Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

10 lipca 2018

NR 90 (Styczeń 2018)

Wpływ treningu psychomotorycznego na realizację zadań typu dual-task w grupie osób chorych na stwardnienie rozsiane

0 295

Stwardnienie rozsiane wiąże się z występowaniem różnego rodzaju deficytów zarówno w sferze fizycznej, jak i poznawczej. Objawy poznawcze i motoryczne często współwystępują i mogą się na siebie nakładać, a zjawisko to określane jest mianem interferencji poznawczo-motorycznej. Występowanie tego zjawiska może w znaczący sposób utrudniać codzienne funkcjonowanie chorych. Jedną z form terapii łączącą w sobie elementy ruchowe i poznawcze jest terapia psychomotoryczna (psychomotor therapy – PMT). 

Do najczęściej obserwowanych objawów należą m.in. obniżenie sprawności motorycznej, obniżenie siły mięśniowej i zwiększone napięcie mięśniowe. W zakresie funkcjonowania umysłowego często stwierdza się zmniejszenie tempa procesów poznawczych, trudności z koncentracją, osłabienie pamięci świeżej oraz obniżoną fluencję słowną. Objawy poznawcze i motoryczne często współwystępują i mogą się na siebie nakładać. W efekcie osoby z stwardnieniem rozsianym mogą mieć większe niż osoby zdrowe trudności z jednoczesnym wykonywaniem czynności ruchowych i umysłowych (zadania typu dual-task). Oznacza to, że jedna lub obie czynności wykonywane są w sposób zauważalnie gorszy. Zjawisko takie nosi w literaturze nazwę interferencji poznawczo-motorycznej [1]. Interferencja poznawczo-motoryczna obliczana jest jako procent zmiany między realizacją zadania pojedynczego (motorycznego lub poznawczego) a realizacją zadania podwójnego – jednoczesne wykonywanie zadania ruchowego i operacji umysłowych. Procent zmiany jest często określany jako koszty zadania typu dual-task (dual-task costs – DTC). Zjawisko interferencji poznawczo-motorycznej tłumaczone jest na dwa sposoby.

Pierwsza teoria wykorzystuje metaforę szyjki od butelki. Zgodnie z nią poziom realizacji dwóch zadań będzie ulegał obniżeniu, jeśli oba wymagają korzystania z tych samych lub zbliżonych obwodów neuronalnych. Z kolei drugi model odwołuje się do pojęcia ogólnych zasobów uwagi. Pojemność uwagi ma w tym modelu pewną stałą ilość. Jeśli wymagania realizowanych przez jednostkę zadań przekraczają dostępne zasoby umysłowe, to poziom ich wykonania będzie spadał [2]. Oba modele zakładają przy tym, że zarówno czynności fizyczne, jak i umysłowe wymagają zaangażowania uwagi w mniejszym lub większym stopniu, przy czym osoby o wyższym poziomie niepełnosprawności mogą potrzebować większych zasobów uwagowych do realizacji zadań motorycznych.

Liczne badania wskazują na wpływ interferencji poznawczo-motorycznej na realizację zadań ruchowych w populacji osób ze stwardnieniem rozsianym [1, 3, 4]. Najczęściej sprawdza się wpływ zadań typu dual-task na parametry chodu, równowagę oraz ryzyko upadków w tej grupie chorych. Badanie przeprowadzone przez Motla i wsp. [2] dotyczyło wpływu wykonywania zadań umysłowych na parametry chodu. Uczestnicy wykonywali próby marszu w dwóch wariantach – single-task (test marszu) oraz dual-task (jednoczesny marsz i zadanie umysłowe). Badacze stwierdzili, że przy realizacji zadań typu dual-task u osób ze stwardnieniem rozsianym zmniejszała się prędkość chodu oraz długość kroku. Tempo procesów poznawczych korelowało z DTC – u osób o wyższym tempie procesów umysłowych koszty jednoczesnego wykonywania zadania motorycznego i poznawczego były mniejsze. Podobne efekty uzyskali Sosnoff i wsp. [5]. Dodatkowo przedstawili oni dane świadczące o związkach DTC z poziomem niepełnosprawności uczestników. Osoby o wyższym poziomie niepełnosprawności (wyrażonym wynikiem w skali EDSS) ponosiły wyższe koszty jednoczesnego wykonywania zadań umysłowych i motorycznych. Zjawisko interferencji poznawczo-motorycznej jest jednak obecne nie tylko u chorych z wyraźnie zaznaczoną niepełnosprawnością. Efekty obciążającego wpływu jednoczesnego wykonywania operacji umysłowych i motorycznych zostały wykazane również w grupie osób z klinicznie izolowanym syndromem (CIS) (Kalron i wsp. za: [5]). Etemadi [1] badała wpływ wykonywania zadań typu dual-task na ryzyko upadków oraz prędkość chodu. Uzyskane przez nią wyniki wskazują na związek między realizacją poznawczego elementu zadań dual-task a ryzykiem upadków. Osoby, które wykonywały zadanie poznawcze (odejmowanie siódemek od losowych liczb) na niższym poziomie zgłaszały więcej upadków w ciągu trzech miesięcy trwania badania. Zdaniem autorki osłabienie funkcjonowania poznawczego, zwłaszcza w zakresie funkcji wykonawczych, negatywnie wpływa na zdolność chorych do oceny, planowania i wykonywania reakcji ruchowych związanych z utrzymywaniem równowagi. Badanie potwierdziło również wcześniejsze doniesienia z literatury dotyczące związków między osłabieniem funkcjonowania umysłowego a zmniejszoną prędkością chodu w tej grupie chorych. 

Zdolność efektywnego realizowania jednocześnie czynności motorycznych i umysłowych jest niezwykle ważna w codziennym życiu.

Występowanie zjawiska interferencji poznawczo-motorycznej może w bardzo znaczący sposób utrudniać osobom ze stwardnieniem rozsianym wykonywanie zarówno czynności złożonych (np. prowadzenie samochodu), jak i prostszych (np. rozmawianie w czasie chodzenia). Z tego względu istotne staje się znalezienie metod zwiększających możliwości chorych do jednoczesnego wykonywania czynności motorycznych i umysłowych. Jedną z form terapii łączącą w sobie elementy ruchowe i poznawcze jest terapia psychomotoryczna (psychomotor therapy – PMT). W tym ujęciu człowiek traktowany jest w sposób holistyczny. Podkreśla się integralność poznawczego, emocjonalnego i fizycznego aspektu funkcjonowania jednostki oraz jej zdolność do funkcjonowania w kontekście psychospołecznym. Poprzez angażowanie zmysłów i aktywność fizyczną próbuje się wpłynąć na zaburzone lub osłabione funkcje umysłowe i cielesne [6]. Aktywności związane z PMT mają na celu naukę, rozwój i trening zdolności psychomotorycznych, sensomotorycznych, percepcyjnych, poznawczych, społecznych i emocjonalnych. Oddziaływania koncentrują się na usprawnianiu motoryki dużej i małej, koordynacji oko–ręka, utrzymywaniu równowagi, orientacji w czasie i miejscu, zdolnościach percepcyjnych, procesach uwagowych, kontakcie z różnego rodzaju materiałami, poprawie zdolności społecznych i nauce radzenia sobie z emocjami. U podstawy terapii psychomotorycznej leży założenie, że aktywność fizyczna korzystnie wpływa na funkcjonowanie umysłowe w różnych jego aspektach (samoocena, nastrój, procesy wykonawcze) [7]. Istnieje duże zróżnicowanie w zakresie metod stosowanych w ramach terapii psychomotorycznej ze względu na różne modele teoretyczne przyjmowane przez terapeutów – podejście poznawcze, neurofizjologiczne, holistyczne, psychodynamiczne czy teoria uczenia. Na szczególną uwagę zasługują programy PMT bazujące na podejściu poznawczym lub neurofizjologicznym. Głównym celem tego rodzaju programów jest dostarczenie uczestnikom odpowiedniej stymulacji zarówno fizycznej, jak i umysłowej. Ze względu na wiek lub różnego rodzaju choroby aktywność fizyczna jednostki może być bardzo ograniczona.

Z kolei aktywizacja umysłowa ma w założeniu przeciwdziałać deficytom poznawczym, w tym procesom otępiennym [8]. O PMT najczęściej słyszy się w kontekście terapii dzieci i młodzieży, jednakże może być ona z powodzeniem wykorzystywana również w odniesieniu do osób dorosłych i osób w wieku senioralnym [9]. 

Terapia psychomotoryczna jest często stosowaną formą interwencji w psychiatrii. Traktuje się ją jako komplementarną do standardowych oddziaływań psychoterapeutycznych, wykorzystując w pracy z osobami cierpiącymi na różne zaburzenia psychiczne. W literaturze można znaleźć doniesienia o stosowaniu PMT w pracy z osobami z zaburzeniami osobowości, chorymi na depresję [10], schizofrenię, czy cierpiącymi na zaburzenia odżywiania [7]. Istnieją również pojedyncze doniesienia o korzystnym wpływie tego rodzaju 
oddziaływań w grupie pacjentów z chorobami otępiennymi [8, 11]. 

Mimo tego, że PMT klasycznie traktowana jest jako oddziaływanie z zakresu psychoterapii, może być też stosowana jako uzupełnienie oddziaływań fizjoterapeutycznych, z uwagi na angażowanie sfery sensorycznej oraz aktywność fizyczną [12]. Z uwagi na jej integracyjny charakter, łącznie ujmujący sferę funkcjonowania fizycznego i psychicznego, zdaje się ona interesującą metodą do zastosowania w rehabilitacji takiej jednostki chorobowej jak stwardnienie rozsiane. W literaturze brakuje dotychczas doniesień dotyczących wykorzystania PTM w pracy z tą grupą pacjentów. 

Niniejsze badanie miało na celu ocenę przydatności terapii psychomotorycznej w rehabilitacji osób chorych na stwardnienie rozsiane. W szczególności skoncentrowano się na efektach treningów psychomotorycznych na realizację zadań typu dual-task. Z uwagi na oddziaływania obejmujące jednocześnie aktywność fizyczną i umysłową terapia psychomotoryczna wydaje się dobrym punktem wyjścia do pracy nad niwelowaniem efektów interferencji poznawczo-motorycznej lub zapobieganiem jej wystąpienia poprzez zwiększanie zasobów pacjentów.

Metoda

Uczestnikami badania były osoby przebywające na turnusie rehabilitacyjnym w Centrum Rehabilitacji dla Osób Chorych na Stwardnienie

Rozsiane w Bornem Sulinowie. Wszystkie osoby wyraziły dobrowolną zgodę na udział i wykorzystanie swoich wyników. Uczestnicy mieli klinicznie potwierdzoną diagnozę stwardnienia rozsianego, zgodnie z kryteriami McDonalda lub Posnera. Do udziału kwalifikowane były osoby o poziomie sprawności umożliwiającym wykonanie wszystkich testów funkcjonalnych (poruszające się samodzielnie lub z zaopatrzeniem ortopedycznym w postaci lasek, kul, lub chodzików) oraz neuropsychologicznych. Wykluczane były osoby, u których występowały inne choroby neurologiczne (np. udar, epilepsja) lub somatyczne (np. nieustabilizowane nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, nieustabilizowana niedoczynność tarczycy). Dodatkowo wykluczane były osoby mające historię używania środków psychoaktywnych lub nadużywania alkoholu. Wszyscy uczestnicy byli badani minimum miesiąc po ostatnim rzucie choroby. Każdy z uczestników przeszedł kompleksowe badanie neurologiczne, fizjoterapeutyczne oraz neuropsychologiczne przed rozpoczęciem eksperymentu. Poziom niepełnosprawności w skali EDSS był oceniany przez lekarza rehabilitacji medycznej. Badanie neuropsychologiczne miało na celu ocenę aktualnego poziomu funkcjonowania umysłowego i wykluczenie obecności zaburzeń otępiennych. Dodatkowo w toku wywiadu zbierano dane demograficzne (wiek, czas trwania choroby, poziom wykształcenia, aktywność zawodowa). Uczestników losowo podzielono na dwie grupy – eksperymentalną i kontrolną. Wszyscy uczestnicy byli objęci standardowymi procedurami rehabilitacyjnymi (m.in. kinezyterapia, fizykoterapia, hydroterapia). Grupa eksperymentalna brała dodatkowo udział w serii grupowych treningów psychomotorycznych.

Po upływie trzech tygodni terapii wszyscy uczestnicy zostali ponownie zbadani przez psychologa, fizjoterapeutę i terapeutę zajęciowego. 

Materiały i zastosowane narzędzia

W badaniu początkowym i końcowym zastosowano zadania typu dual-task. Uczestnicy proszeni byli o wykonywanie próby dwuminutowego marszu z jednoczesnym seryjnym dodawaniem liczby trzy, poczynając od zera. Kontrolowany był pokonywany przez nich dystans oraz liczba poprawnych i błędnych odpowiedzi. Kolejną wykonywaną próbą był test 9 Hole Peg Test, w czasie którego pacjenci proszeni byli o seryjne odejmowanie dwójek, zaczynając od liczby 50. Mierzony był czas potrzebny do wykonania zadania oddzielnie prawą i lewą ręką. Ostatnią wykonywaną próbą był test Box & Blocks z jednoczesnym seryjnym odejmowaniem po 2, zaczynając od 100.

Liczona była liczba przerzuconych klocków oddzielnie prawą i lewą ręką. Dodatkowo w badaniu wykorzystano elementy diagnozy neuropsychologicznej oceniające tempo procesów poznawczych, zasoby uwagi, fluencję słowną oraz pojemność pamięci bezpośredniej i operacyjnej. Tempo procesów umysłowych było ustalane na podstawie wyników uzyskiwanych we wzrokowej wersji testu PASAT (liczba poprawnych wyników w dwóch wariantach czasowych – 1 cyfra/3 sekundy oraz 1 cyfra/2 sekundy). Wskaźnikiem zasobów uwagi wynik testu Symbol Digit Modalities Test – wersja ustna (liczba poprawnie podyktowanych cyfr w ciągu 90 sekund). Do oceny pojemności pamięci bezpośredniej i operacyjnej wykorzystano wyniki z próby powtarzania cyfr pochodzącej z baterii WMS (liczba poprawnie odtworzonych ciągów cyfr wprost i wspak). Poziom fluencji słownej został oceniony oddzielnie dla dwóch kryteriów – literowego i semantycznego (liczba słów zgodna z podanym kryterium wymieniona w ciągu 60 sekund). W celu uniknięcia efektu uczenia się w badaniu końcowym zastosowano wersje równoległe testów neuropsychologicznych. Na zakończenie badania wstępnego każdy z uczestników proszony był o wypełnienie kwestionariusza objawów zmęczenia The Fatigue Scale for Motor and Cognitive Function (FSMC) oraz kwestionariusza lęku i depresji Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). W skali FSMC zliczany był następnie wynik całkowity oraz oddzielne wyniki dla podskal związanych ze zmęczeniem fizycznym (FSMC fiz) oraz zmęczeniem umysłowym (FSMC kog). Z kolei w skali HADS brano pod uwagę jedynie wynik z podskali dotyczącej nastroju depresyjnego (HADS D). 

Procedura badania

Treningi psychomotoryczne były prowadzone przez 5 dni w tygodniu przez 3 tygodnie. Zajęcia prowadzone były według wcześniej przygotowanych scenariuszy. Obejmowały one szczegółowe instrukcje zadań, kolejność ćwiczeń oraz materiały potrzebne do realizacji zajęć. Na każdy tydzień terapii przygotowano oddzielny scenariusz. W czasie treningów pacjenci wykonywali zadania typu dual-task, łączące czynności motoryczne głównie w zakresie motoryki kończyn górnych (takie jak rzucanie, podawanie, toczenie przedmiotów o różnej strukturze, wadze i powierzchni) oraz czynności umysłowe angażujące funkcje uwagi i pamięci (liczenie, wymienianie słów zgodnie z podaną kategorią, zadania pamięciowe typu n-back). Wszystkie spotkania prowadzone były przez dwóch terapeutów (psychologa i terapeutę zajęciowego) zawsze w tym samym otoczeniu. Uczestnicy odbywali zajęcia, siedząc w okręgu, i byli proszeni o każdorazowe zajmowanie tego samego miejsca. Pomieszczenie, w którym odbywały się treningi, zostało wybrane w taki sposób, aby zapewnić uczestnikom komfortową przestrzeń, wolną od zewnętrznych dystraktorów. Zajęcia prowadzone były zawsze o tej samej godzinie i trwały ok. 45 minut. Uczestnicy byli proszeni o wykonywanie ćwiczeń w zakresie swoich możliwości fizycznych i przerywanie zadania, jeśli dany ruch wywoływał odczucie bólu lub dyskomfortu. Aby uniknąć efektu uczenia się, żadne z zadań wykonywanych przez uczestników treningu nie było identyczne z tymi wykonywanymi podczas testów początkowych i końcowych. Po zakończeniu cyklu 15 spotkań treningowych wszyscy uczestnicy badania przechodzili testy końcowe, aby ocenić efekt terapii.

Wyniki

Do przeprowa...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Aleksandra Mielnik

    Psycholog. Absolwentka psychologii (spec. neurobiopsychologia) na Uniwersytecie Gdańskim. Ukończyła studia podyplomowe Psychologia kliniczna na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym oraz studia podyplomowe Diagnoza i terapia neuropsychologiczna na Uniwersytecie Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie. Zajmuje się diagnozą i rehabilitacją neuropsychologiczną oraz wparciem psychologicznym pacjentów i ich rodzin. Współpracuje z różnymi specjalistycznymi ośrodkami rehabilitacji neurologicznej. Posiada doświadczenie w pracy z pacjentami po udarach mózgu, urazach czaszkowo-mózgowych  i z chorymi na stwardnienie rozsiane.

    Anna Jeszka

    Fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, psychomotoryk, hirudoterapeuta. Absolwentka Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu, Dolnośląskiej Szkoły Wyższej we Wrocławiu, członek Polskiego Stowarzyszenia Terapii Zajęciowej, Międzynarodowy Blackroll Trainer. Od 2013 roku pracuje w Centrum SM, w Bornym Sulinowie, od 2018 roku prowadzi własny gabinet FIZJOJESZKA w Szczecinku. Zajmuję się rehabilitacją neurologiczną i stomatologiczną. W swojej pracy wykorzystuje m. in. PNF, terapię manualną, terapię narzędziową tkanek miękkich, trening psychomotoryczny, stymulację sensoryczną.

    Anna Ogrodniczak

    Fizjoterapeuta. W 2008 r. ukończyła studia magisterskie na Wydziale Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Od 2017 r. prowadzi własny gabinet Fizjoterapia Ogrodniczak w Nowem. Wcześniej pracowała w Klinice Rehabilitacji w Nowym Dworze i w Centrum Rehabilitacji dla Osób Chorych na Stwardnienie Rozsiane w Bornem Sulinowie. W swojej pracy z Pacjentami korzysta z metod PNF, Bobath dla dorosłych, neurodynamika kliniczna, terapia manualna wg Kaltenborna-Evjentha, kinesio taping i Nordic Walking. Czynnie i biernie uczestniczy w licznych konferencjach. Lubi – kajaki, puzzle i swojego psa.

    Renata Rautszko

    Fizjoterapeutka
    Absolwentka Uniwersytety Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Doktorantka Akademii Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu. Dyplomowany Terapeuta PNF, Terapeuta koncepcji Bobath dla dorosłych oraz Instruktor Fitness PFI basic. Od 2007 roku pracuje w Centrum Rehabilitacji Osób Chorych na Stwardnienie Rozsiane w Bornem Sulinowie. Członek Europejskiej Organizacji RIMS działającej naukowo na rzecz osób chorych na SM. Współpracuje z wieloma europejskimi ośrodkami rehabilitacyjnymi dla osób cierpiących na stwardnienia rozsiane między innymi z Centrum SM w Hakadal w Norwegii. Specjalizuje się w fizjoterapii neurologicznej.