Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wybrane metody fizykalne w terapii stawów kolanowych z patologią łąkotkową leczonych artroskopowo

Artykuły z czasopisma | 9 stycznia 2018 | NR 61
287

Szacuje się, że obrażenia stawu kolanowego stanowią 15–30% wszystkich uszkodzeń ciała, w urazach sportowych odsetek ten wzrasta od 33–70%. Wykluczając sportowców, urazy tkanek miękkich dotyczą często również osób nieaktywnych fizycznie i osób starszych [1–3].

Uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej stawu kolanowego występuje trzy razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Do uszkodzeń łąkotki przyśrodkowej dochodzi pięć razy częściej niż bocznej. Łąkotki ogrywają istotną rolę w stawie kolanowym – zapewniają większą stabilizację kolana, zwłaszcza w fazie rotacji. Pełnią funkcję ochronną dla więzadeł i torebki stawowej, zapobiegają zbyt dużemu tarciu sąsiednich powierzchni stawowych. Zależnie od pozycji i ruchu łąkotki ulegają większemu lub mniejszemu ściskaniu i rozprężaniu. Są podatne na obciążenia, pochłaniają 50% obciążeń w wyproście i 80% w zgięciu kolana. Łąkotki poddane działaniu gwałtownych sił skrętnych ulegają uszkodzeniom o zróżnicowanym charakterze. Przyczyną uszkodzeń bywają również powtarzalne mikrourazy, długotrwała praca w wymuszonych ustawieniach kolana i stałe obciążanie w jednej pozycji. Z reguły mechanizm urazu powoduje rotacja podudzia przy zgiętym kolanie lub skręcenie uda przy nieruchomej stopie [4, 5].

Warunkiem utrzymania odpowiedniej ruchomości jest zachowanie prawidłowej struktury łąkotki, a w przypadku uszkodzeń zachowanie ich jak największej części. Z badań wynika, że całkowita resekcja łąkotek zwiększa 2–3-krotnie obciążenie powierzchni stawowych. Dlatego też najkorzystniejszym rozwiązaniem jest usunięcie jedynie fragmentu uszkodzonej łąkotki, zszycie jej lub przyszycie do torebki stawowej. Prawidłowo przeprowadzone leczenie ma olbrzymie znaczenie w okresie zdrowienia pacjenta i jego funkcjonowaniu. Musi być ono uzupełnione o zindywidualizowany, przemyślany i konsekwentnie realizowany program rehabilitacji, którego celem jest odtworzenie utraconych funkcji stawu [5, 6].

Rola terapii fizykalnej

Celem rehabilitacji pooperacyjnej jest odzyskanie pełnej funkcji stawu, zapobieganie ponownym uszkodzeniom, eliminowanie dyskomfortu i dolegliwości bólowych. W okresie pooperacyjnym kończyna operowana powinna być odciążona za pomocą kul łokciowych, chodzenie i przebywanie w pozycji pionowej powinno trwać maksymalnie 2 godziny w ciągu całego dnia. Kończyna operowana powinna być w ciągu dnia tak uniesiona, aby kolano znajdowało się powyżej biodra, a stopa powyżej kolana. Podczas rehabilitacji powinny być stosowane zabiegi fizykoterapii, które usprawniają i przyspieszają proces gojenia się tkanek.

Rola terapii fizykalnej opiera się przede wszystkim na działaniach przeciwbólowych, przeciwzapalnych, stymulujących proces regeneracji. Osiągnięcie zamierzonych skutków prowadzi do przyspieszenia gojenia tkanek i szybszego powrotu pacjenta do sprawności. Najskuteczniejsze efekty osiągane są w połączeniu fizykoterapii wraz z kinezyterapią.

W pracy omówiono metody fizykoterapii stosowane po artroskopowym leczeniu łąkotek stawu kolanowego.

Krioterapia

Do krioterapii należą wszystkie zabiegi z zastosowaniem temperatury poniżej 0°C. Obecnie krioterapia jest często stosowanym zabiegiem wykorzystującym różne formy ochładzania tkanek. Wpływa przeciwobrzękowo dzięki poprawie krążenia naczyń chłonnych. Po ekspozycji na zimno dochodzi do kilkugodzinnego przekrwienia czynnego, zwiększenia filtracji włośniczkowej oraz lepszej drożności naczyń chłonnych drenujących przestrzeń międzykomórkową. Dochodzi do eliminacji szkodliwych produktów przemiany materii i przyspieszenia przemiany, co sprzyja efektom przeciwobrzękowym [7–9].

Efekt przeciwbólowy wynika z zablokowania przez zimno receptorów czuciowych, ich połączeń z prioprioceptorami, a także zwolnienia przewodnictwa we włóknach czuciowych i zablokowania uwalniania mediatorów bólu. Związek z działaniem przeciwbólowym ma teoria kontrolnych bramek. Stymulacja nerwów czuciowych w miejscu bólu (poprzez krioterapię) ogranicza liczbę bodźców bólowych docierających do świadomości i osłabia dolegliwości bólowe, ponieważ nerwy czuciowe są grubsze i przewodzą sygnały szybciej niż nerwy bólowe. Na poziomie rdzenia dochodzi do blokowania bodźców bólowych. Mózg, odbierając bodźce czuciowe, nie nadąża z przetwarzaniem bodźców bólowych. Działanie analgetyczne występuje na skutek wydzielania beta-endorfin. Podczas stymulacji receptorów zimnem dochodzi do wydzielania w podwzgórzu czynnika uwalniającego prekursora beta-endorfiny (proopiomelanokortyna, ACTH). W stymulacji wydzielania beta-endorfin krioterapią niewykluczony jest udział kinezyterapii [9–11].

Efekt przeciwzapalny zachodzi dzięki zmniejszeniu miejscowej aktywności przemiany materii komórek objętych procesem zapalnym. Dochodzi do zmniejszenia reakcji enzymatycznych, jest to równoznaczne ze zmniejszeniem aktywności mediatorów zapalenia. Przeciwzapalnemu działaniu sprzyja zmniejszenie miejscowego ukrwienia tkanek objętych odczynem zapalnym [8].

Obniżenie napięcia mięśniowego zachodzi na skutek zmniejszonego napływu bodźców bólowych do rdzenia kręgowego oraz segmentalnego hamowania stymulacji gamma-motoneuronów. Kolejnym zjawiskiem działającym rozluźniająco jest zwolnienie przewodnictwa w nerwach ruchowych oraz działanie analgetyczne krioterapii. Po zastosowaniu krioterapii siła mięśniowa ulega zwiększeniu. Już dziesięciominutowy zabieg w temperaturze 0°C lub ponadjednominutowe ochładzanie azotem daje efekt rozluźniający [10–13].

W przypadku operacyjnego leczenia łąkotek krioterapię należy zastosować już kilka godzin po zabiegu. Warto pamiętać, aby nie stosować krioterapii na okolicę rzepki. Istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia martwicy. Po 5 dniach od zabiegu częstotliwość schładzania kolana uzależniona jest od obrzęku. Wskazane jest chłodzenie kolana przed i po kinezyterapii, optymalnie 3–4 razy dziennie. W zależności od metody krioterapii czas zabiegu będzie się różnił. Zestawienie metod krioterapii i zalecany czas zabiegu przedstawia tabela 1.

Tab. 1. Metody krioterapii zalecane po operacyjnym leczeniu łąkotek stawu kolanowego

Metoda 

Parametry 

Uwagi

Okłady z lodu

 Czas zabiegu: 5 minut okładu lub 5–10 minut masażu okładem  Zabiegi w tej temperaturze nie upośledzają ukrwienia tkanek. Suche okłady należy owinąć ręcznikiem w celu wydajniejszej absorpcji ciepła. Pozytywne efekty występują po 20 minutach. Zalecana kinezyterapia po zabiegu  

Termofory wypełnione lodem 

Czas zabiegu: 1–60 minut do momentu roztopienia lodu

Zamarznięte mokre ręczniki

 Roztwór 1 l wody/1 łyżkę soli. Temperatura okładu –12°C. Czas zabiegu do momentu roztopienia się lodu, ok. 3–5 minut, maksymalnie 30 minut 

Ręcznik moczony w wodzie z lodem

Dobrze wyżęty ręcznik: 1 minuta, po czym ponownie zmoczyć i przyłożyć okład. Całkowity czas zabiegu 30 minut. 

Zimny okład (termożel)

Czas zabiegu: 30 minut. Temperatura okładu –15°C do –12°C

Okład należy owinąć ręcznikiem w celu wydajniejszej absorpcji ciepła.

Zraszanie substancjami lotnymi – spraye oziębiające

Czas jednorazowej aplikacji 5 s z odległości 15–25 cm. Przy małej odległości czas zabiegu nie może przekraczać 5 s, maksymalny czas zabiegu z większych odległości nie może przekraczać 30 s 

Zabieg w krótkim czasie może prowadzić do oszronienia naskórka i martwicy tkanek. Niewskazany w uszkodzeniu tkanek z krwotokiem. Nie może być stosowany na otwarte rany

Masaż lodem

Czas zabiegu zależny od wielkości pola poddawanego zabiegowi i reaktywności tkanki, średnio 3–5 minut.

Łączy działanie zimna z mechanicznym działaniem masażu. Stosowany przed obciążeniem fizycznym. Nie może obejmować większych powierzchni ciała

Krioterapia parami ciekłego azotu 

Temperatura gazu u wylotu dyszy –60°C do –196°C. Czas zabiegu od 30 s do 3 minut zależnie od wielkości powierzchni

Efekt przeciwbólowy występuje po ok. 3 minutach, utrzymuje się do 3–4 godzin po zabiegu. Odległość od wylotu dyszy do powierzchni ciała – co najmniej 10–15 cm. Podczas zabiegu należy wykonywać okrężne ruchy dyszą. Zabieg można wykonywać dwukrotnie w ciągu dnia w odstępie co najmniej 6 godzin

Pole magnetyczne niskiej częstotliwości

Stosowanie pola magnetycznego jest korzystne u pacjentów unieruchomionych, ponieważ przenika ono każdą strukturę – nawet opatrunek. Daje to możliwość szybszego działania usprawniającego, zanim wprowadzi się kompleksową fizykoterapię. Dodatkową zaletą magnetoterapii jest to, że metalowe implanty ani elementy zaopatrzenia ortopedycznego nie są przeciwwskazaniem do stosowania tego bodźca. Efektem stosowania pola magnetycznego niskiej częstotliwości jest działanie przeciwbólowe, regeneracyjne oraz przeciwzapalne. Działanie przeciwbólowe polega na stymulacji wzrostu wydzielania substancji z grupy beta-endorfin odpowiedzialnych za podwyższenie progu czucia bólu. Korzystnym zjawiskiem po ekspozycji jest utrzymywanie się efektu przeciwbólowego po zabiegu. Pole magnetyczne ma również właściwości regeneracyjne. Polegają one na intensyfikowaniu procesów utylizacji tlenu i oddychania tkankowego. Wiąże się to z pobudzeniem procesów oddychania tkankowego, syntezy DNA oraz przyspieszenia cyklu mitotycznego. Działanie przeciwzapalne związane jest ze stymulacją tworzenia prostaglandyny E oraz c-CAMP. Prostaglandyna E ma korzystny wpływ na gromadzenie się c-CAMP, ponieważ zmniejsza wydzielanie mediatorów zapalenia [8, 14, 15].

W uszkodzeniach elementów śródstawowych, w tym łąkotek, w fazie ostrej należy stosować pole niskiej częstotliwości o parametrach 1–5 Hz, 0,5–3 mT.  W fazie podostrej częstotliwość może wynosić 5–20 Hz, a intensywność 3–5 mT. Również w fazie ostrej wskazane jest stosowanie pola impulsowego, rozpoczynając zabieg od przerwy trwającej 3 s, skracając ją w kolejnych zabiegach do 0,5 s. Optymalny czas zabiegu waha się pomiędzy 10 a 30 minutami [8, 16].

Laseroterapia

Laseroterapia jest zabiegiem wykorzystywanym w terapii z uwagi na szerokie spektrum działania promieniowania. Promieniowanie laserowe wpływa pozytywnie poprzez: zmniejszenie odpływu limfy z miejsc objętych urazem (działanie przeciwobrzękowe i przeciwbólowe), wzrost poziomu endorfin i prostaglandyn, usprawnianie komórkowych procesów metabolicznych (działanie przeciwbólowe), usprawnienie dysocjacji hemoglobiny (działa korzystnie na zaopatrzenie tkanek w tlen). Są to procesy zachodzące na poziomie komórkowym, dające odzwierciedlenie w efektach terapii [8, 16, 17].

W stanie podostrym należy zastosować dawkę 3–6 J/cm?, w stanie przewlekłym zwiększyć do 6–9–12 J/cm?. Ogólna dawka nie powinna przekroczyć 200 J. U pacjentów w podeszłym wieku należy ograniczyć ją o ok. 30–60% (w fazie podostrej 1–3 J/cm?, w przewlekłej 2–6 J/cm?). Podczas wykonywania zabiegu należy wziąć pod uwagę różne działania biostymulacyjne w zależności od długości fali. Fala o długości 980 nm działa s...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy