Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

26 lipca 2018

NR 75 (Wrzesień 2016)

Terapia moczenia nocnego dzieci za pomocą osteopatii

0 394

Terapia osteopatyczna moczenia nocnego (enuresis nocturna) wymaga specjalistycznej wiedzy dotyczącej dynamiki anatomicznej danego obszaru oraz fizjologicznych funkcji pęcherza. Kompetencje diagnostyczne są ściśle związane ze zrozumieniem procesów fizjologii. Diagnostyka osteopatyczna różni się jednakże od rozpoznania dokonywanego zgodnie z kanonami medycyny akademickiej i opiera się na innych kanałach dostępu diagnostycznego oraz odmiennych metodach badania. 

›W piśmiennictwie osteopatycznym zostały uwzględniane i poddawane dyskusji następujące mechanizmy dysfunkcji i aspekty możliwej terapii osteopatycznej: mikcja, unerwienie omawianego obszaru, ograniczenia bezpośredniego i pośredniego ślizgu tkankowego, np. struktur otrzewnowych, ograniczenia mobilności lokalnych struktur więzadłowych, osłabienie dna miednicy, związki z funkcją przepony, dysfunkcje somatyczne kręgosłupa, miednicy i kończyn dolnych, obstrukcje dróg oddechowych, zaparcia, zastoje w obszarze miednicy, uwarunkowania tętnicze i hormonalne. Sukcesy terapeutyczne postępowania osteopatycznego w przypadku moczenia nocnego nie zostały obecnie jeszcze w dostatecznym stopniu przebadane i jednoznacznie udowodnione. 

W pierwszej części publikacji zawarto krótką charakterystykę, definicję, etiologię oraz informacje dotyczące diagnozy i leczenia oraz możliwego miejsca osteopatii w terapii moczenia nocnego. W dyskusji skupiono się na omówieniu aspektów anatomicznych, fizjologicznych i psychoemocjonalnych w zakresie adekwatnym do poruszanej tematyki. 

Postępowanie osteopatyczne, jego podłoże teoretyczne oraz wymiar praktyczny ma duże znaczenie w przypadku terapii moczenia nocnego, biorąc pod uwagę fakt, że problem ten dotyka 15–20% pięciolatków [7, 17] i stanowi najczęstszy symptom urologiczny [34] w tej grupie wiekowej i że dzieci od piątego roku życia często poddawane są leczeniu [54]. Należy pamiętać, że odsetek samoistnego ustąpienia objawów jest znaczny [17]. 

Etiologia i patofizjologia 

Moczenie nocne definiowane jest jako uogólnione moczenie się podczas snu występujące u dzieci w wieku od piątego roku życia przynajmniej podczas dwóch nocy w miesiącu bez objawów występujących podczas dnia lub współistniejących infekcji dróg moczowych [3, 34].

Etiologia i patofizjologia schorzenia dotychczas nie zostały w pełni wyjaśnione. Prawdopodobne jest występowanie wielu czynników sprawczych [36, 48]. Ich znajomość jest ważna z punktu widzenia osteopatycznego ze względu na możliwość wdrożenia odpowiedniej terapii. Wśród najczęstszych przyczyn moczenia nocnego wymienia się [34]: 

  • zahamowanie związane z rozwojem (dojrzewaniem) odruchu mikcji (opóźnione dojrzewanie kontroli korowej sprawowanej przez ośrodkowy układ nerwowy nad dolnymi drogami moczowymi skutkujący nadaktywnością mięśnia wypieracza pęcherza), 
  • predyspozycje genetyczne/rodzinne (dziedziczenie autosomalne dominujące [52]),
  • zaburzenia wydzielania hormonu antydiuretycznego (antidiuretic hormone – ADH): zwiększona nocna produkcja moczu ze względu na niedostateczne powstawanie ADH w nocy [37], 
  • zaburzenia snu, 
  • niewłaściwe nawyki związane z podażą płynów, 
  • zaburzenia psychogenne, 
  • opóźnienie dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego. 

W przeciwieństwie do moczenia nocnego w przypadku nietrzymania moczu dochodzi do zmian anatomicznych w obrębie dolnych lub górnych dróg moczowych 
(np. cofania się moczu z pęcherza do nerek, podpęcherzowych przeszkód w odpływie moczu), czemu nierzadko towarzyszą infekcje dróg moczowych [3]. 

Diagnostyka i leczenie metodami medycyny akademickiej 

Diagnostyka i różnicowanie z innymi formami zaburzeń pracy pęcherza (przede wszystkim z dziecięcym nietrzymaniem moczu) są z reguły możliwe za pomocą podstawowych metod nieinwazyjnych [34, 45]. W leczeniu obecnie stosowana jest metoda połączona, w skład której wchodzą trzy elementy: desmopresyna (regulacyjny wpływ na zaburzenia wydzielania ADH) [19], leki rozluźniające mięśniówkę pęcherza wpływające na nadaktywność wypieracza oraz terapia budzenia („dzwonkowa”) jako niedopuszczenie do moczenia nocnego [8, 11, 20].

Po odstawieniu leków moczenie nocne często nawraca, w przeciwieństwie do terapii „dzwonkowej” (budzenia), przy której odsetek nawrotów sięga zazwyczaj tylko 50% [21]. Początkowo próbować można interwencji behawioralnych, np. wysadzania dziecka na toaletę podczas snu, nocnego budzenia w celu skorzystania z toalety, opracowywania systemu nagród, zapewnienia przyjemnej atmosfery w toalecie, udogodnień ułatwiających małym dzieciom korzystanie z toalety, opróżniania pęcherza o określonych porach (według zegarka) [3, 17]. Kontrowersje pojawiają się w odniesieniu do treningu kontroli nad wstrzymywaniem oddania moczu (treningu pęcherza) [17, 49] z wykorzystaniem kalendarza mikcji lub regulacją oddawania wypróżnień. 

Postępowanie osteopatyczne w przypadku nocnego moczenia się dzieci

Ogólne reguły osteopatyczne stanowią podstawę do omawianego tu sposobu postępowania w przypadku nocnego moczenia się dzieci. Ich znajomość jest w związku
z tym warunkiem wstępnym zrozumienia proponowanej terapii i właściwego jej przeprowadzenia. Wspomaganie prawidłowej ruchomości i elastyczności tkankowej ułatwia przywrócenie „normalnej funkcji”, np. w przypadku nietrzymania moczu. Problemy z nietrzymaniem moczu mają często charakter kompleksowy, w którego powstanie zaangażowane są dysfunkcje motylności (wewnątrzpochodnej ruchomości narządowej), mobilności (ruchomości napędzanej rytmem oddechowym) i motoryczności (ruchomości związanej z aktywnością ruchową całego organizmu). Według Zweedjika podczas gdy u noworodków pod względem przyczyny dysfunkcji ogólnie na plan pierwszy wysuwają się zaburzone wzorce motylności, o tyle w przypadku problemów z pęcherzem to mobilność w obrębie miednicy zajmuje pozycję pierwszoplanową [55], natomiast u starszych dzieci z reguły dominują czynniki związane z zaburzeniami mobilności i motoryczności. 

Terapia osteopatyczna uwzględnia także oddziaływania skierowane na unerwienie, unaczynienie tętnicze i odpływ żylny struktur zaangażowanych w występowanie konkretnego problemu. Należy jednakże wspomnieć, że zgodnie z dokonanym przez autora publikacji przeglądem prac naukowych żadna z nich nie podjęła problematyki udowodnienia skuteczności interwencji osteopatycznych w przypadku moczenia nocnego u dzieci. W związku z tym omawiane w dyskusji zależności i oparte na nich propozycje sposobów postępowania mają jedynie charakter hipotetyczny. 

Właściwe rozpoznanie 

Diagnostyka powinna obejmować: 

  • wywiad chorobowy o stanie dziecka oraz wywiad rodzinny,
  • wywiad dotyczący funkcji układu wegetatywnego: wzorzec mikcji i defekacji (wystandaryzowany dzienniczek mikcji prowadzony przynajmniej przez dwa tygodnie) z uwzględnieniem wypijanej ilości płynów oraz oddawanego moczu,
  • informacje o podejmowanych wcześniej rodzajach terapii.

Diagnostyka podstawowa dostarcza także informacji dotyczących możliwej etiologii występującego problemu. Pogłębione rozpoznanie leży w zakresie kompetencji lekarzy specjalistów. 

Zintegrowanie dynamiki zmian psychologicznych z procesem terapii osteopatycznej

Liczba występujących zaburzeń natury psychicznej jest znacząco wyższa w przypadku problemu moczenia nocnego, niemniej należy pamiętać, że zależności te nie mają charakteru jednoczynnikowego, lecz złożony [50]. Wskazówek odnośnie do relacji między rodzicami a dzieckiem dostarcza osteopacie nie tylko wywiad, lecz również obserwacja wzajemnych interakcji w gabinecie: czy dziecko poddawane jest przez rodziców znacznej presji, czy czynią mu wyrzuty i prowokują poczucie winy, czy zachowują się nadmiernie ochronnie, zdają się być nieobecni lub niezainteresowani itp. W przypadku występowania problemów związanych ze sferą psychiczną wskazana jest współpraca z psychologiem. 

Stres i lęk połączony z dysfunkcją typu outflare (rotacją zewnętrznej kości biodrowych) mogą według Puylaerta prowadzić do wzmożonego napięcia w obszarze miednicy mniejszej [40]. 

Integracja dynamiki psychologicznej między rodzicami a dzieckiem może być wspomagana przez osteopatę m.in. przez: 

  • danie dziecku (i rodzicom) możliwości wypowiedzenia się (pokazania), jak czuje się ono (czują się oni) w danej sytuacji,
  • wyraźne zaznaczenie w rozmowie konsultacyjnej roli rodziców jako czynnika wpływającego na terapię, 
  • prowadzenie przez osteopatę terapii dziecka na rękach lub kolanach rodziców, przez co zostają oni jeszcze bardziej zaangażowani w terapię. 

 

Fizjologia oraz dyskoordynacja zwieracza i wypieracza pęcherza oraz możliwe sposoby postępowania w terapii osteopatycznej 

Głównym symptomem jest paradoksalny skurcz zwieracza pęcherza występujący w miejscu jego fizjologicznego rozluźnienia podczas oddawania moczu [50],
co hipotetycznie powinno być podatne na terapię za pomocą osteopatii [25]. Pasma włókien odgałęziają się od trójwarstwowej ściany mięśniówki gładkiej pęcherza w kierunku cewki moczowej i tworzą mięsień wypieracz pęcherza (m. detrusor vesicae). W trakcie mikcji rozszerza on ujście wewnętrzne cewki moczowej na
kształt leja. 

Zamykanie pęcherza i cewki moczowej 

Wbrew dawniejszym przekonaniom nie występuje osobny właściwy zwieracz zlokalizowany u ujścia pęcherza. Mechanizm zamknięcia zapewniany jest dzięki elastycznemu siatkowatemu układowi włókien oraz wiotczeniu mechanizmu odpowiedzialnego za wypieranie pęcherza przy współudziale i pomocy mięśnia łonowo-pęcherzowego (m. pubovesicalis), który otacza ujście pęcherza moczowego. Zamknięcie pozostające pod wpływem świadomej kontroli gwarantowane jest przez mięsień zwieracz cewki moczowej (m. sphincter urethrae) zlokalizowany w przeponie moczowo-płciowej (diaphragma urogenitalne). Przy znacznym wypełnieniu pęcherza aparat zamykający ulega rozciągnięciu i mocz odpływa wtedy, gdy nie jest on utrzymywany przez mięsień zwieracz cewki moczowej. Czym silniejsze jest rozciągnięcie, tym większy świadomy wysiłek wkładany w powstrzymanie mikcji. Od pewnego określonego rozciągnięcia pęcherza siła zwieracza zostaje przekroczona. 

Mikcja oraz kontynencja podlegają regulacji będącej wynikiem harmonijnej gry między strukturami neurowegetatywnymi i somatycznymi (nerw sromowy – n. pudendus) oraz ośrodkami nadrdzeniowymi (w mózgu i w moście) [43]. Mięsień wypieracz pęcherza aktywowany jest przez układ przywspółczulny, natomiast układ współczulny wywiera na niego wpływ hamujący. Mięsień zwieracz cewki moczowej unerwiony jest drogami znajdującymi się pod kontrolą woli poprzez nerw sromowy (S2-S4). Struktury nadrdzeniowe (= ośrodek mikcji w moście) to przednia część mostu i tylne podwzgórze (pobudzanie mikcji) oraz śródmózgowie (hamowanie mikcji). Kontrola nadrdzeniowa realizowana jest przez górny obszar pnia mózgu, podwzgórze i ośrodki korowe. Zakręt obręczy (gyrus cinguli) i kolano ciała modzelowatego (genu corporis callosi) hamują ośrodek mikcji w moście. 

 

Tab. 1. Unerwienie autonomiczne pęcherza
Układ Obszar jąder (ośrodków) Przebieg Synapsa
Współczulny  Th12-L2
  • pień współczulny 
  • nerwy trzewne lędźwiowe
zwój krezkowy dolny
  • splot pęcherzowy
Przywspółczulny  S2-S4
  •  nerwy trzewne miednicze
splot podbrzuszny dolny

Mechanizm mikcji 

Stymulacja receptorów przywspółczulnych w obszarze wypieracza oraz proksymalnym odcinku cewki moczowej prowadzi do napięcia wypieracza pęcherza, a co za tym idzie – do wzrostu ciśnienia śródpęcherzowego z opróżnieniem pęcherza w następstwie. Układ współczulny odgrywa rolę przy wypełnianiu się pęcherza. Stymulacja receptorów współczulnych doprowadza do skurczu szyi pęcherza oraz hamuje wypieracz, rozluźniając ścianę pęcherza i hamując układ przywspółczulny, co prowadzi do odroczenia opróżnienia pęcherza. Podczas fazy wypełniania opróżnianie pęcherza hamowane jest za pomocą następujących mechanizmów [44]:

  • pobudzenia motoneuronów do mięśnia zwieracza cewki poprzez boczną część ośrodka mikcji w moście,
  • zahamowania neuronów w przyśrodkowej części ośrodka mikcji (które pobudzają włókna przedzwojowe do pęcherza moczowego) przez część boczną ośrodka mikcji w moście, 
  • pobudzenia włókien współczulnych do dolnych dróg moczowych, czego następstwem jest zahamowanie wypieracza pęcherza i przywspółczulnego przewodnictwa w splocie trzewnym miednicznym (plexus splanchnicus pelvinus) i skurcz szyi pęcherza.

Terapia osteopatyczna

Zwykle prowadzona jest terapia ogólna oraz specyficzna/lokalna, np. w obszarze czaszki (ośrodka mikcji) oraz kości krzyżowej (część przywspółczulna i nerw sromowy) oraz kręgosłupa lędźwiowego (część współczulna). 

Według Karima dzieci z moczeniem nocnym często wykazują wzorzec wzmożonego pobudzenia układu współczulnego (hipersympatykotonii), co także powinno zostać uwzględnione jako istotna część terapii, ponieważ układ współczulny jest w stanie hamować opróżnianie pęcherza [26]. Można prowadzić terapię pnia współczulnego (ogólną oraz nacelowaną na obszar Th12-L2), jak również zwoju krezkowego dolnego (ganglion mesentericum inferius) w celu osiągnięcia inhibicji. Wzmiankuje się także o konieczności uwzględnienia zmian, jakie mogą występować w obszarze unerwienia przywspółczulnego [24].

Ograniczenia ślizgu tkankowego 

Może dochodzić do lokalnego ograniczenia ruchomości powierzchni ślizgowych i aparatu stabilizacyjnego (pod postacią dwuwarstwowej błony surowiczej, więzadeł, turgoru i ciśnienia śródpęcherzowego oraz krezek narządowych) czy też ścian pęcherza [5]. Należy pamiętać o różnych funkcjach poszczególnych struktur: blaszka trzewna powinna zapewniać przede wszystkim możliwość ślizgu, natomiast blaszka ścienna mocowanie oraz ochronę danego organu. Poza tym poprzez surowicówkę przechodzi zaopatrzenie naczyniowe i nerwowe. Ograniczenia w jej elastyczności, a także tkanka bliznowata zlokalizowana w jej otoczeniu mogą utrudniać mobilność organów. 

Stosunki otrzewnowe 

Szczyt pęcherza (apex vesicae) oraz tylne i boczne części jego trzonu pokryte są otrzewną. Ze szczytu pęcherza przechodzi ona na przednią ścianę jamy brzusznej. Im bardziej wypełniony pęcherz, tym bardziej fałd przerzucającej się między strukturami otrzewnej podciągnięty jest ku górze, przez co wypełniony pęcherz bezpośrednio przylega do ściany brzucha. Po bokach otrzewna obniża się, zstępując do dołu przypęcherzowego (fossa paravesicalis). Z tyłu pęcherza powstaje zagłębienie zwane pęcherzowo-macicznym (excavatio vesicouterina) lub odpowiednio pęcherzowo-odbytniczym (excavatio rectovesicalis).

Powierzchnie ślizgu i możliwości korekcyjne

U chłopców wyróżnia się bezpośrednie powierzchnie ślizgu w odniesieniu do otrzewnej, kości łonowej, gruczołu krokowego, ujść nasieniowodów oraz pęcherzyków nasiennych (struktury te są przymocowane do siebie za pomocą tkanki łącznej), a także pośrednie – do jelita cienkiego, odbytnicy i dna miednicy. 

U dziewczynek bezpośrednie powierzchnie ślizgu występują z otrzewną, pochwą, dnem miednicy, a pośrednie z jelitem cienkim, odbytnicą, trzonem macicy i dnem miednicy. 

Badanie przeprowadzane jest pod kątem urazów, tkanki bliznowatej, chronicznych zaburzeń funkcjonalnych hemodynamiki, które mogą ograniczać możliwości ślizgu. 

Ograniczenia mobilności wywołane przez struktury więzadłowe 

Ograniczenia mobilności mogą powstawać w wyniku dysfunkcji aparatu stabilizującego, w tym struktur więzadłowych. 

Więzadło pęcherzowe pośrodkowe (lig. umbilicale medianum): od szczytu pęcherza do pępka. Więzadła pęcherzowe przyśrodkowe (ligg. umbilicalia medialia): po obydwu bokach od najwyższego punktu trzonu pęcherza (jako zobliterowane tętnice pęcherzowe) do pępka. Obydwa te więzadła przebiegają w fałdzie pępkowym przyśrodkowym i poprzez więzadło sierpowate wątroby (lig. falciforme hepatis) połączone są z wątrobą. 

Przykurczone więzadło łonowo-sterczowe (lig. puboprostaticum) oraz łonowo-pęcherzowe (lig. pubovesicale) mogą utrudniać zwiększanie się objętości pęcherza ku górze podczas jego wypełniania się i zamiast tego pociągać go ku dołowi [5]. Poprzez te więzadła może dochodzić do przenoszenia dysfunkcji ze spojenia łonowego i mięśni miednicy na obszar dna i szyi pęcherza. Drogą przegrody pęcherzowo-pochwowej (septum vesicovaginale) lub odbytniczo-pochwowej (septum rectovaginale) dysfunkcje pochwowe lub odbytnicze mogą oddziaływać na pęcherz. Poprzez przegrodę odbytniczo-sterczową (septum rectoprostaticum) przenoszone mogą być dysfunkcje z odbytnicy i gruczołu krokowego na szyję pęcherza. 

Synchroniczna współpraca przepon 

Podrażnienie aferentnych włókien somatycznych dna miednicy prowadzi z reguły do zahamowania skurczów pęcherza [43]. Dno miednicy w swojej funkcji zależne jest od przepony i z punktu widzenia osteopatii obydwie te struktury wymagają synchronizacji. Należy przy tym uwzględnić wzajemne zależności między ciśnieniem wewnątrz klatki piersiowej, jamy brzusznej oraz miednicy. 

Dysfunkcje somatyczne kręgosłupa i miednicy 

Następujące struktury są priorytetem podczas terapii: kręgosłup lędźwiowy, kość krzyżowa, kość łonowa, kość guziczna. Informacje dotyczące znaczenia kości krzyżowej i odcinka lędźwiowego kręgosłupa zostały wyjaśnione powyżej. W literaturze osteopatycznej często dokładniej wspominane są również następujące obszary: zmiany w obrębie krzywizny lędźwiowej [22], cały obszar lędźwiowy [16, 24, 42], górny odcinek lędźwiowy [47],  L2 [1], L4/L5 [39], obszary unerwienia [15], a także poruszana jest problematyka inhibicji odcinka lędźwiowego [47] i dysfunkcji stawów krzyżowo-biodrowych [23, 42] lub miednicy [39]. Według Stilla specyficzna lezja powinna być zlokalizowana w obrębie spojenia łonowego [42]. DiGiovanna poleca stosowanie techniki energii mięśniowej (muscle energy technique – MET) w obszarze kości krzyżowej i łonowej oraz kołysanie kości krzyżowej [10]. Tylko w pojedynczych przypadkach wspomina się o obszarze potylicznym oraz dolnym odcinku piersiowym [16]. Zdaniem Kuchera i Kuchera istnieje związek między moczeniem nocnym a dysfunkcją somatyczną spojenia łonowego, napięciem przepony moczowo-płciowej, więzadła łonowo-sterczowego...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy