Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

12 marca 2019

NR 103 (Marzec 2019)

Ultrasonografia stawu barkowego dla fizjoterapeutów

533

Spośród wszystkich metod obrazowania diagnostycznego narządu ruchu badanie USG wydaje się najbardziej przyjazne dla środowiska fizjoterapeutów. Powodem tego jest jego szeroka dostępność, nieinwazyjność, prostota wykonania, powtarzalność, niskie koszty eksploatacji sprzętu, a przede wszystkim możliwość czynnościowego badania z zastosowaniem testów funkcjonalnych i ortopedycznych z archiwizacją postępów leczenia.

Ilość informacji, jaką otrzymuje wykonujący to badanie, znacząco zależy od zakresu ruchu stawu i możliwości współpracy z pacjentem podczas badania czynnościowego. W tym kontekście w przypadku stawu barkowego warunki do badania są szczególnie sprzyjające. 
Ultrasonografia stawu barkowego może być wykorzystywana w warstwie diagnostycznej oraz w warstwie terapeutycznej, gdzie obrazowanie stawu służy jako punkt odniesienia w konstruowaniu pozycji do terapii i autoterapii na zasadzie sprzężenia zwrotnego (sonofeedback – SFB). Do badania używana jest przede wszystkim sonda liniowa w zakresie częstotliwości 7–12 MHz. W wyjątkowych sytuacjach (pacjent o dużych rozmiarach, głęboko położone struktury) może zachodzić konieczność użycia sondy sektorowej (convex) pracującej w zakresie częstotliwości 3–5 MHz.

POLECAMY

Badanie USG – interpretacja obrazu

Tak jak w każdym badaniu ultrasonograficznym interpretacja obrazu opiera się na analizie kilku kryteriów.

Kryterium echogeniczności tkanki 
Jest zależne od stopnia jej uwodnienia i jest typowe dla poszczególnych struktur stawowych i okołostawowych.
Są trzy rodzaje echogeniczności:

  • echogeniczność niska (tkanka hipoechogeniczna widoczna jako ciemne pola na ekranie aparatu) typowa dla naczyń, zbiorników płynu (wysięk w stawie), stref obrzęku i zapalenia (zapalenie kaletki podbarkowej, pochewki ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia), ale również dla stref przejściowych przyczepów ścięgnowo-więzadłowych (np. strefa przyczepu obwodowego ścięgien stożka rotatorów); 
  • echogeniczność pośrednia (tkanka normoechogeniczna widoczna jako szare pola na ekranie aparatu) jest typowa dla mięśni i tkanki podskórnej; 
  • echogeniczność wysoka (tkanka hiperechogeniczna widoczna jako jasne pola na ekranie aparatu) jest typowa dla kości, ścięgien, powięzi, przegród międzymięśniowych i śródmięśniowych.

Echogeniczność tkanki podlega pewnym modyfikacjom w zależności od kąta padania wiązki ultradźwięków i otoczenia badanej struktury. Może ulegać zmianie w strefach przejściowych, np. na granicy przyczepu ścięgno–kość, gdzie gwałtownie traci na intensywności po części z powodu zagięcia włókien wchodzących w strefę niezmineralizowanej chrząstki, po części z powodu silnego odbicia ultradźwięków od kości. 
Podobnie w przypadku badania nerwów ich echogeniczność zależy od intensywności odbicia ultradźwięków od otaczających nerw tkanek. Nerw obserwowany wśród mięśni będzie hiperechogeniczny, zaś w strefie kontaktu z podłożem kostnym będzie hipoechogeniczny. 
Echogeniczność tkanki położonej za zbiornikiem płynu ulega wzmocnieniu, stąd mięśnie położone np. za wysiękowym zapaleniem kaletki są znacznie jaśniejsze niż te położone przed zbiornikiem płynu. 

Kryterium echostruktury tkanki 
Jest zależne od przestrzennego układu beleczek kostnych, włókien lub pęczków budujących daną strukturę. 

  • Budowa pęczkowa, typowa dla nerwów. Na przekroju poprzecznym objawia się obrazem przyrównywanym do plastra miodu lub określanym jako sól i pieprz z powodu znacznych odstępów pomiędzy pęczkami włókien nerwowych i ich osłonkami. Na przekroju podłużnym charakteryzuje się hiperechogeniczną obwodową otoczką nerwu reprezentującą onerwie i nieco ciemniejszą centralną strefą nerwu. 
  • Budowa włókienkowa, typowa dla ścięgien i więzadeł. Na przekroju poprzecznym daje obraz gęsto upakowanych wiązek, zaś na przekroju podłużnym ścięgno przedstawia właściwie jednolitą echogeniczność i tylko na aparatach o bardzo wysokiej rozdzielczości można dostrzec bardzo cienką strefę obwodowego wzmocnienia reprezentującą ościęgno. W przypadku ścięgien otoczonych pochewką można dostrzec hipoechogeniczną otoczkę ścięgna zawierającą płyn umożliwiający jego poślizg pod hiperechogeniczną pochewką. Inny typ budowy włókienkowej przedstawiają mięśnie, gdzie hipo- i normoechogeniczne strefy z przewagą włókien kurczliwych przedzielane są hiperechogenicznymi pasmami przegród łącznotkankowych logicznie podążającymi do tworzących się śródmięśniowych przegród i rdzeni ścięgnistych będących początkiem ścięgna. 
  • Budowa zrazikowa, typowa dla tkanki podskórnej, tłuszczowej, gdzie hipo- i normoechogeniczne skupiska komórek tłuszczowych są przedzielane cienkimi przegrodami łącznotkankowymi o wysokiej echogeniczności.    
  • Struktury kostne, widoczne w badaniu ultrasonograficznym tylko w warstwie powierzchownej i w prawidłowych warunkach, widoczne są jako linijne, gładkie i silnie hiperechogeniczne echa, czasem z dodatkowymi odbiciami poniżej strefy odbicia ultradźwięku jako artefakty wynikające z zaokrąglenia obrysu kostnego szczególnie w przekrojach poprzecznych. Tam, gdzie wiązka ultradźwiękowa napotkała jakąkolwiek nieregularność powierzchni kostnej (erozje, złamania, awulsje), powstaje zaburzenie gładkiej granicy hiperechogenicznej i niekiedy ultradźwięki mogą wnikać głębiej, dając charakterystyczne poprzeczne, linijne odbicia. Stąd badanie USG odgrywa znakomicie rolę uzupełnienia wstępnej diagnostyki RTG po urazach stawu barkowego, gdzie kompresyjne złamania guzka większego, zaklinowane złamania szyjki kości ramiennej czy drobne awulsyjne oderwania przystawowych fragmentów kostnych stawu obojczykowo-barkowego są często niewidoczne.

Kryterium kształtu 
To kryterium, używane często w badaniu porównawczym, służy do oceny zarówno uszkodzeń pourazowych, jak i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Typowy kształt w standardowych projekcjach jest jednym z ważnych czynników w ocenie takich elementów stawu barkowego jak stożek rotatorów (kształt „dzioba” lub „opony”), obrąbek stawowy panewki łopatki (trójkąt), obrys nasady bliższej kości ramiennej i dołu nadgrzebieniowego łopatki („kij hokejowy”). Każde odstępstwo od wzorcowego kształtu nawet przy pozornie prawidłowej echogeniczności tkanki musi budzić czujność i wymaga dalszej dokładnej diagnostyki.

Kryterium wzorca ruchowego 
Kryterium używane w badaniu czynnościowym stawu barkowego, szczególnie w aspekcie konfliktu podbarkowego czy niestabilności stawu barkowego. Pozwala wykryć dysfunkcje timingu mięśniowego (np. mięsień nadgrzebieniowy i mięsień naramienny), zmianę oporu końcowego aparatu torebkowo-więzadłowego oraz przyczepów obrąbka stawowego łopatki, a także ocenić możliwość izolowanej aktywacji poszczególnych mięśni w zadanej pozycji, co będzie miało zasadnicze znaczenie w praktyce sonofeedbacku. 

Schemat badania 
Pacjent znajduje się w pozycji siedzącej przodem do wykonującego badanie. Ręka dominująca badającego utrzymuje głowicę USG palcami I–III, zaś palce IV i V spoczywają na ciele pacjenta, co ułatwia stabilne przemieszczanie głowicy po powierzchni skóry. Badający musi dołożyć szczególnej staranności podczas ustawiania głowicy, aby zapewnić prostopadły kierunek wiązki ultradźwięków zmierzających w kierunku ciała pacjenta niezależnie od stosowanego przekroju podłużnego czy poprzecznego. W przeciwnym razie jakość obrazu ulegnie znacznemu pogorszeniu, a drobne uszkodzenia mogą ujść uwadze badającego, szczególnie te położone w znacznej odległości od powierzchni skóry. Schemat badania uwzględniający kolejność przyłożenia głowicy aparatu USG w celu uzyskania typowych przekrojów pozwala uniknąć pominięcia ważnej z punktu widzenia diagnostycznego struktury. Oto proponowany schemat badania.

Przyłożenie pierwsze 
Sonda równolegle do długiej osi obojczyka, wiązka ultradźwięków pada prostopadle na szparę stawu obojczykowo-barkowego (zdj. 1). 
W projekcji tej ocenia się szerokość szpary stawowej, stopień zmian zwyrodnieniowych krawędzi kostnych obojczyka i wyrostka barkowego, ich wzajemne położenie, obecność ewentualnego wysięku w stawie z rozrostem błony maziowej modelującego dogłowowo torebkę stawową. W badaniu czynnościowym poprzez wykonanie na przemian testu przywiedzenia horyzontalnego i rotacji wewnętrznej kończyny za plecy pacjenta można ocenić rotacyjną stabilność stawu i zachowanie dysku stawowego, zaś za pomocą testu trakcji osiowej – stabilność pionową stawu i ciągłość więzadeł obojczykowo-barkowych i kruczo-obojczykowych. 
Poniżej prawidłowy obraz stawu obojczykowo-barkowego i kilka obrazów prezentujących wybrane patologie tego stawu (zdj. 2–5).
 

1. Projekcja na staw obojczykowo-barkowy

 

2. Prawidłowy (strona prawa) i uszkodzony staw obojczykowo-
-barkowy z poszerzoną szparą stawową (strona lewa)

 

3. Prawidłowy staw obojczykowo-barkowy (strona lewa)
i niestabilność zwyrodnieniowa stawu obojczykowo-
-barkowego (strona prawa)

 

4. Złamanie przystawowej części obojczyka po stronie lewej,
prawidłowe obrysy kostne po stronie prawej


 

5. Adaptacyjne poszerzenie szpary stawu obojczykowo-
-barkowego u sportowca


 

6. Prawidłowy staw obojczykowo-mostkowy


 

7. Uszkodzenie zwyrodnieniowe stawu mostkowo-
-obojczykowego


 

8. Zwichnięcie w stawie mostkowo-obojczykowym


 

9. Prawidłowy (strona lewa) i uszkodzony staw mostkowo-
-obojczykowy (strona prawa)

 

Przyłożenie drugie 
Sonda równolegle do osi długiej obojczyka w jego części przymostkowej, tak aby wiązka ultradźwięków padała prostopadle na szparę stawu mostkowo-obojczykowego. 
W tej projekcji można ocenić zarysy kostne nasad tworzących staw, kształt dysku stawowego, obecność ewentualnego wysięku w stawie, często z rozrostem błony maziowej, a przede wszystkim stabilność stawu w teście protrakcji i retrakcji łopatki. 
Poniżej prawidłowy obraz stawu mostkowo-obojczykowego i kilka obrazów prezentujących wybrane patologie tego stawu (zdj. 6–9).

Przyłożenie trzecie 
Sonda równolegle do długiej osi mięśnia podłopatkowego, kończyna pacjenta jest utrzymywana w maksymalnej rotacji zewnętrznej. Wiązka ultradźwięków pada prostopadle na szparę stawu ramienno-łopatkowego i ścięgno mięśnia podłopatkowego. W projekcji tej możliwe jest wykonanie badania czynnościowego
poprzez aktywację skurczu mięśni podłopatkowego i piersiowego, a w pozycji skrajnej rotacji zewnętrznej można wykonać próbę wyważania stawu w celu oceny stabilności obrąbka przedniego i więzadeł obrąbkowo-panewkowych. W tej projekcji zastosowanie znajduje również sonofeedback stosowany po zwichnięciach stawu ramienno-łopatkowego, gdyż odpowiednie (precyzyjnie dobrane pod kontrolą USG) ułożenie kończyny i aktywacja ruchu wypychania kończyny pacjenta leżącego na plecach pozwalają na dogrzbietową mobilizację głowy kości ramiennej i ochronę gojącego się obrąbka stawowego panewki w części przedniej.
Poniżej prawidłowy obraz ściany przedniej stawu ramienno-łopatkowego i kilka obrazów prezentujących wybrane patologie (zdj. 10–13).
 

10. Prawidłowe ścięgno m. podłopatkowego i zarys ściany
przedniej gł. k. ramiennej


 

11. Uszkodzenie ścięgna m. podłopatkowego



 

12. Brak możliwości oceny ściany przedniej w zamrożonym
barku (strona prawa)


 

13. Podwichnięcie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego
na stronę przyśrodkową po uszkodzeniu ścięgna
podłopatkowego



Przyłożenie czwarte 
Sonda położona prostopadle do przebiegu bruzdy międzyguzkowej kości ramiennej, zaś kończyna pacjenta w pozycji pośredniej rotacji, co pozawala na ocenę przekroju poprzecznego ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia oraz obrysu kostnego guzków kości ramiennej. 
W projekcji tej możliwe jest odnalezienie wysięku w pochewce ścięgna, obrzęku i uszkodzeń samego ścięgna, zmian pourazowych i zwyrodnieniowych guzków kości ramiennej, a w badaniu czynnościowym podczas oporowanej supinacji przedramienia i zginania stawu łokciowego można ocenić stabilność ścięgna i więzadeł stabilizujących ścięgno w bruździe (więzadło poprzeczne kości ramiennej, więzadła kruczo-ramienne i panewkowo-ramienne górne). Każde zbaczanie ścięgna z toru bruzdy stanowi poważne podejrzenie uszkodzenia jednej z komponent stożka rotatorów i często jest przyczyną konfliktu podbarkowego przedniego. 
Poniżej prawidłowy obraz strefy ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia i kilka obrazów prezentujących wybrane patologie (zdj. 14–17).
 


 

14. Prawidłowe ścięgno gł. dł. m. dwugłowego ramienia (strona
lewa) i ścięgno niestabilne (strona prawa)



 

15. Zwichnięte przyśrodkowo ścięgno gł. dł. dwugłowego
ramienia po zerwaniu ścięgna m. nadgrzebieniowego

 

 

16. Złóg nad ścięgnem mięśnia podłopatkowego przypominający
zwichnięte ścięgno gł. dł. m. dwugłowego ramienia

 

 

17. Zapalenie wysiękowe w pochewce
ścięgna gł. dł. m. dwugłowego ramienia (strona lewa)

 

Przyłożenie piąte 
Sonda położona poniżej wyrostka barkowego łopatki w części przedniej, zaś kończyna pacjenta ustawiona w rotacji wewnętrznej za plecy, tak iż wiązka ultradźwięków pada prostopadle do przebiegu włókien ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (zdj. 18). 
Uzyskana projekcja stożka rotatorów nazywana jest często żargonowo projekcją „na oponę” stożka rotatorów, gdyż przypomina warstwę opony na kole samochodowym reprezentującym w tym przypadku zarys zewnętrzny głowy kości ramiennej, przy czym bieżnik opony stanowi zewnętrzną warstwę kaletki podbarkowej. W projekcji tej możliwe jest lokalizowanie uszkodzeń ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego o różnym kształcie i głębokości. Całkowite jego przerwanie objawia się odsłonięciem obrysu kostnego z tzw. objawem chrząstki (widoczny staje się zewnętrzny obrys chrząstki stawowej głowy kości ramiennej, normalnie przykryty ściśle przylegającym płaszczem stożka). W czasie skanowania od bruzdy międzyguzkowej w kierunku tylnym możliwe jest prześledzenie przejścia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w podgrzebieniowy i obły mniejszy, a także dokładna ocena warstwy podchrzęstnej głowy kości ramiennej...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy