Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zastosowanie terapii manualnej u dzieci
Opis przypadku dziecka z okołoporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego

Artykuły z czasopisma | 9 listopada 2012 | NR 33
26

Okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego jest jednym z częściej występujących urazów podczas porodu. Częstotliwość występowania tego powikłania podawana w literaturze waha się od 1,6 do 5,1 przypadków na 1000 urodzeń, czyli jest podobna jak częstotliwość występowania mózgowego porażenia dziecięcego (MPD).

Duża rozbieżność częstości występowania okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego wynika głównie z różnic w opiece okołoporodowej w różnych krajach, jednak skala problemu jest poważna. Uszkodzenie splotu ramiennego jest spowodowane urazem mechanicznym podczas porodu. Zazwyczaj zdarza się u dużego dziecka z wagą urodzeniową ponad 4 kg. Częściej u matek chorych na cukrzycę, przenoszonych ciąż i powikłanych porodów z założeniem kleszczy. Zazwyczaj dochodzi do częściowego uszkodzenia splotu, ale może również wystąpić przerwanie całkowite. Wyróżnia się następujące rodzaje uszkodzenia:

POLECAMY

  • górne – typu Erba/Duchenne’a,
  • dolne – typu Klumpkego, 
  • środkowe – występuje rzadko, najczęściej w formie mieszanej,
  • uszkodzenie całkowite.

Uszkodzenie splotu barkowego typu Erba dotyczy nerwów rdzeniowych C5–C6. Typowe objawy to osłabienie siły: odwodzicieli stawu barkowego, rotatorów zewnętrznych stawu barkowego, zginaczy i odwracaczy przedramienia. Kończyna górna zwisa luźno wzdłuż tułowia, ale ruhy palców i dłoni są zachowane.

Porażenie typu Klumpkego występuje w ok. 1% wszystkich typów porażeń splotu barkowego. Odnosi się do uszkodzenia nerwów rdzeniowych C5-C7 lub C5-Th1 (całkowite porażenie). Najczęstszą przyczyną jest wyrwanie korzeni nerwów, co wiąże się z całkowitym porażeniem kończyny. Przy tym porażeniu do objawów wyżej wymienionych, jak w typie Erba/Duchenne’a dochodzą jeszcze zaniki ruchowe dłoni i palców. Często występuje również postać mieszana, czyli uszkodzenie C5-C6 oraz C7, wyróżnia się również postać środkową (uszkodzenie tylko korzenia C7), aczkolwiek występuje bardzo rzadko. 

Oprócz niedowładu w obrębie kończyny górnej obserwuje się również dysfunkcje globalne objawiające się początkowo asymetrią ułożeniową oraz asymetrią wzorców ruchowych głowy i tułowia i zaburzonym schematem ciała. W późniejszym czasie prowadzi to do ograniczeń ruchomości, rozwoju wad postawy oraz skrzywienia kręgosłupa.

Powrót funkcji kończyny górnej przebiega zwykle od funkcji proksymalnych do dystalnych i rozpoczyna się od ruchów obręczy barkowej, następnie pojawia się zgięcie do ok. 30° dzięki pracy mięśnia piersiowego wielkiego, następnie odwiedzenie w stawie ramiennym do 45°, później zaś zgięcie w stawie łokciowym. Do około roku następuje stopniowa poprawa zgięcia, następnie powracają ruchy rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym oraz supinacji przedramienia. Oczywiście taki schemat występuje, gdy regeneracja nerwów przebiega prawidłowo. Jeśli nie, stosuje się zabiegi neurochirurgiczne: neurolizę, neurotyzację.

U starszych dzieci wykonuje się przeszczepy mięśni. Fizjoterapię najczęściej rozpoczyna się ok. 14. dnia po urodzeniu dziecka. Początkowo stosuje się głównie delikatną stymulację sensoryczną i pozycje ułożeniowe, które zabezpieczają przed nadmiernym rozciąganiem traktów nerwowych kończyny górnej. Można stopniowo wprowadzać elementy metody Vojty. W kolejnych tygodniach życia dziecka stosuje się zazwyczaj zarówno terapię ruchami biernymi, jak i elementy metod neurofizjologicznych. W porażonym stawie barkowym wykształca się nieprawidłowy rytm łopatkowo-ramienny. Skutkuje to, już ok. 12. miesiąca życia, brakiem dysocjacji pomiędzy ruchem łopatki i głowy kości ramiennej. Wydaje się zasadne zastosowanie delikatnych mobilizacji w stawie ramiennym w celu zwiększenia zakresu ruchu i zabezpieczenia przed powstaniem przykurczy. Oczywiście mobilizacje zawsze muszą być poprzedzone dokładnym wywiadem (z rodzicami lub opiekunami) i badaniem manualnym. Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów z porażeniem splotu barkowego obserwuje się nadmierną ruchomość w stawie ramiennym. W przypadku takich pacjentów mobilizacje stawu ramiennego nie są wskazane.

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka w momencie rozpoczęcia zabiegów miała 12 miesięcy. W rozpoznaniu opisano okołoporodowe uszkodzenia splotu ramiennego prawego. Dziecko urodziło się o czasie. Waga urodzeniowa wynosiła 4100 g, obwód głowy 34 cm, długości ciała 56 cm. Podczas porodu nastąpiła dystocja barku, czyli zaklinowanie ramion po urodzeniu główki. Lekarz przyjmujący poród zdecydował o zastosowaniu ciągu za główkę. W jego wyniku doszło do uszkodzenia prawego splotu ramiennego. W skali Apgar dziecko otrzymało 8 punktów w 8. minucie życia. W 1. miesiącu życia nie obserwowano czynnych ruchów w prawym stawie ramiennym. W ciągu 2. miesiąca życia zauważono minimalne zgięcie w prawym stawie ramiennym współwystępujące z rotacją wewnętrzną i odwiedzeniem. Ruch odbywał się głównie przy udziale mięśnia piersiowego wielkiego. Zgięcie w stawie łokciowym pojawiło się w połowie 5. miesiąca życia. W przypadku uszkodzenia górnych nerwów rdzeniowych splotu ramiennego zgięcie w stawie łokciowym, przy wyczuwalnym napięciu mięśnia dwugłowego ramienia, jest czynnikiem wskazującym na kwalifikację pacjenta do operacji lub jej zaniechanie (wg neurochirurgów operujących pacjentów z uszkodzeniami splotu barkowego). Uważa się, że powrót funkcji mięśnia dwugłowego ramienia (zgięcie w stawie łokciowym) ok. 3 miesiąca życia świadczy o prawidłowej regeneracji nerwów. U takich dzieci zazwyczaj nie przeprowadza się zabiegu chirurgicznego. W opisywanym przypadku powrót funkcji zginaczy był opóźniony. Doszło również do ograniczenia wyprostu grzbietowego stawów nadgarstka, jak również stawów palców IV i V. Zastosowano leczenie operacyjne w postaci neurolizy korzeni i pni splotu ramiennego, czyli uwolnienia struktur splotu z blizny.

Fizjoterapia u dziewczynki została rozpoczęta w 1. miesiącu życia. Jednak ze względu na podwichnięcie w prawym stawie biodrowym i zastosowanie aparatu korygującego ustawienie stawu (aparatu Koszli) konieczne było unieruchomienie stawów biodrowych. W związku z problemami kończyn dolnych usprawnienie ograniczone było jedynie do ruchów biernych w stawach kończyny górnej. Około 6. miesiąca życia, już po operacji neurolizy, rozpoczęto pełny program intensywnego usprawniania.

Pacjentka przebywała na Oddziale Rehabilitacji Szpitala w Dziekanowie Leśnym przez 2 tygodnie.

Badanie rozpoczęto od ogólnego oglądania dziecka. Widać było wyraźnie skrócenie i ustawienie prawej kończyny górnej w rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym w stosunku do strony przeciwnej. Odnotowano również nieprawidłowe asymetryczne globalne wzorce ruchu. Pacjentka siadała, wykorzystując do podporu jedynie lewą kończynę górną. Obserwowano również asymetrię tułowia w pozycji siedzącej. Dziewczynka niestety też nie umiała czworakować ze względu na utrudniony podpór na kończynie górnej prawej (zdj. 1).

Zdj. 1. Badanie czynnego zgięcia przed terapią

 

Badanie długości kończyn górnych i ich obwodów wykazało dwucentymetrowe skrócenie w długości odcinkowej prawego ramienia. Przeprowadzono badanie manualne stawów kończyny górnej prawej. Badanie ruchów biernych wykazało zakres zgięcia 160° z miękkim oporem końcowym. Wyprost wynosił 15°, rotacja zewnętrzna w pozycji neutralnej wynosiła ok. 15°, a przy odwiedzeniu stawu ramiennego do 90° wynosiła 60°, rotacja wewnętrzna była sztywna i ograniczona do ok. 10°. W stawie łokciowym bierne zgięcie wynosiło 140°, wyprost ograniczony przykurczem zgięciowym do 20°. W stawach nadgarstka zauważono ograniczony wyprost grzbietowy. Zakres ruchu wynosił ok. 45°. Zakres zgięcia dłoniowego i ruchy palców nie były ograniczone.

W trakcie badania ruchami czynnymi w stawie ramiennym obserwowano zgięcie ok. 80° i ślad rotacji zewnętrznej i wewnętrznej. Wyprostu czynnego nie stwierdzono. W stawie łokciowym zgięcie czynne wynosiło 130°, wyprost był ograniczony, przykurcz zgięciowy wynosił 20°. Przedramię było ustawione pronacyjnie, ślad napięcia w kierunku pronacji, brak supinacji. Wyprost grzbietowy w stawie nadgarstkowym wynosił ok. 20°, zgięcie dłoniowe było prawidłowe. Palce kończyny górnej miały pełny czynny zakres ruchów.

Badanie gry stawowej wykonano w pozycji siedzącej. Terapeuta siedział bezpośrednio za dzieckiem i delikatnie, w rożnych kierunkach, badał ślizgi stawowe. Na bieżąco porównywał stronę zdrową i chorą (zdj. 2).

Zdj. 2. Badanie gry stawowej barku

 

Porównanie strony zdrowej i chorej jest bardzo ważne. Należy pamiętać, że ze względu na różnice anatomiczne grę stawową można czuć inaczej u różnych chorych. Zawsze, jeżeli to możliwe, należy porównać stronę chorą ze stroną zdrową. U opisywanej pacjentki badano kolejno ślizg w kierunku dogrzbietowym (posterior anterior – PA), doogonowym w osi ciała i dobrzusznym (anterior posterior – AP). Stwierdzono ograniczenie ślizgu w kierunku doogonowym w osi ciała oraz PA w porównaniu ze stroną zdrową. Badanie wykonano w odwiedzeniu kończyny górnej do 90° i rotacji zewnętrznej 80°. Jako terapię zastosowan...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy