Dołącz do czytelników
Brak wyników

Trening stabilizacji kompleksu lędźwiowo-miedniczo-biodrowego

Artykuły z czasopisma | 7 września 2013 | NR 42
34

W ostatnich latach pojawiło się wiele niejasności i wątpliwości dotyczących kompleksu lędźwiowo-miedniczo-biodrowego (Lumbo-Pelvic-Hip Complex – LPHC). Na przełomie XX i XXI w. zadawano pytanie, czy skuteczniejsza do uzyskania optymalnej stabilizacji jest izolowana aktywacja mięśni głębokich (lokalnych), czy połączenie skurczu mięśni powierzchownych (globalnych) z głębokimi. Dziś uważa się, że zarówno jedna, jak i druga grupa mięśni odgrywa istotną rolę w mechanizmie stabilizacji [1]. 

Reeves i wsp. zaznaczają, że pewne rozbieżności dotyczące stabilizacji wynikają z szerokiego zrozumienia samej definicji tego pojęcia. Przedstawiają ją jako „utrzymanie równowagi zarówno w statyce, jak i w sytuacjach dynamicznych, w których kompleks porusza się wzdłuż pewnej trajektorii”. Badacze ukazują tym samym, że próba dokładniejszego zdefiniowania nie jest w stanie zawrzeć całości zagadnienia, a jedynie jego część [2]. 

POLECAMY

Rycina 1. przedstawia model stabilizacji Panjabiego. Wyróżnia się w nim 3 podsystemy: czynny (mięśnie), bierny (kości, więzadła) oraz kontrolę nerwową; których optymalne funkcjonowanie warunkuje prawidłowe działanie mechanizmu stabilizacji. W  przypadku kompleksu lędźwiowo-miedniczo-biodrowego mechanizm ten może zostać zaburzony przez każdą dysfunkcję w obrębie LPHC. Nie zawsze dotyczy to zmian strukturalnych podsystemu czynnego czy biernego. Dysfunkcja może dotyczyć podsystemu kontroli motorycznej, czego efektem jest generowanie nieprawidłowych wzorców ruchowych. Długotrwale powtarzane błędne strategie ruchowe mogą prowadzić do postępujących zaburzeń stabilizacji, a w rezultacie do uszkodzeń strukturalnych narządu ruchu [3].

Rys. 1. Koncepcyjny model kontroli mechanizmów stabilizacyjnych Panjabiego (na podstawie [4])

 

Równowaga LPHC jest istotna nie tylko dla prawidłowego funkcjonowania tego rejonu, ale także dla poprawnej czynności całego aparatu ruchowego [5]. Myers, opierając się na koncepcji tensegracji, stwierdził, że „niezależnie od tego, co mięśnie mogą zrobić pojedynczo, wpływają one również funkcjonalnie na zintegrowaną ciągłość całego ciała w obrębie sieci powięziowej” [6]. Dlatego też uraz czy dysfunkcja kończyn mogą negatywnie wpłynąć na LPHC, ale także odwrotnie: zaburzenia w tym rejonie mogą wpłynąć na funkcjonowanie kończyn i innych struktur narządu ruchu (tab. 1) [1, 7]. 

 

Tab. 1. Zaburzenia w obrębie LPHC towarzysząca dysfunkcjom występującym powyżej i poniżej niego (na podstawie [1])

Zaburzenia występujące poniżej LPHC

Zaburzenia występujące powyżej LPHC
  • tendinopatia więzadła rzepki (kolano skoczka)
  • dysfunkcje kompleksu barkowego, stawu ramiennego 
    i kończyn górnych
  • tendinopatia pasma biodrowo-piszczelowego (kolano biegacza)
  • dolegliwości w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa
  • ból przyśrodkowego, bocznego, przedniego przedziału kolana
  • dolegliwości w obrębie klatki piersiowej
  • chondromalacja rzepki
  • problemy dotyczące rozcięgna podeszwowego
  • tendinopatia ścięgna Achillesa

 

PODSTAWY TRENINGU STABILIZACYJNEGO KOMPLEKSU LĘDŹWIOWO-MIEDNICZO-BIODROWEGO

Trening stabilizacji LPHC można podzielić na dwa etapy : I - usuwania przeszkód ograniczających prawidłowe wzorce ruchowe oraz II - treningu nowych strategii ruchowych. Etap pierwszy polega na usunięciu nieprawidłowych strategii ruchowych poprzez zlikwidowanie przeszkód ograniczających prawidłowe wykonanie wzorca ruchowego, tworząc w ten sposób nowe możliwości ruchowe. Natomiast etap drugi – na treningu nowych strategii ruchowych istotnych dla danej osoby. W tej fazie rehabilitacji można wyróżnić:

  • naukę neutralnego ustawienia LPHC,
  • naukę aktywacji mięśni głębokich,
  • koordynację mięśni głębokich i powierzchownych,
  • trening nowych strategii posturalnych i dynamicznych [3].

ETAP PIERWSZY – USUWANIE PRZESZKÓD OGRANICZAJĄCYCH PRAWIDŁOWE WZORCE RUCHOWE

Rehabilitacja pacjentów z dysfunkcją w obrębie LPHC powinna rozpoczynać się oceną przeszkód zarówno tych fizycznych, kognitywnych, jak i emocjonalnych, które uniemożliwiają wprowadzenie prawidłowych strategii ruchowych. Kluczowym elementem leczenia w tej fazie jest edukacja i motywacja pacjenta, który powinien zdawać sobie sprawę, dlaczego wprowadzenie zmian w jego życiu jest konieczne.

Likwidacja barier fizycznych polega na przywróceniu ruchomości stawowej oraz zmniejszeniu podwyższonego napięcia mięśni [3]. Istnieje wiele technik umożliwiających osiągnięcie oczekiwanego efektu, np.: mobilizacje mięśniowo-powięziowe czy stawowe. 

Praca na tkankach miękkich bez świadomości pacjenta daje zauważalne, lecz krótkotrwałe rezultaty, jednak gdy w rozluźnianie bądź rozciąganie mięśni jest zaangażowany pacjent, rezultaty są znacznie lepsze. Dlatego też zaleca się korzystanie z co najmniej jednej techniki wymagającej świadomości pacjenta [3]. Zdjęcia 1–3 przedstawiają przykładowe techniki rozluźniania układów mięśniowo-powięziowego i nerwowego stosowane na mięsień prostownik grzbietu. (łac. erector spinae – ES), którego nadmierne napięcie jest częstą przyczyną ograniczenia ruchomości LPHC. [3, 8]. 

 

Zdj. 1. Rozluźnianie jednostronne powięziowe ES. Pacjent wykonuje skłon w siadzie. Terapeuta po stronie skróconej wykonuje delikatną pracę rozciągającą na powięzi mięśnia prostownika grzbietu (na podstawie [3])

 

Zdj. 2. Rozciąganie obustronne ES i związanej z nim powięzi. Pacjent wykonuje skłon w przód w pozycji siedzącej, terapeuta za pomocą rozluźnionej pięści wykonuje ruch doogonowy (na podstawie [6])

 

Zdj. 3. Technika energizacji ES. Terapeuta rotuje do siebie pacjenta i „zahacza” palcami dłoni za prostownik grzbietu, a następnie prosi pacjenta o próbę wykonania rotacji w przeciwnym kierunku w celu napięcia mięśnia. Po ok. 8 sekundach pacjent rozluźnia się, a terapeuta „przesuwa” ES od siebie (na podstawie [3])

 

ETAP DRUGI – TRENING NOWYCH STRATEGII RUCHOWYCH

Wdrożenie nowych strategii ruchowych powinno nastąpić natychmiast po usunięciu barier uniemożliwiających ich zastosowanie. Nauka nowych wzorców posturalnych i dynamicznych związana jest z neuroplastycznością i tworzeniem, poprzez wielokrotnie powtarzane ćwiczenia, nowych połączeń między neuronami. Dlatego też w tym etapie bardzo istotne jest skupienie uwagi i świadomości podczas każdej sesji rehabilitacyjnej. Należy pamiętać, że nowe prawidłowe wzorce ruchowe powinny być wykonywane nie tylko podczas ćwiczeń, ale przede wszystkim podczas codziennej aktywności. Dzięki częstemu i systematycznemu wykorzystywaniu nabytych umiejętności wprowadzane wzorce ulegają utrwaleniu [3].

 

  1. Neutralna pozycja kompleksu lędźwiowo-miedniczo-biodrowego

Zanim rozpocznie się typowy trening mięśni głębokich, należy nauczyć pacjenta przybierania pozycji neutralnej LPHC. Naukę tę rozpoczyna się od korygowania błędnego ułożenia pacjenta. Największy dostęp i kontrolę LPHC można uzyskać, gdy pacjent leży bokiem, twarzą w stronę terapeuty ze zgiętymi stawami kolanowymi i biodrowymi. W tej pozycji należy ocenić położenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa (czy występuje nadmierne zgięcie/wyprost segmentu bądź całego odcinka lędźwiowego), ustawienie miednicy oraz stawów biodrowych. Ostatnim etapem oceny jest analiza napięcia mięśni powierzchownych, które powinny być rozluźnione (mięsień prostownik grzbietu, mięśnie skośne wewnętrzne i zewnętrzne brzucha, włókna powierzchowne mięśnia wielodzielnego oraz mięśnie powierzchowne okolicy stawu biodrowego). 
Pierwszym etapem w nauce pacjenta odnalezienia pozycji neutralnej LPHC oraz umiejętności jej oceny jest palpacyjne wyczucie różnicy w położeniu błędnym i poprawnym, początkowo z pomocą manualną i werbalną terapeuty. Następnie pacjent próbuje samodzielnie odnaleźć neutralną pozycję LPHC, którą może wykorzystać do treningu systemu mięśni głębokich [3].

 

  1. Trening mięśni głębokich

Prawidłowa aktywacja czynnego podsystemu stabilizacji rozpoczyna się od nauki prawidłowego oddychania i izolowania tonicznego skurczu mięśni głębokich, bez zaangażowania mięśni powierzchownych. 
U osób z niestabilnością LPHC dochodzi do różnych zaburzeń aktywacji mięśni głębokich. W rezultacie może zaistnieć:

  • brak aktywacji jednego bądź kilku mięśni głębokich,
  • asymetryczna aktywacja jednego lub kilku mięśni głębokich,
  • fazowa aktywacja jednego bądź kilku mięśni głębokich,
  • właściwa aktywacja mięśni głębokich z występującą niezdolnością do prawidłowego oddychania przeponowego podczas skurczu mięśni,
  • kombinacja wyżej wymienionych dysfunkcji ze wzorcem nadmiernej aktywacji mięśni powierzchownych. 

Do podstawowych zasad treningu mięśni głębokich można zalicza się:

  1. wybranie najlepszej pozycji wyjściowej z neutralną pozycją LPHC, 
  2. symetryczny i jednoczesny skurcz mięś-
  3. ni dna miednicy, mięśnia poprzecznego brzucha i głębokich włókien mięśnia wielodzielnego z jednoczesnym zachowaniem prawidłowej respiracji,
  4. skurcz o sile 10–15% maksymalnego możliwego skurczu,
  5. brak aktywacji mięśni powierzchownych,
  6. brak ruchu kręgosłupa lub miednicy podczas aktywacji mięśni głębokich,
  7. skurcz mięśni wykonywany powoli [3].

Zdjęcia 4–6 przedstawiają ćwiczenie aktywnego uzyskiwania neutralnej pozycji LPHC i prawidłowej aktywacji mięśni głębokich.

W przypadku gdy niemożliwe jest wyizolowanie tonicznego skurczu mięśni głębokich, np. z powodu braku aktywacji jednego z nich, zaleca się wdrożenie specyficznego, izolowanego treningu danego mięśnia [3].

 

Zdj. 4. Pacjent leży tyłem ze swobodnie zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi, a jego ręce znajdują się na dolnej i górnej części mostka, który podczas zadania nie może się poruszyć. Terapeuta układa ręce na dolnej części brzucha oraz na stawie biodrowym pacjenta (w celu kontroli skurczu mięśni głębokich tułowia i ustawienia miednicy) i prosi o wykonanie tyłopochylenia miednicy (na podstawie [3])

 

Zdj. 5. Następnie pacjent unosi biodra ku górze. Podczas tego ruchu klatka piersiowa powinna być nieruchoma (nie powinna oderwać się od powierzchni stołu). Wysokość uniesienia miednicy zależna jest od umiejętności utrzymania zgięcia kręgosłupa 
(na podstawie [3])

 

Zdj. 6. Pacjent wraca do pozycji wyjściowej, rozpoczynając ruch od klatki piersiowej, a następnie poprzez wykonanie przodopochylenia miednicy kształtuje delikatną lordozę lędźwiową. Cel zostaje osiągnięty, gdy krzywizna kręgosłupa lędźwiowego jest równa na wszystkich segmentach. Istotne jest niedopuszczenie do uniesienia mostka (wyprostu kręgosłupa piersiowego), ponieważ aktywuje to mięsień prostownik grzbietu oraz powierzchowne włókna mięśnia wielodzielnego i tym samym hamuje pracę mięśni głębokich. Podczas całego ćwiczenia mięśnie powierzchowne tułowia powinny być rozluźnione (na podstawie [3])

 

  1. Prawidłowe oddychanie

Głównym mięśniem wdechowym jest przepona [4]. Odgrywa ona również istotną rolę w stabilizacji kręgosłupa. W trakcie prawidłowego wdechu klatka piersiowa powinna poruszać się w trzech płaszczyznach. U pacjentów z zaburzeniami w obrębie LPHC najczęściej ulega zaburzeniu kierunek boczny i tylno-boczny. 

Jednym z powodów ograniczenia ruchomości klatki piersiowej podczas oddychania może być nadmierna aktywacja mięśni powierzchownych. Dlatego też pierwszym etapem w nauce prawidłowego oddychania jest uzyskanie optymalnej ruchomości klatki piersiowej we wszystkich kierunkach, a następnie skoordynowanie pracy przepony z aktywacją pozostałych mięśni głębokich. Ostatnią fazą treningu jest koordynacja mięśni głębokich z powierzchownymi przy zachowaniu prawidłowej respiracji [3].

 

  1. Nauka aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha 

Mięsień poprzeczny brzucha (musculus transversus abdominis – TrA) jest najgłębiej położonym mięśniem brzucha. Spośród wszystkich mięśni powłok brzusznych wykazuje największy związek ze zmianą ciśnienia śródbrzusznego. Należy jednak zaznaczyć, że dzieje się tak pod warunkiem połączenia jego skurczu ze skurczem mięśni dna miednicy oraz przepony [4, 9]. W prawidłowym wzorcu ruchowym aktywuje się przed wystąpieniem ruchu kończyną. U pacjentów z bólami dolnego odcinka kręgosłupa (low back pain – LBP) zaobserwowano jego opóźnioną reakcję [10]. 

Pozycją do nauki aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha jest ta, w której pacjent najlepiej potrafi przybrać pozycję neutralną LPHC. Z czasem jednak rekrutacja TrA powinna być wykonywana w każdej pozycji, włączając postawę siedzącą i stojącą [3].
Zdjęcie 8 przedstawia aktywację mięśnia poprzecznego brzucha w pozycji leżenia bokiem. 

Skurcz mięśnia poprzecznego brzucha powinno się wyczuć podczas delikatnego wciągnięcia dolnej części brzucha przyśrodkowo od kolców biodrowych przednich górnych (KBPG). Odczuwalne napięcie oznacza aktywację TrA, jednak gdy palce palpujące okolicę KBPG zostaną wypchnięte, oznacza to skurcz leżącego powierzchownie mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha [1]. 

Do nauki aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha można również wykorzystać jego kokontrakcję z mięśniami dna miednicy. Taki rezultat można uzyskać, gdy pacjent aktywuje mięśnie w ten sam sposób jak podczas próby zatrzymania strumienia moczu. Pomocne mogą okazać się również komendy werbalne terapeuty, np.:

  • „Powoli i delikatnie oddal dolną część brzucha od moich palców/dłoni”.
  • „Wyobraź sobie linię pomiędzy tymi dwoma punktami (KBTG), a teraz powoli i delikatnie przyciągnij je do siebie”.
  • „Twoja miednica jest jak otwarta książka, a kości biodrowe jak jej okładki. Postaraj się delikatnie zamknąć książkę z obu stron”.
  • „Postaraj się powoli i delikatnie przybliżyć dolną część brzucha do kręgosłupa” [3].

 

Zdj. 7. Nauka ruchu klatki piersiowej w kierunku bocznym/tylno-bocznym z taśmą. Dzięki taśmie i kontaktowi kończyn górnych z klatką piersiową następuje sprzężenie zwrotne ułatwiające wykonanie zadania 
(na podstawie [3])

 

Zdj. 8. Nau...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Dariusz Czaprowski

    Dr hab. n. k. f., prof. OSW, Profesor na Wydziale Fizjoterapii Olsztyńskiej Szkoły Wyższej im. Józefa Rusieckiego. Kierownik Centrum Postawy Ciała w Olsztynie. Autor ponad 90 prac naukowych opublikowanych m.in. w European Spine Journal, Scoliosis and Spinal Disorders, Manual Therapy, Physical Therapy in Sport, Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. Uczestnik ponad 30 kursów specjalistycznych z zakresu m.in. leczenia deformacji i zespołów bólowych kręgosłupa (m.in. Scientific Exercise Approach to Scoliosis and Scoliosis (SEAS), Mediolan, Włochy; Physiotherapy of ApiFix patients course, Tel Awiv, Izrael, Funkcjonalna Indywidualna Terapia Skolioz (FITS); Metoda Mechanicznego Diagnozowania i Terapii wg McKenziego; Anatomy Trains Myofascial Meridians). Członek Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT), w tym przewodniczący Polskiej Grupy SOSORT; International Research Society of Spinal Deformities (IRSSD); Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk; Polskiego Towarzystwa Fizjoterapii oraz Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.

    Grzegorz Lemiesz

    Założyciel Centrum Rehabilitacji Holistycznej Lemiesz i Specjaliści w Olsztynie Absolwent wydziału fizjoterapii Olsztyńskiej Szkoły Wyższej im. J. Rusieckiego w Olsztynie. Fizjoterapeuta Reprezentacji Polski Rugby Seniorów (od 2013) i Joanny Jędrzejczyk. Pracownik dydaktyczny Olsztyńskiej Szkoły Wyższej w Olsztynie (2007-2012). Ukończył szkołę Holistycznej Terapii Manualnej oraz wiele szkoleń, warsztatów i kursów głównie o tematyce traumatologii i rehabilitacji sportowej. Główne zainteresowania to praca ze sportowcami różnych dyscyplin (rugby, MMA, kolarstwo, siatkówka plażowa, kajakarstwo).

    Kamil Iwańczyk

    Fizjoterapeuta w Centrum Rehabilitacji Holistycznej Lemiesz i Specjaliści, Reprezentacji Polski w Rugby oraz Joanny Jędrzejczyk – mistrzyni UFC. Absolwent Wydziału Fizjoterapii w Olsztyńskiej Szkole Wyższej im. Józefa Rusieckiego oraz aktualny jej pracownik dydaktyczny (zajęcia z Anatomii Prawidłowej Człowieka). W swej pracy w zgodzie z holistycznym podejściem do człowieka łączy m.in. wiedzę z zakresu mechanicznego diagnozowania i terapii, terapii tkanek miękkich oraz terapii poprzez ruch. Specjalizuje się w rehabilitacji w ortopedii i traumatologii ze szczególnym uwzględnieniem sportu.