Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia dzieci

10 maja 2022

NR 135 (Kwiecień 2022)

Zastosowanie fizjoterapii u dziecka ze stopą płasko-koślawą i wiotkością więzadłowo-stawową. Analiza przypadku

0 1114

Określenie stopa płasko-koślawa jest wspólnym pojęciem dla grupy podobnych co do istoty, najczęściej złożonych deformacji stopy, którą charakteryzuje odwiedzeniowo-pronacyjne ustawienie stopy [6]. Wśród najmłodszych dzieci prawidłowe rozpoznanie tego typu wady nie należy do najłatwiejszych, gdyż luźna tkanka łączna, wysokie uwodnienie tkanek oraz stopniowe zwiększanie się ilości włókien kolagenowych zależą od cech osobniczych dziecka, a także od jego aktywności codziennej i indywidualnych cech rozwojowych.

W pierwszych tygodniach życia niemowlę, wykonując ruchy kopnięcia, ustawia stawy biodrowe w koślawości, a stopy w koślawości i nawróceniu. Ta fizjologiczna koślawość tyłostopia z odpowiadającym mu odchyleniem przodostopia jest dopuszczalna do kąta 6° i powinna ustąpić ok. szóstego tygodnia. Wraz ze zwiększaniem się stabilizacji ciała w płaszczyźnie czołowej, wzrostem napięcia zginaczy kończyn dolnych oraz kształtowaniem się rotacji zewnętrznej w stawach biodrowych stopa ma coraz większą możliwość testowania nowych, swobodnych ruchów w różnych ustawieniach. W wieku trzech–czterech miesięcy prowadzi to do osiągnięcia korekcji przodostopia i pięty w ustawieniu w pozycji pośredniej. Z każdym kolejnym miesiącem wzorce ruchu postępują, coraz bardziej ustawiając stopę w supinacji, tak aby zgodnie z rozwojem umożliwić dziecku ok. siódmego–ósmego miesiąca włożenie ich sobie do ust. Ten niezmiernie ważny dla rozwoju stóp moment określa jakość wykształconego wzorca rotacji zewnętrznej, odwiedzenia i zgięcia w stawach biodrowych, zgięcia stawów kolanowych i supinacji stóp, a także wspiera możliwość kształtowania się prawidłowego wysklepienia stóp oraz rozwój ich odpowiednich wymiarów czynnościowych [1, 6].
Nauka nowych wzorców ruchu nigdy nie odbywa się w sposób izolowany. Każda przyjęta pozycja wymaga kompleksowego działania całego ciała. Jeżeli osiągnięcie niezbędnej do wykonania ruchu stabilizacji centralnej sprawia trudności, organizm aktywizuje wzorce kompensacji, które pomagają osiągnąć określony cel, nie zawsze przynosząc korzyści dla zdrowia. Taki mechanizm działa również w zespole wiotkości więzadłowo-stawowej, gdzie zwiększanie się stabilności odbywa się poprzez przyjmowanie krańcowych pozycji w stawach. 
Przyczyny takiego działania upatruje się w zaburzonej propriocepcji oraz koordynacji wzrokowo-ruchowej, co uniemożliwia dokonanie właściwej oceny kąta położenia stawów. Wiotkość stawowa jest objawem zaburzeń w strukturze tkanki łącznej, co prowadzi do osłabienia struktur stabilizujących poszczególne stawy. Nieprawidłowa funkcja mięśni i więzadeł prowadzi do deformacji stawów, zaburzenia osi kończyn, skrzywienia kręgosłupa, a nawet pojawiania się nawracających zwichnięć i podwichnięć. Uniemożliwia także kształtowanie się prawidłowych punktów podparcia oraz właściwego wysklepienia stopy, która stanowi niejako fundament całego ciała i determinuje jego ustawienie w przestrzeni [1, 2, 4, 5].

Opis przypadku

Pacjentka w wieku trzech lat zgłosiła się wraz z rodzicami do poradni kinezyterapii dziecięcej z rozpoznanymi przez specjalistę ortopedii stopami płasko-koślawymi. Rodziców zaniepokoił chód dziecka oraz nietypowe ustawianie przez niego stóp podczas codziennych aktywności. Wizyta u specjalisty ortopedii i rehabilitacji medycznej poszerzyła diagnozę o nadmierną mobilność stawów oraz obniżone napięcie mięśniowe tułowia. 
Z badania podmiotowego wynikało, iż dziecko z powodu obniżonego napięcia mięśniowego oraz asymetrii ułożeniowej uczestniczyło w rehabilitacji niemowląt do pierwszego roku życia w dwóch cyklach ambulatoryjnych. Rodzice stosowali się do wymaganych zaleceń związanych z pielęgnacją noworodka oraz wykonywali polecone zadania wspierające symetryczny rozwój dziecka. W codziennym funkcjonowaniu obniżone napięcie mięśniowe odznaczało się niezdarnością ruchu oraz częstym przyjmowaniem nieprawidłowej postawy w postaci siadu „W” czy pogłębionej kifozy piersiowej podczas zabawy na podłodze.
Badanie kliniczne pacjenta oparto na badaniu przedmiotowym uwzględniającym ocenę ustawienia kończyn dolnych w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych oraz zakresy ruchu w tych stawach. Szczególną uwagę zwrócono na ruchomość rotacyjną w biodrze oraz zgięcie grzbietowe stopy. 

Badanie kliniczne pacjenta obejmowało:

  • ocenę postawy ciała wraz z oceną osi tyłostopia,
  • testy funkcjonalne,
  • ocenę siły mięśniowej mięśni tułowia,
  • ocenę ruchomości w stawie skokowym,
  • ocenę stopnia wiotkości więzadłowo-torebkowej według testu Marshalla,
  • palpacyjną ocenę tkanek miękkich.

Postawa ciała
Podczas obserwacji w pozycji statycznej stwierdzono obniżenie prawego barku i łopatki, asymetrię kątów talii oraz nieznaczne uniesienie prawego talerza biodrowego. Stawy kolanowe ustawiono zgodnie z normą fizjologiczną w tym wieku dziecka. Natomiast tyłostopie ustawiono w koślawości.
W płaszczyźnie strzałkowej stwierdzono ustawienie głowy i barków w protrakcji, nieznacznie zwiększoną kifotyzację odcinka piersiowego i pogłębioną lordozę lędźwiową wraz z przodopochyleniem miednicy oraz przeprosty w stawach kolanowych. Łuk podłużny stopy był znacznie obniżony (zdj. 1A i 1B).

Zdj. 1A–B


Testy funkcjonalne
Dokonano oceny siły mięśni brzucha oraz grupy mięśni należących do prostownika grzbietu według testu Lovetta. W obu próbach uzyskano wyniki poniżej normy. Mięśnie brzucha oceniono na 2 pkt (zdj. 2), a mięsień prostownik grzbietu – na 3 pkt (zdj. 3).

Zdj. 2
Zdj. 3


Ocenie poddano również reakcję równoważną pięt podczas szybkiego obustronnego obciążenia stóp – uzyskano oderwanie się palców i przodostopia od podłoża z lekkim opóźnieniem w stopie lewej. Następnie sprawdzono umiejętności dziecka poprzez przyjęcie pozycji stania na palcach. Zaobserwowano asymetryczne przechodzenie koślawości pięty w szpotawość oraz nierównomierne wytwarzanie się w tej pozycji wysklepienia podłużnego, szczególnie w lewej stopie (zdj. 4).

Zdj. 4


Z powodu spłaszczenia wysklepienia podłużnego stóp sprawdzono również możliwość jego czynnego unoszenia dzięki testowi wyprostnemu palców, podczas którego w obu stopach stwierdzono uwypuklenie po stronie przyśrodkowej i nieznaczne uniesienie się bocznych krawędzi stopy, co wskazuje na zaistniałą patologię w tym obszarze. 
Podjęto także próbę oceny funkcjonalnej miednicy, badając objaw Trendelenburga, który wskazywał na obustronną niewydolność mięśni pośladkowych.
Mając na uwadze, iż zaburzenie zakresu ruchów w obrębie któregoś ze stawów wpływa na wzorce ruchowe pozostałych, wykonano również czynnościową ocenę rotacji zewnętrznej i supinacji stopy w celu wykluczenia udziału stawów biodrowego i kolanowego w powstałej deformacji stopy (zdj. 5). Wykonanie tego chwytu diagnostycznego odbyło się w pełnej swobodzie ruchu i wykazało prawidłowe ustawienie osiowe stawów kończyn dolnych względem siebie.

Zdj. 5


Ruchomość w stawie skokowym
Badanie ustawienia i zakresu ruchów w stawach wykonywano przy użyciu goniometru ortopedycznego według standardowych pozycji i ustawień. 
Zakres ruchu zgięcia i wyprostu w stawie skokowym był swobodny i mieścił się w normie.
Zakres ruchu odwracania był nieznacznie ograniczony i wynosił 28°, a ruch nawracania był pogłębiony i wynosił 22°.
Ocena wiotkości więzadłowo-torebkowej według testu Marshalla
Do oceny stopnia wiotkości więzadłowo-torebkowej użyto badania zakresu ruchu biernego odwiedzenia kciuka w kierunku przedramienia według testu Marshalla i zakwalifikowano pacjentkę do III stopnia według skali (tabela 1) [3].

Tab. 1. Ocena wiotkości więzadłowo-torebkowej według testu Marshalla
Stopień wiotkości Zakres ruchu
x < 45° przywiedzenia kciuka
II°  45° ≤ x < 90° przywiedzenia
III° 90° ≤ x < 135° przywiedzenia
IV°  x ≥ 135° przywiedzenia
dotknięcie kciukiem do przedniej powierzchni przedramienia

Postępowanie lecznicze

Etap I
Cel: 

  • wzmocnienie siły mięśni posturalnych, mięśni głębokich, 
  • poprawa stabilizacji centralnej tułowia, 
  • korekcja bocznego odchylenia oraz mobilizacja koślawego ustawienia tyło- i przodostopia.

Metody terapeutyczne: 

  • ćwiczenia wzmacniające duże grupy mięśniowe stabilizujące tułów w pozycjach niskich z wykorzystaniem pracy koncentrycznej i skurczów izometrycznych mięśni, 
  • stopniowe wprowadzanie pracy ekscentrycznej i izotonicznej, 
  • wykorzystanie technik koncepcji PNF: ćwiczenia z zakresu stabilizacji zwrotnej, z wykorzystaniem trójpłaszczyznowej manualnej terapii stóp we wzorcu ruchu w pozycji leżenia oraz leżenia bokiem z pogłębianiem ustawienia szpotawego tyłostopia i zabezpieczeniem korekcji bandażem opaskowym Hartmanna.

Ćwiczenie izometryczne w pozycji leżenia tyłem
Pacjent leży tyłem, kończyny dolne uniesione i zgięte w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych – „pozycja krzesełkowa”. Kończyna górna prawa pod potylicą, kończyna górna lewa wzdłuż tułowia, strona dłoniowa ręki odwrócona do sufitu. Na wysokości stawów skokowych umieszczona piłka. Ruch, który wykonuje pacjent, to mocne wciskanie potylicy w dłoń umieszczoną pod nią i utrzymanie pozycji kończyn dolnych bez ruchu przez 10 s. Wraz ze wzrostem siły mięśniowej zwiększa się czas utrzymania pozycji do 30 s, a w późniejszym okresie – nawet od 60 s (zdj. 6).

Zdj. 6. Ćwiczenie izometryczne w pozycji leżenia tyłem


Ćwiczenie stabilizacji zwrotnej
Pacjent w leżeniu tyłem. Kończyny dolne ugięte w stawach kolanowych, stopy oparte o podłoże. Kończyny górne zgięte w 90° w stawach ramiennych, proste w stawach łokciowych. W dłoniach pacjent trzyma piłkę. Dłonie terapeuty znajdują się po bocznej stronie stawów kolanowych. W trakcie ćwiczenia pacjent naciska kolanami na dłonie terapeuty, próbując wykonać ruch odwiedzenia, jednocześnie ściskając mocno piłkę trzymaną w dłoniach. Terapeuta spycha kolana pacjenta do środka, stopniując stawiany opór (zdj. 7).

Zdj. 7. Ćwiczenie stabilizacji zwrotnej

Ćwiczenie w klęku podpartym
Pacjent przyjmuje pozycję klęku podpartego, dłonie są umieszczone do środka, aby przeciwdziałać pojawianiu się przeprostów w stawach łokciowych. Stawy kolanowe pod linią bioder. Stawy skokowe ustawione w zgięciu grzbietowym, palce stóp oparte o podłoże. Pomiędzy piętami umieszczona miękka piłeczka lub woreczek. Pacjent ściska przedmiot znajdujący się między piętami i unosi stawy kolanowe od podłoża, aż do ich pełnego wyprostu, a następnie powoli opuszcza do pozycji wyjściowej. Liczbę powtórzeń dostosowuje się do aktualnych możliwości pacjenta. Można rozpocząć od 10 powtórzeń i stopniowo zwiększać ich liczbę (zdj. 8).

Zdj. 8. Ćwiczenie w klęku podpartym

Korekcja koślawego ustawienia stopy 
Pozycja leżenia tyłem. Terapeuta siedzi od strony głowy dziecka, chwyta kończynę dolną dziecka i wykonuje ruch odwiedzenia, rotacji zewnętrznej i zgięcia w stawie biodrowym oraz zgięcia w stawie kolanowym, tak aby podudzie zetknęło się z udem, a pięta znalazła się nad spojeniem łonowym. Jedną ręką obejmuje grzbiet stopy w taki sposób, aby palce od II do V znajdowały się na łuku bocznym stopy. Drugą ręką terapeuta stabilizuje podudzie, dociskając je do uda kciukiem znajdującym się na wysokości pierwszej kości śródstopia, a kłębem obejmując podeszwę, obraca ją w kierunku supinacji. Pozycję tę utrzymuje się przez mniej więcej 5 min. Tego typu rozciąganie stosuje się dwa razy dziennie [6] (zdj. 9).

Zdj. 9. Korekcja koślawego ustawienia stopy

Mobilizacja łuku przyśrodkowego stopy na wysokości kości skokowej wraz z jej repozycją
Pacjent ułożony na boku, głową zwrócony do terapeuty. Kończyna dolna poddawana terapii znajduje się wyżej. Płaszczyzna czołowa tułowia ustawiona prostopadle do podłoża. Miednica ustawiona skośnie. Staw b...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy