Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

12 marca 2019

NR 103 (Marzec 2019)

Ultrasonografia stawu barkowego dla fizjoterapeutów

0 118

Spośród wszystkich metod obrazowania diagnostycznego narządu ruchu badanie USG wydaje się najbardziej przyjazne dla środowiska fizjoterapeutów. Powodem tego jest jego szeroka dostępność, nieinwazyjność, prostota wykonania, powtarzalność, niskie koszty eksploatacji sprzętu, a przede wszystkim możliwość czynnościowego badania z zastosowaniem testów funkcjonalnych i ortopedycznych z archiwizacją postępów leczenia.

Ilość informacji, jaką otrzymuje wykonujący to badanie, znacząco zależy od zakresu ruchu stawu i możliwości współpracy z pacjentem podczas badania czynnościowego. W tym kontekście w przypadku stawu barkowego warunki do badania są szczególnie sprzyjające. 
Ultrasonografia stawu barkowego może być wykorzystywana w warstwie diagnostycznej oraz w warstwie terapeutycznej, gdzie obrazowanie stawu służy jako punkt odniesienia w konstruowaniu pozycji do terapii i autoterapii na zasadzie sprzężenia zwrotnego (sonofeedback – SFB). Do badania używana jest przede wszystkim sonda liniowa w zakresie częstotliwości 7–12 MHz. W wyjątkowych sytuacjach (pacjent o dużych rozmiarach, głęboko położone struktury) może zachodzić konieczność użycia sondy sektorowej (convex) pracującej w zakresie częstotliwości 3–5 MHz.

Badanie USG – interpretacja obrazu

Tak jak w każdym badaniu ultrasonograficznym interpretacja obrazu opiera się na analizie kilku kryteriów.

Kryterium echogeniczności tkanki 
Jest zależne od stopnia jej uwodnienia i jest typowe dla poszczególnych struktur stawowych i okołostawowych.
Są trzy rodzaje echogeniczności:

  • echogeniczność niska (tkanka hipoechogeniczna widoczna jako ciemne pola na ekranie aparatu) typowa dla naczyń, zbiorników płynu (wysięk w stawie), stref obrzęku i zapalenia (zapalenie kaletki podbarkowej, pochewki ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia), ale również dla stref przejściowych przyczepów ścięgnowo-więzadłowych (np. strefa przyczepu obwodowego ścięgien stożka rotatorów); 
  • echogeniczność pośrednia (tkanka normoechogeniczna widoczna jako szare pola na ekranie aparatu) jest typowa dla mięśni i tkanki podskórnej; 
  • echogeniczność wysoka (tkanka hiperechogeniczna widoczna jako jasne pola na ekranie aparatu) jest typowa dla kości, ścięgien, powięzi, przegród międzymięśniowych i śródmięśniowych.

Echogeniczność tkanki podlega pewnym modyfikacjom w zależności od kąta padania wiązki ultradźwięków i otoczenia badanej struktury. Może ulegać zmianie w strefach przejściowych, np. na granicy przyczepu ścięgno–kość, gdzie gwałtownie traci na intensywności po części z powodu zagięcia włókien wchodzących w strefę niezmineralizowanej chrząstki, po części z powodu silnego odbicia ultradźwięków od kości. 
Podobnie w przypadku badania nerwów ich echogeniczność zależy od intensywności odbicia ultradźwięków od otaczających nerw tkanek. Nerw obserwowany wśród mięśni będzie hiperechogeniczny, zaś w strefie kontaktu z podłożem kostnym będzie hipoechogeniczny. 
Echogeniczność tkanki położonej za zbiornikiem płynu ulega wzmocnieniu, stąd mięśnie położone np. za wysiękowym zapaleniem kaletki są znacznie jaśniejsze niż te położone przed zbiornikiem płynu. 

Kryterium echostruktury tkanki 
Jest zależne od przestrzennego układu beleczek kostnych, włókien lub pęczków budujących daną strukturę. 

  • Budowa pęczkowa, typowa dla nerwów. Na przekroju poprzecznym objawia się obrazem przyrównywanym do plastra miodu lub określanym jako sól i pieprz z powodu znacznych odstępów pomiędzy pęczkami włókien nerwowych i ich osłonkami. Na przekroju podłużnym charakteryzuje się hiperechogeniczną obwodową otoczką nerwu reprezentującą onerwie i nieco ciemniejszą centralną strefą nerwu. 
  • Budowa włókienkowa, typowa dla ścięgien i więzadeł. Na przekroju poprzecznym daje obraz gęsto upakowanych wiązek, zaś na przekroju podłużnym ścięgno przedstawia właściwie jednolitą echogeniczność i tylko na aparatach o bardzo wysokiej rozdzielczości można dostrzec bardzo cienką strefę obwodowego wzmocnienia reprezentującą ościęgno. W przypadku ścięgien otoczonych pochewką można dostrzec hipoechogeniczną otoczkę ścięgna zawierającą płyn umożliwiający jego poślizg pod hiperechogeniczną pochewką. Inny typ budowy włókienkowej przedstawiają mięśnie, gdzie hipo- i normoechogeniczne strefy z przewagą włókien kurczliwych przedzielane są hiperechogenicznymi pasmami przegród łącznotkankowych logicznie podążającymi do tworzących się śródmięśniowych przegród i rdzeni ścięgnistych będących początkiem ścięgna. 
  • Budowa zrazikowa, typowa dla tkanki podskórnej, tłuszczowej, gdzie hipo- i normoechogeniczne skupiska komórek tłuszczowych są przedzielane cienkimi przegrodami łącznotkankowymi o wysokiej echogeniczności.    
  • Struktury kostne, widoczne w badaniu ultrasonograficznym tylko w warstwie powierzchownej i w prawidłowych warunkach, widoczne są jako linijne, gładkie i silnie hiperechogeniczne echa, czasem z dodatkowymi odbiciami poniżej strefy odbicia ultradźwięku jako artefakty wynikające z zaokrąglenia obrysu kostnego szczególnie w przekrojach poprzecznych. Tam, gdzie wiązka ultradźwiękowa napotkała jakąkolwiek nieregularność powierzchni kostnej (erozje, złamania, awulsje), powstaje zaburzenie gładkiej granicy hiperechogenicznej i niekiedy ultradźwięki mogą wnikać głębiej, dając charakterystyczne poprzeczne, linijne odbicia. Stąd badanie USG odgrywa znakomicie rolę uzupełnienia wstępnej diagnostyki RTG po urazach stawu barkowego, gdzie kompresyjne złamania guzka większego, zaklinowane złamania szyjki kości ramiennej czy drobne awulsyjne oderwania przystawowych fragmentów kostnych stawu obojczykowo-barkowego są często niewidoczne.

Kryterium kształtu 
To kryterium, używane często w badaniu porównawczym, służy do oceny zarówno uszkodzeń pourazowych, jak i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Typowy kształt w standardowych projekcjach jest jednym z ważnych czynników w ocenie takich elementów stawu barkowego jak stożek rotatorów (kształt „dzioba” lub „opony”), obrąbek stawowy panewki łopatki (trójkąt), obrys nasady bliższej kości ramiennej i dołu nadgrzebieniowego łopatki („kij hokejowy”). Każde odstępstwo od wzorcowego kształtu nawet przy pozornie prawidłowej echogeniczności tkanki musi budzić czujność i wymaga dalszej dokładnej diagnostyki.

Kryterium wzorca ruchowego 
Kryterium używane w badaniu czynnościowym stawu barkowego, szczególnie w aspekcie konfliktu podbarkowego czy niestabilności stawu barkowego. Pozwala wykryć dysfunkcje timingu mięśniowego (np. mięsień nadgrzebieniowy i mięsień naramienny), zmianę oporu końcowego aparatu torebkowo-więzadłowego oraz przyczepów obrąbka stawowego łopatki, a także ocenić możliwość izolowanej aktywacji poszczególnych mięśni w zadanej pozycji, co będzie miało zasadnicze znaczenie w praktyce sonofeedbacku. 

Schemat badania 
Pacjent znajduje się w pozycji siedzącej przodem do wykonującego badanie. Ręka dominująca badającego utrzymuje głowicę USG palcami I–III, zaś palce IV i V spoczywają na ciele pacjenta, co ułatwia stabilne przemieszczanie głowicy po powierzchni skóry. Badający musi dołożyć szczególnej staranności podczas ustawiania głowicy, aby zapewnić prostopadły kierunek wiązki ultradźwięków zmierzających w kierunku ciała pacjenta niezależnie od stosowanego przekroju podłużnego czy poprzecznego. W przeciwnym razie jakość obrazu ulegnie znacznemu pogorszeniu, a drobne uszkodzenia mogą ujść uwadze badającego, szczególnie te położone w znacznej odległości od powierzchni skóry. Schemat badani...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy