Dołącz do czytelników
Brak wyników

Artykuł sponsorowany , Otwarty dostęp

24 września 2020

Wczesna choroba zwyrodnieniowa stawów – praktyczne aspekty diagnostyki i terapii

36

Rozpoznanie wczesnej choroby zwyrodnieniowej stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS, ang. osteoarthritis – OA) jest obecnie powszechnie uznawana za schorzenie całego stawu, w którym dochodzi do degeneracji i utraty chrząstki stawowej, łagodnego zapalenia błony maziowej oraz sklerotyzacji podchrzęstnej warstwy kości. Prace nad patogenezą ChZS, potwierdziły jej zapalne podłoże oraz doprowadziły do wzrostu zainteresowania wczesnymi etapami jej rozwoju (wczesna ChZS – WChZS, ang. early osteoarthritis – EOA). Wydaje się, że podobnie jak w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), szybkie włączenie leczenia w tym wczesnym okresie choroby (tzw. okno możliwości, ang. window of opportunity) będzie miało podstawowe znaczenie w hamowaniu progresji zmian zwyrodnieniowych w  kolejnych latach[1].

POLECAMY

R e k l a m a

W chwili obecnej nie dysponujemy dobrymi metodami diagnostycznymi we WChZS. Najlepszą strategią rozpoznawania początkowych zmian zwyrodnieniowych jest połącznie dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego z badaniami obrazowymi. Ocena kliniczna powinna uwzględniać wywiad ukierunkowany na indywidulane czynniki ryzyka ChZS (wiek, płeć żeńska, poprzedzający uraz, niska aktywność fizyczną, wysoki BMI, intensywne uprawianie sportu oraz praca fizyczna) oraz analizę badań laboratoryjnych (w tym OB i CRP). W przypadkach wątpliwości klasyczne badanie rentgenowskie należy uzupełnić o charakteryzujące się większą czułością – badanie ultrasonograficzne (USG) lub rezonans magnetyczny (MR)[2].

WChZS – objawy kliniczne

Podstawowym klinicznym objawem ChZS jest ból. Nie jest on jednak stałym objawem WChZS a w przypadku części pacjentów może nie występować w ogóle. W dużych badaniach epidemiologicznych wykazano, że u 12% pacjentów powyżej 45 roku życia może występować bezobjawowa ChZS kolanowego (gonartroza)[3]. Początkowo bóle w przebiegu zmian zwyrodnieniowych są niewielkie, występują sporadycznie,  szybko ustępują, pojawiają się w stawach najbardziej obciążanych  (kończyna dolna) i są bardzo często niezauważane przez samego pacjenta. Warto zatem zapytać pacjenta o bóle pojawiające się po intensywnym spacerze, jeździe na rowerze czy innej aktywności fizycznej.

W 2012 roku Luyten i współpracownicy zaproponowali praktyczne kryteria rozpoznania gonartrozy polegające na połączeniu objawów klinicznych (przynajmniej 2 epizody bólu trwającego 10 dni w ciągu poprzedzającego roku) oraz nieprawidłowości w badaniach obrazowych (wczesne zmiany degeneracyjne w badaniu radiologicznym, USG, MR lub obrazie artroskopowym)[4].

Patogeneza wczesnych zmian zwyrodnieniowych

W początkowym okresie degeneracji chrząstki stawowej dochodzi do jej obrzęku, który jest wynikiem zmniejszenia ilości glikozaminoglikanów (GAG) przy jednoczesnym zwiększeniu zawartości wody. Chrząstka stawowa przestaje być wystarczająco odporna na obciążenia co w połączniu ze rozwojem procesu zapalnego prowadzi do dalszego uszkodzenia chrząstki (ubytki i szczeliny w warstwie powierzchownej). Za degenerację białek macierzy chrząstki stawowej (kolagen typu II, GAG) odpowiedzialne są wytwarzane przez chondrocyty (komórki chrząstki) enzymy proteolityczne, tzw. metaloproteinazy (matrix metalloproteinases – MMP). Produkcję MMP stymulują uwalniane do stawu z błony maziowej prozapalne cytokiny – czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α), interleukiny (IL-1β, IL-6, IL-8) oraz tlenek azotu (NO), hamują zaś wydzielane przez chondrocyt czynniki wzrostu – insulinopodobny (IGF), transformujący (TGF) i fibroblastyczny (FGF).

Proces zwyrodnieniowy prowadzi do istotnego obniżenia poślizgowych właściwości chrząstki a następnie do wystąpienia typowych dolegliwości bólowych. Ból jest jednak w przebiegu ChZS stosunkowo późnym objawem – pojawia się przy ubytku powyżej 10% chrząstki stawowej.

Leczenie wczesnych zmian zwyrodnieniowych

W 2019 roku zostały uaktualnione zarówno europejskie jak i amerykańskie zalecenia terapeutyczne w ChZS. Rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (American College of Rheumatology – ACR) koncentrują się na przydatności poszczególnych metod leczenia w kontekście lokalizacji zmian chorobowych (ręka, kolano, biodro) a bez związku z zaawansowaniem procesu chorobowego[5]. W przeciwieństwie do zaleceń amerykańskich rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Klinicznych i Ekonomicznych Aspektów Osteoporozy i Osteoartrozy (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO) dotyczą leczenia ChZS kolanowego i kładą szczególny nacisk na wczesną interwencję terapeutyczną – I i II etap farmakoterapii (tab.)[6]. Zalecenia europejskie i amerykańskie jednoznacznie podkreślają natomiast podstawową rolę interwencji niefarmakologicznych – przede wszystkim ćwiczeń fizycznych, edukacji pacjenta, redukcji masy ciała oraz odpowiednio dobranej rehabilitacji (zabiegi manualne, terapia ciepłem lub zimnem, hydroterapia, taping).

SYSADOA we WChZS

Autorzy zaleceń europejskich w I i II etapie farmakoterapii przesuwają punkt ciężkości z paracetamolu na możliwie szybkie włączenie leków z grupy objawowych wolno działających leków w ChZS (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis – SYSADOA). Obecnie w Polsce dostępne są trzy zarejestrowane leki z tej grupy: mieszanina niezmydlających się frakcji olejów awokado i soi (avocado soybean unsaponifiable – ASU), siarczan chondroityny (SC)  i siarczan glukozaminy (SG). W badaniach klinicznych wykazano skuteczność SYSADOA w leczeniu ChZS w zakresie działania przeciwbólowego (zmniejszenie zapotrzebowania na NLPZ) oraz chondroprotekcyjnego (spowolnienie postępu zmian radiologicznych). Wszystkie leki z grupy SYSADOA charakteryzują się bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa, rzadko wywołują działania niepożądane oraz mogą być bezpiecznie kojarzone z NLPZ stosowanymi ogólnie. Decydując się na terapię SYSADOA trzeba jednak pamiętać o ich powolnym działaniu i wynikającym z tego opóźnionym efekcie klinicznym. Zauważalna redukcji bólu pojawia się zwykle po ok. 6-8 tygodniach systematycznego stosowania. Stąd konieczność poinformowania pacjenta o tym, że lek działa wolno a z oceną jego skuteczności należy poczekać przynajmniej 2-3 miesiące. Rozpoczynając leczenie powinniśmy również zwracać uwagę na wybór leku a nie suplementu diety. W przypadku leków ilość i jakość substancji czynnej jest ściśle określona w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL), zatwierdzona przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, podlega ciągłemu nadzorowi i monitorowaniu przez Inspekcję Farmaceutyczną oraz  podmiot wprowadzający do obrotu, co przekłada się na skuteczność prowadzonej terapii.

ASU we WChZS

Z dostępnych obecnie leków z grupy SYSADOA warto przynajmniej z dwóch powodów zwrócić uwagę na ASU (Piascledine). Mieszanina niezmydlających się frakcji oleju awokado (100 mg) i soi (200 mg) poprzez swoje działanie przeciwzapalne doskonale wpisuje się w obowiązującą aktualnie koncepcję rozwoju ChZS, szczególnie na jej najwcześniejszych etapach[7]. W badaniach in vitro i in vivo wykazano stymulujący wpływ ASU na produkcję zewnątrzkomórkowej macierzy chrząstki oraz hamujący na procesy jej degradacji:

  • wzrost syntezy GAG i kolagenu typu II[8];
  • zwiększenie ekspresji czynników wzrostu (TGF-β1 i TGF-β2)[9];
  • hamowanie syntezy i aktywności metaloproteinaz (np. MMP-3 i MMP-13)[10];
  • zmniejszenie produkcji prozapalnych cytokin (IL-6, IL-8) oraz prostaglandyn (PGE2)[11].

ASU została ponadto zarejestrowana jako lek ale dostępna jest bez recepty. Fakt ten może pozytywnie wpływać na systematyczność i długość jej stosowania – najistotniejsze czynniki w terapii SYSADOA. Mechanizm działania oraz dostępność czynią z ASU idealny lek do zastosowania we WChZS.

Piśmiennictwo

  1. Favero M, Ramonda R, Goldring MB, et al. Early knee osteoarthritis. RMD Open 2015; 1: e000062. doi:10.1136/rmdopen-2015-000062.
  2. Liu R, Kloppenburg M, Berenbaum F. Osteoarthritis: pathogenesis and clinical features. Red. Bijlsma JWJ. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. BMJ Group, London 2012: 719-748.
  3. Felson DT, Naimark A, Anderson J, et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1987; 30: 914–18.
  4. Luyten FP, Denti M, Filardo G, et al. Definition and classification of early osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20: 401–6.
  5. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res 2020; 72(2): 149-162.
  6. Bruy O, Honvo G, Veronesec N, et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum 2019; doi.org/10.1016/j.semarthrit. 2019. 04. 008
  7. Charakterystyka produktu leczniczego PIASCLEDINE®. Expanscience Laboratoires.
  8. Henrotin YE, Sanchez C, Deberg MA, et al. Avocado/soybean unsaponifiables increase aggrecan synthesis and reduce catabolic and proinflammatory mediator production by human osteoarthritic chondrocytes. J Rheumatol 2003; 30: 1825-34.
  9. Boumediene K, Felisaz N, Bogdanowicz P, et al. Avocado/soya unsaponifiables enhance the expression of transforming growth factor beta1 and beta2 in cultured articular chondrocytes. Arthritis Rheum 1999; 42: 148- 56.
  10. Boileau C, Martel-Pelletier J, Caron J, et al. Protective effects of total fraction of avocado/soybean unsaponifiables on the structural changes in experimental dog osteoarthritis: inhibition of nitric oxide synthase and matrix metalloproteinase‑13. Arthritis Res Ther 2009; 11: R41.
  11. Henrotin YE, Labasse AH, Jaspar JM, et al. Effects of three avocado/soybean unsaponifiable mixtures on metalloproteinases, cytokines and prostaglandin E2 production by human articular chondrocytes. Clin Rheumatol 1998; 17: 31-9.

Przypisy