Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

26 stycznia 2018

NR 83 (Maj 2017)

Zastosowanie sonoterapii we wspomaganiu leczenia ran przewlekłych

0 328

Szacuje się, że w związku z sytuacją demograficzną i starzeniem się społeczeństwa problem leczenia ran przewlekłych ulegnie nasileniu. W związku z dużą liczbą chorych z ranami przewlekłymi hospitalizacja wymaga coraz większych nakładów finansowych. Stąd potrzeba organizacji kompleksowej opieki ambulatoryjnej mającej na celu zwiększenie dostępności do placówek leczniczych i obniżenia kosztów terapii.

Leczenie ran przewlekłych wymaga zastosowania różnych metod postępowania miejscowego i przyczynowego. Znajomość skutecznych i nowoczesnych metod korzystnie wpływa na postęp procesu gojenia. Od wielu lat Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran oraz Polskie Towarzystwo Leczenia Ran rekomendują wprowadzanie skutecznych działań medycznych, podkreślając interdyscyplinarne podejście do tego problemu [1, 2].

Należy wspomnieć, że w leczeniu ran przewlekłych poza opatrunkami zastosowanie znalazła również medycyna fizykalna. Do najpopularniejszych metod stosowanych we wspomaganiu gojenia ran należą elektrostymulacja wysokonapięciowa, stymulacja mikroprądami, sonoterapia, laseroterapia i magnetoterapia [3]. Artykuł zostanie poświęcony sonoterapii i jej znaczeniu we wspomaganiu gojenia ran przewlekłych.

Celem pracy jest zaprezentowanie doniesień naukowych dotyczących efektywności stosowania sonoterapii w leczeniu ran przewlekłych. Kryterium doboru doniesień naukowych była potwierdzona skuteczność, dostępność oraz dobra tolerancja wśród pacjentów.

Pod pojęciem sonoterapii rozumie się zastosowanie ultradźwięków o wysokiej częstotliwości (zakres MHz). Ultradźwięki stosowanie są w wielu dziedzinach medycyny, również w fizjoterapii. Metoda sonoterapii polega na zastosowaniu fali akustycznej, która po pochłonięciu przez tkankę ulega przekształceniu w ciepło. Fala ultradźwiękowa wywołuje zjawisko kawitacji, mechanizmy naprężeniowe oraz przepływy mikrostrumieniowe. Reakcje te są źródłem korzystnych procesów biologicznych [4–6].

Baker i wsp. [7] donoszą, że podłużna fala wywołuje w tkankach rytmiczne drgania cząsteczek. Megier-Humbert i wsp. [8] wykazują, że bodźce termiczne w sonoterapii stymulują wytwarzanie energii kinetycznej białek, lipidów, węglowodanów, co prowadzi do wzrostu przepuszczalności błony komórkowej. Lv i wsp. [9] zaobserwowali zwiększenie żywotności komórek i wzrost proliferacji. Błaszczak i wsp. [10] donoszą, że sonoterapia korzystnie wpływa na tworzenie nowych naczyń krwionośnych. Według Mostaffy i wsp. [11] oraz Hilla i wsp. [12] stosowanie ultradźwięków w początkowej fazie gojenia może przyspieszyć ten proces. Według autorów sonoterapia stosowana w fazie proliferacji stymuluje produkcję fibroblastów i nabłonka, przyspieszając syntezę kolagenu.

Metodyka

Stosując ultradźwięki we wspomaganiu gojenia owrzodzeń żylnych, zaleca się stosowanie niskich częstotliwości (< 100 kHz) i niskiej gęstości mocy fali (< 100 mW/cm²). National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) i European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) rekomendują stosowanie fali ultradźwiękowej o dużej częstotliwości (2400/3000 MHz) w terapii zainfekowanych ran odleżynowych. Rekomendacja ta oparta jest na wynikach badań naukowych i opiniach ekspertów [13, 14].

Taradaj i Kostur [15] podają, że w przypadku ran odleżynowych umiejscowionych na kończynach zastosowanie ma metoda immersyjna. Rana powinna być zanurzona w plastikowym wiadrze z ciepłą wodą. Zabieg wykonuje się umieszczoną na statywie głowicą o powierzchni 10 cm² zanurzoną w wiadrze, głowica powinna znajdować się w odległości 2 cm od rany. Czas zabiegu zależy jest od rozmiarów rany, mniejsze rany nadźwiękawia się ok. 5 minut, większe poddaje się dwóm zabiegom o podobnym czasie trwania. Metoda ta jednak ma zastosowanie w przypadku ran znajdujących się w dystalnych częściach rąk i nóg [16].

W większości publikacji naukowych pojawiają się doniesienia potwierdzające skuteczność sonoterapii we wspomaganiu gojenia ran przewlekłych. Badania mówiące o skuteczności stosowania sonoterapii odnosiły się większej grupy badanych (n = 24–90) [17–22], jedno z opisanych doniesień mówi o przewadze stosowania leczenia klasycznego nad sonoterapią (n = 1) [23].

Najnowsze badania Polak i wsp. z 2016 r. [17] świadczą o zasadności stosowania leczenia wspomagającego gojenie w postaci metod fizykalnych. Autorka poza leczeniem klasycznym ran odleżynowych w grupie A, w grupie B zastosowała sonoterapię o parametrach 1 MHz, 0,5 W/cm2, 20%, 1–3 min/cm2, a elektrostymulację wysokonapięciową o parametrach 154 µs, 100 pps, 100 V, 250 µC/sec, 50 minut w grupie C. Po sześciu tygodniach leczenia zaobserwowała znacząco wyższe zmniejszenie powierzchni odleżyn w grupach B i C w porównaniu do grupy A. Grupa C charakteryzowała się znacznie większą proporcją odleżyn, które zmniejszyły się o co najmniej 50% lub zostały zamknięte w porównaniu do grupy kontrolnej (p = 0,05 i 0,031, odpowiednio). Nie zaobserwowano jednak istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami B i C. Kliniczne objawy niepożądane nie były rejestrowane.

Również Polak i wsp. [18] przeprowadzili kontrolowane badanie kliniczne z randomizacją w celu oceny skuteczności ultradźwięków o wysokiej częstotliwości w leczeniu odleżyn II i III stopnia u pacjentów geriatrycznych. Do badania zakwalifikowano 42 uczestników, 20 z nich przydzielono do grupy eksperymentalnej, 22 do kontrolnej. W grupie eksperymentalnej poza klasycznym leczeniem zastosowano sonoterapię o parametrach 1 MHz, 0,5 W/cm2, współczynnik wypełnienia, 1–3 min/cm2. Terapię prowadzono 5 × w tygodniu przez sześć tygodni, w przypadku niezagojenia ran obserwację kontynuowano do całkowitej epitelizacji. Po sześciu tygodniach leczenia powierzchnia rany odleżyn zmniejszyła się znacząco w obydwu grupach, jednak zaobserwowano znacznie większą poprawą w grupie A. Średnie tygodniowe zmiany powierzchni ran były większe w grupie A niż w grupie B, lecz tylko w przypadku odleżyn II stopnia. W grupie A więcej odleżyn II stopnia zmniejszyło się o co najmniej 50% (11 z 14) w porównaniu do grupy B (7 z 18). W grupie A 7 z 14 (50%) odleżyn II stopnia zostało zagojonych, 4 z 7 (42,86%) odleżyn III stopnia zmniejszyło się o co najmniej 50%, a 1 z 7 (14,29%) odleżyn III stopnia zostało zagojonych. W grupie B 3 z 18 (16,67%) odleżyn II stopnia zagojono, 3 z 5 (60%) odleżyn III stopnia zmniejszyło się o co najmniej 50%, żadna z pięciu ran III stopnia (0%) się nie zagoiła (p = 0,062, p = 0,999, p = 0,999, odpowiednio).

Olyaie i wsp. [19] porównują skuteczność klasycznego leczenia owrzodzeń goleni (n = 30) i leczenia klasycznego uzupełnionego sonoterapią o wysokiej częstotliwości (n = 30) lub sonoterapią o niskiej częstotliwości (metoda bezkontaktowa) (n = 30). Leczenie klasyczne obejmowało kompresoterapię, stosowanie opatrunków oraz interwencję chirurgiczną polegającą na oczyszczeniu rany. W sonoterapii o wysokiej częstotliwości zastosowano parametry 0,5–1 W/cm², 1–3 MHz, czas zabiegu 5–10 min. W sonoterapii o niskiej częstotliwości zastosowano parametry 0,1–0,8 W/cm², 40 kHz, czas zabiegu 4–10 min. Leczenie prowadzono 3 × w tygodniu przez 3 miesiące. Po upływie 3 miesięcy w przypadku niezagojenia rany terapia była kontynuowana aż do całkowitego zagojenia. Zagojenie ran nastąpiło po upływie 8,50, 6,86 i 6,65 miesięcy. Zaobserwowano szybsze gojenie w grupach leczonych ultradźwiękami, nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy dwoma metodami sonoterapii.

W innych badaniach Polak i wsp. [20] oceniali skuteczność sonoterapii we wspomaganiu gojenia odleżyn. Badaniem objęto 24 osoby z ranami odleżynowymi II–IV stopnia. W obu grupach zastosowano klasyczne leczenie, w grupie A (n = 12) dodatkowo zastosowano sonoterapię o parametrach 0,5 W/cm², 1 MHz, 20% wypełnienia, 1 min/cm². Po 6 tygodniach obserwacji w obu grupach stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie pola powierzchni, obwodu i wymiarów liniowych odleżyn. Zaobserwowano nieco lepsze skutki leczenia w grupie, gdzie prowadzono dodatkowo sonoterapię, jednak procentowe wskaźniki gojenia ran nie wykazały różnic istotnych statystycznie pomiędzy grupami.

Z kolei Franek i wsp. [21] opisują badanie kliniczne oceniające skuteczność sonoterapii w leczeniu owrzodzeń żylnych goleni. 60 uczestników z owrzodzeniami goleni przydzielono do grup A–D. Grupy A i B były leczone operacyjnie (n = 30), C i D zachowawczo (n = 30). W grupie A (n = 15) zastosowano sonoterapię i farmakoterapię, w B (n = 15) farmakoterapię, w C (n = 15) sonoterapię i farmakoterapię, a w D (n = 15) farmakoterapię. W sonoterapii zastosowano parametry: 0,5 W/cm², 1 MHz, zmienna fala ultradźwiękowa, współczynnik wypełnienia okresu 1/5 (timp. 2 ms, tprz. 8 ms), powierzchnia głowicy 10 cm². Dla owrzodzeń mniejszych lub równych 5 cm² czas zabiegu wynosił 5 minut, dla większych wydłużał się o 1 min/cm² powierzchni. Po 7 tygodniach terapii zaobserwowano 6 całkowitych wyleczeń w grupach A i C, w grupie B 7, w grupie D 2. Po porównaniu zmian pola powierzchni i objętości w grupach A–D wykazano różnice pomiędzy grupą A i D na korzyść A, B i D na korzyść B oraz C i D na korzyść C. W grupach A–C zaobserwowano większą redukcję długości i szerokości owrzodzenia oraz najskuteczniejsze oczyszczenie z ropnej wydzieliny. W grupach A–C uzyskano istotną przewagę leczniczą w porównaniu do grupy D.

Taradaj i wsp. [22] przeprowadzili kontrolowane badanie kliniczne na 73 chorych z owrzodzeniami goleni. Po leczeniu chirurgicznym metodą Babcocka chorych przydzielono do grupy A, B lub C. Grupę A (n = 24) stanowiły osoby obu płci, w wieku 47–85 lat. Zastosowano sonoterapię i farmakoterapię. Zabieg wykonywany był w kąpieli wodnej o temperaturze 34°C. Do zabiegu zastosowano głowicę o powierzchni 10 cm², czas trwania zabiegu zależał od powierzchni. Dla owrzodzeń mniejszych lub równych 5 cm² wynosił 5 minut, dla większych czas wydłużał się o minutę na każdy cm² powierzchni. Przy owrzodzeniu przekraczającym 20 cm² dzielono powierzchnię na dwie części i wykonywano zabieg osobno. Zabiegi wykonywane były raz dziennie, 6 × w tygodniu przez siedem tygodni. Grupę B stanowiło 25 badanych obu płci, w wieku 43–78 lat. U chorych zastosowano terapię uciskową i farmakoterapię. Kompresoterapię prowadzono przy użyciu elastycznego bandaża o krótkim naciągu. Bandaż zakładano od śródstopia do stawu kolanowego. Stosowano ucisk na wysokości stawu skokowego o wartości 30 mm Hg przy niewydolności żył powierzchownych oraz 40 mm Hg przy współistniejącej niewydolności żył głębokich. Ucisk zmniejszał się w kierunku proksymalnym. Grupa C, kontrolna, liczyła 24 osoby, w wieku 40–79 lat. Chorych leczono jedynie farmakologicznie (leki flebotropowe, 0,5 g na dobę). Miejscowe przymoczki z 0,9-procentowej soli fizjologicznej stosowano we wszystkich grupach. Do oceny postępu wspomagania zastosowano planimetrowanie i fotografię. Przed rozpoczęciem badań oraz raz w tygodniu podczas leczenia we wszystkich grupach obliczano objętość, długość, szerokość, względną powierzchnię całkowitą, wydzielone części ubytku, współczynnik Gilmana oraz względne wskaźniki szybkości gojenia. Wyniki wskazały we wszystkich grupach znamienny statystycznie efekt gojenia. Po porównaniu względnych zmian nie wyłoniono najlepszej metody. W grupie A (sonoterapia) i B (kompresoterapia) czas gojenia nie był szybszy niż w grupie C (kontrolna), zaobserwowano jedynie zmniejszenie powierzchni zaropiałej w grupach A (92,3%) i B (91,88%) większe niż w grupie C (65,05%). Nie zaobserwowano istotnej statystycznie różnicy pomiędzy grupami A i B. Procentowe, tygodniowe prędkości zmian powierzchni i objętości oraz współczynnik Gilmana nie różniły się istotnie statystycznie pomiędzy grupami.

Selkovitz i wsp. [23] podają w wątpliwość skuteczność stosowania sonoterapii w leczeniu odleżyn. Niestety, dane dotyczą jedynie 1 uczestnika badań. Autorzy opisują przypadek 75-letniej kobiety z raną odleżynową III stopnia na kości krzyżowej.

U pacjentki zastosowano podwójną ślepą próbę, po tygodniu obserwacji, przez następne dwa tygodnie zastosowano sonoterapię o niskiej częstotliwości, następnie przez kolejne dwa tygodnie placebo. Skuteczność terapii oceniono na podstawie szybkości zmniejszenia powierzchni rany. Zaobserwowano znacznie szybszy proces gojenia ran w tygodniu, w którym zastosowano sonoterapię (34,0 mm2/dzień) w porównaniu do okresu placebo (12,6 mm2/dzień). Jednak gojenie rany było najszybsze (50,8 mm2/dzień) w 1. tygodniu obserwacji w porównaniu do okresu, w którym zastosowano sonoterapię. W okresie 2. (sonoterapia) gojenie rany było wolniejsze o 33,1% w stosunku do okresu 1. (obserwacja), a w okresie 3. (placebo) o 62,9% wolniejsze w porównaniu do okresu 2. (sonoterapia), gojenie rany nastąpiło o 75,2% wolniej podczas placebo w stosunku do okresu obserwacji.

Escandon i wsp. [24] oraz Johannsen i Gam [25] dokonali przeglądu skuteczności stosowania sonoterapii w terapii owrzodzeń goleni. Johannsen i Gam analizowali prace od 1950 r., w których oceniano skuteczność ultradźwięków w leczeniu przewlekłych owrzodzeń goleni. Wszyscy wspomniani autorzy wywnioskowali, że istnieje pozytywny wpływ sonoterapii na proces gojenia. Stwierdzono też, że najlepsze rezultaty daje zastosowanie sonoterapii o niskim natężeniu.

Voigt i wsp. [26] dokonali metaanalizy ośmiu prób klinicznych z randomizacją, polegających na sonoterapii o niskiej częstotliwości (20–40 kHz) przewlekłych ran. Z metaanalizy wynikło, że terapia owrzodzeń goleni lub ran stopy cukrzycowej przynosi pozytywne efekty zarówno w przypadku stosowania wysokiej, jak i niskiej intensywności fali ultradźwiękowej.

W terapii owrzodzeń metodą sonoterapii najlepsze rezultaty osiąga się, stosując niską częstotliwość (< 100 kHz) i niską gęstość mocy fali (< 100 mW/cm²). Zestawienie wyników badań opisanych w pracy zawarto w tab. 1.

Metody fizykalne, w tym sonoterapia, powinny być nieodłącznym elementem w leczeniu ran. Są bowiem tanie, nieinwazyjne i bezpieczne, a także możliwe do stosowania w warunkach domowych i szpitalnych.

Tab. 1. Wyodrębnione dane zawarte w badaniach nad skutecznością sonoterapii we wspomaganiu gojenia ran przewlekłych

Autor 

N   Wiek   Etiologia owrzodzeń Parametry  Czas terapii 

Efekt

Polak i wsp. 2016 [17]

n=77 60-95 Odleżyny II–IV stopnia • Grupa A: klasyczne leczenie
• Grupa B: klasyczne leczenie + sonoterapia 1 MHz;
0,5 W/cm2; 20%; 1–3 min/cm2. Terapia 5 × tyg.
• Grupa C: klasyczne leczenie + elektrostymulacja wysokonapięciowa 154 µs, 100 pps, 100 V, 250 µC/sec,
50 min dziennie. Terapia 5 × tyg.
6 tygodni

Po zakończeniu leczenia procentowe zmniejszenie powierzchni odleżyn
było znacząco wyższe w grupie B (średnia ±odchylenie standardowe, 77,48 ±11,59%, p = 0,024)
i grupie C (76,19 ±32,83% p = 0,030) w porównaniu do grupy A (48,97 ±53,42%).
Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami B i C

Polak i wsp. 2014 [18] 

n=42  71-95 Odleżyny II i III stopnia •...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy