Zwichnięcie przednie stawu barkowego – fizjoterapia w leczeniu zachowawczym

Staw ramienny łączy kość ramienną z łopatką. Panewkę stanowią powierzchnia stawowa łopatki oraz obrąbek stawowy łopatki zwiększający powierzchnię stawową panewki. Tylko jedna trzecia powierzchni głowy kości ramiennej styka się z panewką i obrąbkiem stawowym. Obrąbek stawowy zbudowany z chrząstki włóknistej jest szeroki na 4–6 mm. W górnej części panewki łączy się on ze ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego.

Ruchomość stawu ramienno-łopatkowego można podzielić na cztery podstawowe ruchy zasadnicze:

• odwiedzenie i przywiedzenie,
• zgięcie i wyprost,
• nawracanie (rotacja wewnętrzna) oraz odwracanie (rotacja zewnętrzna) ramienia,
• wypadkowa wymienionych wcześniej ruchów – obwodzenie.

Termin „zwichnięcie” oznacza całkowitą utratę kontaktu pomiędzy głową kości ramiennej a panewką stawu ramienno-łopatkowego.

Stabilność stawu ramienno-łopatkowego uwarunkowana jest poprzez istnienie dwóch mechanizmów:

• stabilizatorów statycznych – obrąbek panewkowy, torebka stawowa, więzadła (w. kruczo-ramienne, w. obrąbkowo-ramienne), ujemne ciśnienie wewnątrzstawowe. W przypadku uszkodzenia nie ma się na nie wpływu poprzez działania fizjoterapeutyczne,
• stabilizatory dynamiczne – stożek rotatorów + m. naramienny, koordynacja ruchomości łopatki i kości ramiennej (m. stabilizujące łopatkę + m. dwugłowy ramienia), dzięki technikom i zabiegom fizjoterapeutycznym można oddziaływać na poprawę ich funkcji.

Powstanie niestabilności może być uwarunkowane zadziałaniem kilku różnych mechanizmów [1]:

• uraz,
• powtarzające się mikrourazy,
• niestabilność wrodzona,
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. porażenie Erba).

Ze względu na kierunek, w którym obserwowana jest niestabilność stawu ramienno-łopatkowego, można podzielić ją na trzy podstawowe grupy [1]:

• niestabilność przednia (superior labrum anterior posterior – SLAP),
• niestabilność tylna,
• niestabilność wielokierunkowa.

Najczęściej występującą niestabilnością jest SLAP (ok. 85–90% wszystkich przepadków) [1, 2].

Zwichnięcie przednie stawu ramienno-łopatkowego spowodowane jest najczęściej urazowym mechanizmem uszkodzenia. W trakcie wywiadu można dowiedzieć się od pacjenta, że upadł on na odwiedzioną, zgiętą i zrotowaną na zewnątrz kończynę górną (upadek, skok do wody lub uraz bezpośredni), co doprowadziło do wyważenia głowy kości ramiennej w kierunku przednim i oderwania obrąbka stawowego i przedniej części torebki stawowej od panewki. Uszkodzone zostają również więzadła leżące na torebce stawowej oraz ścięgno mięśnia podłopatkowego. Zwichnięcia przednie można dodatkowo podzielić na:

• typ 1 SLAP – strzępienie się obrąbka stawowego górnego na skutek zmian zwyrodnieniowych, brak uszkodzenia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego do obrąbka (prawidłowe zakotwiczenie mięśnia),
• typ 2 SLAP – zakotwiczenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego na panewce ulega odciągnięciu,
• typ 3 SLAP – rozerwanie typu „rączka od wiaderka” obrąbka górnego bez uszkodzenia przyczepu głowy długiej mięśnia dwugłowego,
• typ 4 SLAP – uszkodzenie podobne jak w typie 3, dodatkowo oderwany obrąbek i ścięgno ulegają przemieszczeniu do stawu.

Kompleksowe SLAP – kombinacja dwóch lub więcej typów SLAP [2, 3].

Postępowanie

Badanie pacjenta rozpoczyna się od wywiadu, w którym pacjent podaje, w jaki sposób doszło do urazu – już ten moment badania umożliwia wstępne postawienie diagnozy.

Pacjent utrzymuje bolesne ramię w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej, trzymając kończynę górną w odciążeniu (zdj. 1–4). Obrys stawu jest zmieniony i zniekształcony. Występuje ograniczenie ruchomości (głównie rotacja zewnętrzna i wewnętrzna). Należy pamiętać o badaniu neurologicznym w celu wykluczenia uszkodzenia nerwu pachowego. Dodatkowo pacjent ma wykonywane zdjęcie rentgenograficzne (RTG) (projekcja a-p, osiowa, projekcja Y), na którym należy ocenić kierunek przemieszczenia głowy kości ramiennej oraz ewentualne występowanie towarzyszących złamań.

Kolejnym etapem jest wykonanie zdjęcia RTG i/lub innych badań obrazowych w celu potwierdzenia zwichnięcia oraz wyeliminowania ewentualnych powikłań.

Postępowanie terapeutyczne w przypadku wystąpienia zwichnięcia przedniego można podzielić na dwa typy:

• leczenie zachowawcze,
• leczenie operacyjne.

Leczenie zachowawcze polega przede wszystkim na nastawieniu zwichnięcia oraz działaniach przeciwbólowych. Zawsze manewr nastawienia musi zostać potwierdzony poprzez wykonanie zdjęcia RTG.

W przypadku zwichnięcia przedniego nastawienie stawu można wykonać na dwa sposoby:

• metoda Kochera – pacjent leży na plecach, kończyna górna zgięta w stawie łokciowym do 90°, wykonuje się wyciąg osiowy za kość ramienną wraz z odwiedzeniem i rotacją zewnętrzną – następnie przywiedzenie i rotację wewnętrzną,
• metoda Stimsona – chory leży na brzuchu na krawędzi leżanki, kończyna górna, w której doszło do zwichnięcia, zwisa poza krawędź leżanki. Stosuje się powolny wyciąg, początkowo pod wpływem samego ciężaru kończyny, później z dodatkowym ciężarem założonym na nadgarstek. Do repozycji zwichnięcia dochodzi samoistnie [1].

Jeżeli nastawienie doprowadziło do uzyskania anatomicznego ustawienia stawu, stosuje się unieruchomienie na okres zależny od wieku pacjenta [2]:

• < 20. r.ż. – 3–4 tygodnie,
• 20.–30. r.ż. – 2–3 tygodnie,
• 30. r.ż. – 10 dni do 2 tygodni,
• 40. r.ż. – 3–5 dni.

Unieruchomienie w formie np. temblaka powinno być zdejmowane w czasie fizjoterapii.

Pierwszy okres terapii (0–2. tydzień)

• oddziaływanie przeciwbólowe – chłodzenie stawu ramienno-łopatkowego, po 3.–4. dniu krioterapia azotowa,
• uruchamianie stawu ramiennego (szcze-
• gólne znaczenie u pacjentów > 30. r.ż.),
• ćwiczenia stawu łokciowego w zakresie 0–130° z pronacją i supinacją w zakresie bezbolesnym dla pacjenta, początkowo wykonywane biernie ze stopniowym przejściem do ćwiczeń czynnych, możliwość wykorzystania systemu CPM (continuous passive motion),
• ćwiczenia wzmacniające chwyt i mięśnie dłoni,
• ćwiczenia wzmacniające stabilizatory łopatki (u pacjentów > 30. r.ż.).

Drugi okres terapii (3.–4. tydzień)

• rozpoczyna się uruchomienie stawu ramiennego – 140° zgięci...