Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

4 kwietnia 2022

NR 134 (Marzec 2022)

Postępowanie fizjoterapeutyczne i diagnostyka stopy płasko-koślawej według trójpłaszczyznowej manualnej terapii stóp

0 1666

Deformacja stopy o charakterze płaskiej i płasko-koślawej jest od lat przedmiotem wielu badań i dyskusji. Powodem tak dużej potrzeby pochylenia się nad tym problemem jest fakt, że aż w 90% przypadków wad stóp diagnozuje się właśnie tę wadę [3].

Wśród najmłodszych dzieci prawidłowe rozpoznanie tego typu deformacji nie należy do najłatwiejszych, gdyż luźna tkanka łączna, wysokie uwodnienie tkanek oraz stopniowe zwiększanie się ilości włókien kolagenowych zależą od cech osobniczych dziecka, a także od jego aktywności codziennej i indywidualnych cech rozwojowych. Mimo to według wielu autorów wada ta występuje u 30–45% populacji dzieci w wieku przedszkolnym.
„Określenie stopa płasko-koślawa jest wspólnym pojęciem dla grupy podobnych co do istoty, najczęściej złożonych deformacji stopy, które charakteryzuje odwiedzeniowo-pronacyjne ustawienie stopy” [2].
W stopie płasko-koślawej tyłostopie wraz z piętą ustawione jest koślawo, a do boku odchyla się przodostopie i ulega ono odwiedzeniu i nawróceniu. To pronacyjne ustawienie stopy powoduje wydłużenie się czynnościowej długości stopy, a tym samym redukcję jej łuku podłużnego. Łuk przyśrodkowy stopy jest wypukło rozciągnięty, a łuk boczny stopy wklęsło skrócony. W stosunku do podudzia stopa załamuje się na zewnątrz [2, 12].
W grupie patologicznych stóp płasko-koślawych ze względu na przyczynę powstania wady można wyróżnić:

  • stopy wiotkie, będące wynikiem nadmiernego rozluźnienia układu mięśniowo-więzadłowego, 
  • stopy sztywne, które mogą być efektem zrostu kostnego między kośćmi: skokową, piętową i łódkowatą, 
  • przykurcz ścięgna Achillesa, 
  • zaburzenia neurologiczne [2, 5, 12].

Najczęstszą przyczynę deformacji upatruje się w anatomii funkcjonalnej tej wady, jaką jest skrócenie długości zginaczy stopy, a szczególnie niewydolność mięśnia piszczelowego tylnego powodująca obniżenie łuku podłużnego stopy z towarzyszącą koślawością tyłostopia [1, 5]. 
Chód osoby mającej rozpoznanie stopy płasko-koślawej jest nieelastyczny i ciężki na skutek zmniejszenia się funkcji amortyzacyjnej stóp oraz nieprawidłowego ich przetaczania.
Podczas chodzenia w fazie zakrocznej konieczne jest zgięcie grzbietowe stopy. Jeżeli w obrębie grupy mięśniowej odpowiadającej za ten ruch występuje skrócenie, co jest charakterystyczne dla tej wady, to stopa może ustawić się jedynie w pronacji. Wielokrotne powtarzanie się tej pozycji stopy podczas chodu z równocześnie występującą wiotkością wzmaga patologiczne procesy kompensacyjne i utrwala deformacje koślawe stóp [5].

POLECAMY

Diagnostyka

Prawidłowe rozpoznanie stopy płasko-koślawej sprawia diagnostom wiele trudności. Płynne przejścia pomiędzy poszczególnymi etapami rozwoju dziecka, a także indywidualnie dostosowany stopień dojrzałości struktur tkankowych do właściwego obciążania czy przenoszenia utrudniają adekwatną ocenę pomiędzy normą a powstającą już patologią. 
W celu podjęcia się prawidłowej oceny stóp należy uwzględnić postawę pacjenta w płaszczyźnie zarówno czołowej, jak i strzałkowej, aby wykluczyć kompensacyjne ustawienie stóp w wyniku problemów pochodzących z kręgosłupa czy asymetrycznego lub rotacyjnego ustawienia miednicy. Ponadto w badaniu przedmiotowym należy poddać ocenie siłę mięśniową, zweryfikować stopień ewentualnej wiotkości więzadłowo-stawowej, np. za pomocą testu Marshalla czy skali Beightona (tabela 1). Warto również wziąć pod uwagę współczynnik BMI.
Zbadanie powyższych wskaźników da ogólny pogląd na funkcjonowanie organizmu i pozwoli bardziej obiektywnie ocenić, co wpływa na pracę stopy, nie tylko poprzez skupienie się stricte na jej ustawieniu. Niemniej jednak dla uzyskania pełnego obrazu diagnostycznego niezbędne jest określenie ustawienia osi kończyn dolnych oraz testowanie funkcjonalne ruchomości stóp.
W tym celu kończyny dolne i stopy poddaje się następującym testom:

  • ocena reakcji równoważnej stóp podczas obciążania pięt – obserwuje się szybkość i symetrię unoszenia się od podłoża palców i przodostopia (zdj. 1A–B),
  • test stania na palcach – ocena czynnego unoszenia się na stopie i ustawienia pięty (zdj. 2),
  • test wyprostny palców – ocena napięcia wysklepienia stóp (zdj. 3),
  • ocena osi tyłostopia – pomiar w pozycji stojącej kąta między osią podudzia a osią pięty (zdj. 1A),
  • ocena w osi kończyn dolnych w pozycji stojącej z tyłu (zdj. 4),
  • ocena stania na jednej nodze – objaw Trendelenburga i Duchenne’a (zdj. 5A–B),
  • ocena osi kończyn dolnych w pozycji stojącej z przodu (zdj. 6),
  • ocena swobody ruchów w stawie skokowym [2, 6, 11, 12].
     
Zdj. 1A–B

 

Zdj. 2

 

Zdj. 3

 

Zdj. 4

 

Zdj. 5A–B

 

Zdj. 6

 

Zdj. 7

 

Zdj. 8

 

Tab. 1. Zmodyfikowana skala Beightona [13]
Rodzaj manewru Strona prawa Strona lewa
Przeprost w stawie łokciowym > 10 1 1
Bierne przyciągnięcie kciuka do przedramienia 1 1
Przeprost w stawach MCP > 90 1 1
Przeprost w stawie kolanowym > 10 1 1
Położenie dłoni płasko na podłodze podczas skłonu w przód
przy wyprostowanych kolanach
1
Całkowita liczba punktów    
Maksymalna liczba punktów do zdobycia 9
O obecności hipermobilności stawów świadczy wynik ≥ 4


Pełna swoboda czynnościowej długości stóp występuje wtedy, kiedy oba łuki stopy w stosunku do siebie są ustawione równolegle oraz nie są widoczne i nie wyczuwa się żadnych skróceń od pięty aż do palucha. Takie ustawienie stóp jest uwarunkowane prawidłowo ustawioną osią stawów: biodrowego, kolanowego i skokowego. Zaburzenie zakresu ruchów w obrębie któregoś z tych stawów wpływa na wzorce ruchowe pozostałych. Dlatego też dysfunkcje w obrębie stóp wpływają ujemnie na ruchomość całego segmentu ruchowego.

Badanie stawów

Podczas diagnostyki stóp płasko-koślawych konieczna jest ocena możliwości ruchowych nie tylko stawu skokowego, ale także stawów biodrowego i kolanowego. Badanie przedmiotowe stawu biodrowego należy rozpocząć od określenia stopnia antetorsji kości udowej, który może bezpośrednio wpływać na ustawianie stopy w odchyleniu na zewnątrz, dając obraz stopy płasko-koślawej. W diagnostyce niezwykle istotna jest także czynnościowa ocena rotacji zewnętrznej i supinacji stopy (zdj. 7) oraz rotacji wewnętrznej wraz z nawróceniem stopy w pozycji siedzącej (zdj. 8). Każde wadliwe ustawienie osi stawów kończyn dolnych podczas tego typu testowania automatycznie zaburza pracę pozostałych, co sugeruje, iż w pozycji stojącej osie kończyny dolnej również odbiegają od normy. A zatem, jeśli w stawie biodrowym nie jest możliwe wykonanie w pełni swobodnej rotacji zewnętrznej oraz odwiedzenia, przyczyny wadliwego ustawienia stóp, w tym trudności z wykonaniem supinacji, upatruje się w obrębie stawu biodrowego. Czynnościowe badanie stawu biodrowego pozwala nie tylko zaobserwować deficyt rotacji zewnętrznej, ale także zwiększoną rotację wewnętrzną wraz z zaburzeniem budowy stawu biodrowego.
Za nieprawidłowy ruch rotacji w tym stawie, jak również w stawie kolanowym może być odpowiedzialny luźny aparat więzadłowo-torebkowy. Dlatego też kliniczna ocena rotacji stawu kolanowego to kolejny etap weryfikacji osiowej pracy stawów kończyny dolnej. Badanie tej ruchomości odbywa się w pozycji leżenia przodem, aby wyizolować pozostałe stawy z ewentualnej współpracy.
Bardzo ważnym kryterium diagnostycznym, a zarazem dość prostym w wykonaniu jest ocena osi kończyn dolnych w pozycji leżenia na brzuchu, kiedy to podudzie ułoży się na udzie, a stawy biodrowy, kolanowy i stopa są ułożone względem siebie prawidłowo. Wzorzec ten nie tylko pozwala wychwycić wadliwe ustawienie osi kończyny dolnej, ale także uwidocznia wszystkie wady stóp i stawów biodrowych (zdj. 9A).
W pierwszych sześciu latach życia dziecka każde wadliwe ustawienie kończyn dolnych i stóp powinno być poddane wnikliwej diagnostyce z uwagi na silny rozwój chrząstki wzrostu, której rozkład zależy bezpośrednio od sił działających na osie stawów. Dlatego też znalezienie właściwej przyczyny ustawienia stopy w płasko-koślawości daje szanse na wdrożenie celowanego, a zarazem skutecznego leczenia [12].
 

Zdj. 9

 

Zdj. 10

 

Zdj. 11

 

Zdj. 12


Leczenie

Leczenie stopy płasko-koślawej sprowadza się przede wszystkim do uzyskania korekty biomechanicznej poprzez przywrócenie prawidłowej równowagi mięśni stopy zarówno w statyce, jak i w dynamice. Podstawą dla terapii wadliwego ustawienia stóp jest wykorzystanie prawidłowego wzorca ruchu dziecka, który odbywa się w wielu wymiarach. 
Na podstawie neurofizjologicznych zasad rozwoju i wielowymiarowości pracy stawów powstała trójpłaszczyznowa manualna terapia stóp opracowana przez Barbarę Zukunft-Huber. Metoda ta zawiera skuteczne sposoby wczesnego diagnozowania ustawienia stopy, traktując wady tego obszaru w sposób globalny, w odniesieniu do całościowego rozwoju dziecka. Za pomocą chwytów mobilizujących i rozciągających dąży się do przywrócenia prawidłowej funkcji mechanicznej, a także odtworzenia właściwego kształtu stopy, co staje się podstawą do samoistnego wzmacnia osłabionych mięśni danego segmentu ruchowego. Utrwalenie uzyskanego stopnia korekcji uzyskuje się za pomocą bandażowania czynnościowego oraz wyłączenia wszelkich środków zewnętrznych, które mogłyby zakłócać spontaniczny rozwój ruchowy poprzez przedwczesne sadzanie czy też używanie dodatkowych sprzętów, tj. chodzików.
W terapii wykorzystuje się następujące pozycje wyjściowe:

  • pozycja leżenia tyłem z ustawieniem kończyny w odwiedzeniu, rotacji zewnętrznej i zgięciu stawu biodrowego, zgięciu stawu kolanowego i odwróceniu stopy (zdj. 10),
  • pozycja leżenia przodem: odwiedzenie, rotacja zewnętrzna i zgięcie stawu biodrowego, zgięcie stawu kolanowego i równoległe ustawienie obu łuków przy odwróconej stopie (zdj. 11),
  • pozycja leżenia na boku polegająca na przytrzymaniu odwiedzenia, rotacji zewnętrznej i zgięcia w stawie biodrowym oraz kolanowym, przy zgiętym podudziu znajdującym się przed tułowiem, a stopie spoczywającej na podłożu. W tym ustawieniu boczny łuk stopy dotyka podłoża, a łuk przyśrodkowy jest uniesiony. Przodostopie po stronie przyśrodkowej jest uniesione nad podłoże w kierunku supinacji (zdj. 12) [5, 12]. 

Nadrzędnym celem terapii jest uzyskanie równoległego ustawienia obu łuków stopy. Aby stworzyć warunki do takiej korekcji, należy odtworzyć pierwotny wzorzec ruchu kończyny dolnej, tj. odwiedzenie, rotacja zewnętrzna, zgięcie w stawach biodrowym i kolanowym z zetknięciem się podudzia i uda. W zależności od wieku dziecko przyjmuje pozycję leżenia tyłem lub siadu prostego. Tuż za jego głową stoi lub siedzi terapeuta, który obejmuje grzbiet stopy dziecka i przysuwa piętę na wysokość spojenia łonowego. Obiema dłońmi terapeuta pogłębia odwrócenie stopy. Ręka przyśrodkowa przytrzymuje grzbiet stopy, a druga ręka trzyma podeszwę stopy w taki sposób, że kciuk tej ręki znajduje się na wysokości kości skokowej. W trakcie odwracania stopy kciuk ułożony przyśrodkowo na stronie podeszwowej stopy pogłębia równoległe ustawienie obu łuków stopy (zdj. 10). W taki sposób rozciągnięciu podlega boczny przedział stopy, co umożliwia korekcję koślawego ustawienia. Tego typu reedukacja ustawienia stopy powinna być wykonywana dwa–trzy razy dziennie przez mniej więcej 5 min [12].
W przypadku stopy płasko-koślawej niezmiernie ważne jest także uzyskanie uniesienia przyśrodkowego łuku stopy na wysokości kości skokowej. Realizację tego celu umożliwia pozycja w leżeniu na boku, kiedy płaszczyzna czołowa tułowia jest ustawiona prostopadle do podłoża, a miednica skośnie pochylona. Kończyna dolna poddawana terapii jest ustawiona w odwiedzeniu, rotacji zewnętrznej i zgięciu stawu biodrowego oraz zgięciu stawu kolanowego ze stopą opartą o podłoże, a podudziem ustawionym przed tułowiem dziecka. Terapeuta stabilizuje miednicę i udo nogi postawionej na podłożu i zapobiegając rotacji wewnętrznej, przytrzymuje kolano i popycha udo w kierunku rotacji zewnętrznej. Równocześnie drugą ręką ułożoną na grzbiecie stopy poddawanej korekcji przytrzymuje łuk boczny stopy na podłożu. Wykonując obie aktywności jednocześnie, obserwuje się automatyczne odwrócenie i unoszenie się krawędzi przyśrodkowej. Ćwiczenie to w trakcie jednego seansu terapeutycznego powinno być wykonywane 2–3 razy dziennie po 5 min na każdą ze stron poddawanych terapii. U młodszych dzieci ćwiczenie jest wykonywane przez terapeutę lub przeszkolonego rodzica, natomiast dzieci starsze mogą wykonywać je samodzielnie lub z ukierunkowanym przez terapeutę oporem (zdj. 12).
Aby pogłębić korekcję w okolicy podskokowej, terapeuta, stabilizując piętę i przodostopie ustawione w odwróceniu, wywiera nacisk kciukiem od strony przyśrodkowej na podeszwę stopy i dokonuje repozycji kości skokowej [12].

Bandażowanie czynnościowe

Przyjmując pozycję terapeutyczną, stopa doświadcza swojego ustawienia. Aby utrwalić nowo powstałe zmiany, stabilizuje się ją za pomocą bandażowania czynnościowego. Podczas tej czynności...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy