Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

3 września 2018

NR 86 (Wrzesień 2017)

Masaż głęboki w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego u kanadyjkarzy

412

Celem niniejszej pracy jest zaprezentowanie wybranych technik masażu głębokiego w leczeniu zespołu bólu mięśniowo-powięziowego (myofascial pain syndrome – MFPS) u kanadyjkarzy. Przedstawiono autorski program postępowania w MFPS w tej grupie sportowców, scharakteryzowano podstawy techniki wiosłowania w łodzi oraz zarys aktów ruchowych w kanadyjkarstwie. Zwrócono także uwagę na przymusowe asymetryczne ułożenie ciała zawodnika oraz przybliżono główne mięśnie obciążane w trakcie wysiłku.

Niniejsza praca powstała na podstawie wcześniejszych badań autorów, dotyczących asymetrii statycznych i funkcjonalnych ciała u zawodników trenujących kanadyjkarstwo oraz wynikających z tego przeciążeń układu mięśniowo-powięziowego [1, 2].

Kanadyjkarstwo jest wodną dyscypliną sportu dość rzadko uprawianą w naszym kraju, jednakże osoby ją uprawiające odnoszą w ciągu ostatnich kilkunastu lat coraz lepsze wyniki na poziomie światowym.

W kanadyjkarstwie podczas treningów i walki sportowej ważną rolę odgrywa pozycja zawodnika. Najważniejsza jest tak zwana pozycja wyjściowa (długotrwały stabilny klęk jednonóż). Kolano jest usadowione w piankowym klęczniku (7 cm nad dnem łodzi), a żłobienie klęcznika jest indywidualnie dopasowane do każdego zawodnika. Żłobienie to ma na celu nie tylko stabilizować i odciążać kolano, lecz także zapewnić swobodne przemieszczanie się dolnej części uda w przód i na boki. Cała załoga łodzi zawsze klęczy frontalnie do kierunku płynięcia [3]. Tułów zawodnika jest lekko skierowany ku przodowi, dolne ramię powinno być opuszczone i luźne, natomiast górne ugięte i kierowane ku tyłowi. Wiosło należy trzymać górną ręką za rękojeść, natomiast dolną 15–25 cm nad piórem [4].

Technika wiosłowania

Warto również zwrócić uwagę na skomplikowaną technikę wiosłowania w kanadyjkarstwie, w której wyróżnia się trzy główne fazy, omówione poniżej.

  • Faza I. Chwyt wody – polega na zaczepieniu się piórem wiosła możliwie w najdalszym punkcie wody i przez nacisk na rękojeść uzyskanie największej siły na piórze) [5, 6] (zdj. 1).
  • Faza II. Przeciągnięcie – polega na przeprowadzeniu wiosła przez taflę wody prostopadle i w możliwie jak najszybszym czasie, co pozwala na szybkie dociągnięcie bioder do wiosła, a co za tym idzie – do stałego napędzania łodzi [5, 6] (zdj. 2).
  • Faza III. Przeniesienie – polega na energicznym wyciągnięciu wiosła z wody, ma znamiona sterownicze oraz dodatkowo napędza, a zarazem przygotowuje do kolejnego ruchu. W tej fazie powinno następować rozluźnienie aktywnych mięśni (mm.) w celu odpoczynku, na co szkoleniowcy zwracają uwagę dość rzadko [5, 6] (zdj. 3).

Zaangażowanie poszczególnych grup mięśniowych w kolejnych fazach ruchu w kanadyjkarstwie 

Utrzymanie opisanej powyżej skomplikowanej postawy oraz efektywne wiosłowanie mające na uwadze tę niełatwą technikę wymaga synergii wielu grup mięśniowych.

W fazie I (chwytu wody) prawidłowy akt ruchowy jest rozpoczynany przez kończyny górne i obręcz barkową. U zawodnika, u którego dominująca jest prawa strona, prawa ręka (dolna) wyciąga się maksymalnie do przodu, a lewe (górne) ramię zatacza łuk w lewo i górę. Za ramionami podąża tułów, który chyli się ku przodowi i skręca plecami w stronę burty, po której stronie wiosłuje zawodnik. Przemieszczenie ramienia w górę jest możliwe dzięki skróceniu mięśnia (m.) zębatego przedniego, odwodzenie w tył wymaga skrócenia tylnego aktonu m. naramiennego, natomiast kontynuacja odwiedzenia ramienia jest możliwa jest dzięki skurczowi m. czworobocznego grzbietu, przy czym jego górna część powoduje również uniesienie obręczy barkowej [7].

Skrócenie tych wszystkich mm. umożliwia przesunięcie ramienia do tyłu i przyciągnięcie łopatki do kręgosłupa. Ruch ten powinien być płynnie połączony z rotacją i pochyleniem tułowia oraz maksymalnym wyprostem dolnej ręki. Skręt tułowia odbywa się przy synergistycznym skurczu mm.: najszerszego grzbietu, skośnych brzucha oraz czworobocznego lędźwi (wszystkich po tej samej stronie ciała). Faza ta jest uznawana za idealnie wykonaną, jeżeli w momencie chwytu wody grzbiet i barki będą zrotowane w stronę wewnętrznej burty [3].

W fazie II (przeciągnięcie) szczególnie ważny jest sposób prowadzenia wiosła (powinien być prostopadły do płaszczyzny wody) [8]. Tułów początkowo prostuje się z równoczesnym wypchnięciem bioder do przodu, a następnie rotuje się. W tym ruchu tułowia uczestniczą też biodra. W końcowej części tego etapu powinna nastąpić gwałtowna rotacja („dokręcenie”) bioder z jednoczesną kontrrotacją („odkręceniem”) tułowia w stronę wewnętrznej burty. Polega to na energicznym dociągnięciu bioder do wiosła. W końcowej fazie tego ruchu dłoń położonej niżej kończyny górnej powinna znajdować się na wysokości bioder, a górne ramię należy wraz z barkiem odwieść w bok – w tej pozycji powinno zakończyć się przeciągnięcie wiosła (faza II).

Kolejną fazą (faza III) cyklu wiosłowania jest przeniesienie pióra wiosła nad taflą wody. W tym momencie cyklu należy zwracać szczególną uwagę na rozluźnienie obciążanych grup mięśni, po to by możliwe było ich aktywne wykorzystanie przy kolejnym pociągnięciu. W tej fazie aktywne są mm.: piersiowy wielki oraz najszerszy grzbietu po prawej stronie ciała. Należy tu podkreślić, że obręcz barkowa ogranicza się do stabilizacji przenoszonej siły mm. zasadniczych, takich jak: prostowniki grzbietu i stawu biodrowego, m. biodrowo-lędźwiowego oraz mm. tylnej grupy uda.

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego okolicy barku i szyi u kanadyjkarzy

Problemem asymetrii ruchów człowieka zajmowali się liczni autorzy. Podejmowali oni tematy związane z asymetrią funkcjonalną [5], morfologiczną i dynamiczną [9].
Badacze zajmujący się problemem lateralizacji nie zawsze ustalali przyczyny jej powstawania. Wcześniejsze badania własne autorów wskazują wyraźnie na asymetryczny rozwój ciała zawodnika trenującego kanadyjkarstwo [1, 2]. Specyfika tej dyscypliny sportu wpływa na powstawanie asymetrii funkcjonalnych i statycznych. Zdecydowane różnice widać w zakresie wyprostów i zgięć w stawie barkowym [2]. Kończyna prawa w trakcie ruchu dąży do wyprostu, stąd zwiększony zakres ruchomości, natomiast lewa kończyna odciągająca wiosło ku górze w fazie wyjścia po wodę osiąga większe zgięcie w stawie barkowym po stronie przeciwnej do wiosłowania. Badania własne autorów ujawniły również znaczną różnicę w możliwości wykonania skłonu bocznego i rotacji w szyjnym odcinku kręgosłupa po stronie wiosłowania [2]. Prawa połowa ciała jest u kanadyjkarzy o wiele lepiej aktywizowana w trakcie wiosłowania, przez co uzyskany rezultat odbiega od norm przyjętych dla populacji [9]. Po stronie wiosłowania stwierdzono także zwiększony zakres rotacji w stawie ramiennym.

W tym miejscu warto jeszcze dodać, że wspomniane powyżej czynniki asymetryczne oddziałują w okresie największego wzrostu szkieletu oraz układu mięśniowego. Szkolenie specjalistyczne rozpoczyna się bowiem ok. 12. roku życia i trwa w przybliżeniu cztery lata [10]. W tym okresie zachodzą olbrzymie zmiany fizjologiczne (rozwój kostny) i hormonalne zarówno u chłopców, jak i u dziewcząt [10], u których dopiero uwidaczniają się wszelakiego rodzaju wady postawy, skrzywienia kręgosłupa i inne zaburzenia stawowe [11], co po latach może być przyczyną wielu dolegliwości bólowych o etiologii przeciążeniowej, w tym zespołu bólu mięśniowo-powięziowego (myofascial pain syndrome – MFPS).

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego – kryteria diagnostyczne, rozpowszechnienie, obraz kliniczny

Zespół bólu mięśniowo-powięziowego jest definiowany jako dolegliwości czuciowe, ruchowe i autonomiczne, spowodowane występowaniem punktów spustowych bólu (trigger points – TrP) [12–14]. Obecność TrP wchodzi w skład minimalnych kryteriów, które muszą zaistnieć, aby możliwe stało się rozpoznanie MFPS [15, 16]. Należy pamiętać, że nie wszystkie tkliwe lub bolesne punkty w obrębie mięśniopowięzi będą zaliczały się do TrP. Za kryteria diagnostyczne rzeczywistej obecności TrP uważa się 3 spośród wymienionych poniżej (pkt 1–3), a kolejne 6 stanowi kryteria potwierdzające (pkt 4–9) [17]:

  1. obecność napiętego pasma włókien w obrębie mięśni szkieletowych, 
  2. obecność nadwrażliwego punktu lub miejsca w obrębie napiętego pasma,
  3. odczuwanie bólu rzutowanego przy stymulacji nadwrażliwego punktu,
  4. obecność lokalnie występujących drżeń przy obstukiwaniu napiętego pasma,
  5. gwałtowna reakcja na ból podczas palpacji (jumpsign),
  6. identyfikacja przez pacjenta wzbudzanego bólu,
  7. przewidywalne wzorce bólu rzutowanego,
  8. osłabienie lub wzmożone napięcie mięśni,
  9. ból podczas rozciągania lub skurczu mięśnia.

Pomimo powszechnego występowania (MFPS może dotyczyć nawet 85% osób zmagających się z bólem pourazowym [18] oraz ponad 90% osób zgłaszających się do lekarza z powodu bólu w przebiegu innej jednostki chorobowej [18, 19]) zespół ten pozostaje nierozpoznany i w związku z tym nieobjęty leczeniem w przypadku wielu schorzeń narządu ruchu [14, 20]. Można wskazać tu: chorobę zwyrodnieniową stawów, zapalenie kaletek maziowych oraz ścięgien i ich przyczepów kostnych oraz niespecyficzny zespół bólowy kręgosłupa [20], dolegliwości przedramienia i ręki [21], a także zespoły bólowe kręgosłupa – zarówno w odcinku szyjnym [22, 23], jak i lędźwiowo-krzyżowym [24, 25].

Głównym objawem MFPS jest ból, opisywany jako głęboki, często połączonym z uczuciem sztywności i promieniowania. Niekiedy pacjenci wskazują też na uczucie „palenia” lub „mrowienia” (zwłaszcza w odniesieniu do mm. położonych powierzchniowo – np. szerokiego szyi) [14], osłabienie mm. (odruchowe hamowanie w odpowiedzi na stymulację nocyceptywną), częściową niezdolność do pracy, zmęczenie oraz zaburzenia snu [12], a także zaburzenia gry stawowej, prowadzącej do przeciążenia w obrębie stawu, a z czasem do jego dysfunkcji [26].

Podrażnienie TrP może wywoływać zjawisko bólu promieniującego (rzutowanego) o odległej lokalizacji, niekoniecznie ograniczającego się do pojedynczych szlaków segmentarnych, lub obwodowego rozkładu unerwienia. Fenomen ten sprawia, że zgłaszane dolegliwości są często błędnie diagnozowane i przez to niewłaściwie leczone. Identyfikację rzeczywistego źródła bólu ułatwiają specjalne mapy projekcji bólowych, stworzone na podstawie wielu lat badań i obserwacji [15, 27] – por. tab. 1 i rys. 1.

Masaż głęboki – narzędzia i techniki terapeutyczne stosowane u kanadyjkarzy

Jedną z wielu form pracy z tkankami miękkimi w przebiegu MFPS (nie tylko u kanadyjkarzy) jest masaż głęboki. Przydomek „głęboki” może być nieco mylący i dawać zafałszowany obraz tej techniki. Paradoksalnie mimo słowa „głęboki” w nazwie praca z wykorzystaniem tej formy masażu może być delikatna i zawsze wymaga od terapeuty dużej uwagi, skupienia i koncentracji oraz swojego rodzaju wsłuchiwania się w tkanki i reagowania na odpowiedzi z nich płynące [28]. 

Techniki masażu głębokiego są często połączone z ruchem pacjenta przypominającym klasyczne rozciąganie, dzięki czemu zmniejsza się napięcie mięśniowe, a w efekcie następuje redukcja bólu oraz przywrócenie lepszej postawy, większej giętkości i płynności ruchu. Podstawowym celem masażu głębokiego jest zatem zmiana struktury i ograniczenie w zakresie ruchomości mięśni.

W tej formie terapii wykorzystuje się różne narzędzia, począwszy od palców, poprzez kostki rąk, nasadę dłoni, pięść oraz łokieć [29]. Przyjęto, że techniki stosowane w obrębie małych mm. (np. podpotylicznych), gdzie liczy się wyczucie i precyzja działania, wykonuje się miękkim i małym narzędziem (np. palcami). Z kolei pracę na dużych powierzchniach (np. grzbiet lub udo) oraz dużych grupach mm. (np. m. czworoboczny grzbietu) opracowuje się za pomocą pięści lub łokcia [30].

Wyróżnia się kilkanaście technik używanych w masażu głębokim. Poniżej przedstawiono tylko niektóre szczególnie użyteczne w terapii zawodników trenujących kanadyjkarstwo.

Techniki rozciągające mięsień 

Polegają na powolnym przesuwaniu się wraz z tkankami (nie zaś po powierzchni tkanek), wzdłuż przebiegu włókien mm. od dalszego do bliższego przyczepu mięśniowego.

Techniki z zablokowaniem

W tej formie pracy wykorzystuje się ruch czynny pacjenta. Wybranym narzędziem (łokieć, przedramię, palce) terapeuta zanurza się w tkanki, dążąc do osiągnięcia bariery ich naturalnej przesuwalności (tzw. wybranie luzu tkankowego), a następnie prosi pacjenta o skurcz m. i wykonanie poleconego ruchu.

Techniki stosowane w łącznotkankowych przegrodach międzymięśniowych

Ich celem jest zwiększenie przesuwalności sąsiadujących ze sobą tkanek. Techniki te pozwalają na poprawę ślizgu pomiędzy mm. przyczepiającymi się do tych samych przegród (bruzd) międzytkankowych. Ta forma pracy jest często wykorzystywana u sportowców. Mięśnie osób regularnie uprawiających sport mają wymiary większe niż standardowo spotykane w populacji, a zwykle za wzrostem m. nie nadąża wzrost/rozszerzalność pochewek powięziowych. Skutkiem tego mm. wypełniającym się krwią podczas treningu brakuje miejsca we wnętrzu zbyt ciasnych pochewek powięziowych, co wywołuje ból. Rozpoczęta odpowiednio wcześnie terapia manualna może stanowić środek prewencyjny dla ingerencji chirurgicznej polegającej na przecinaniu pochewek powięziowych (fasciotomii).

Techniki poprzeczne

Wykonuje się je w poprzek przebiegu włókien mm. Gdy techniki te wykonywane są wolno i rytmicznie, mają na celu obniżenie napięcia spoczynkowego nadmiernie napiętych jednostek mm. Gdy praca jest głęboka i intensywna, służy podniesieniu progu wrażliwości bólowej.

Propozycja postępowania terapeutycznego u kanadyjkarzy

W MFPS u kanadyjkarzy zwykle należy zlokalizować następujące mm. (na podstawie charakterystycznego wzorca bólu – por. tab. 1 i rys. 1) [31], a następnie podjąć pracę z TrP w ich obrębie z użyciem opisanych powyżej technik:
 

Mięśnie szyi i obręczy barkowej:

  • m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (MOS) (sternocleidomastoideus); przyczep początkowy (pp): rękojeść mostka i boczna 1/3 długości (dł.) obojczyka; przyczep końcowy (pk): wyrostek sutkowaty kości (k.) skroniowej i boczna 1/2 dł. kresy karkowej górnej,
  • m. pochyłe (grupa) (scaleni); pp: I i II żebro; pk: wyrostki poprzeczne kręgów szyjnych C2-C7,
  • m. dźwigacz łopatki (levator scapulae); pp: wyrostki poprzeczne kręgów C1-C4; pk: przyśrodkowy brzeg łopatki, kąt górny łopatki,
  • m. czworoboczny grzbietu część (cz.) zstępująca/górna (trapezius), pp: guzowatość potyliczna zewnętrzna, środkowa cz. kresy karkowej górnej, więzadło karkowe, wyrostki kolczyste C7-Th12; pk: boczna 1/2 dł. obojczyka, wyrostek barkowy i grzebień łopatki.

Mięśnie ramienia:

  • m. naramienny (rhomboideus); pp: boczna 1/3 dł. obojczyka, wyrostek barkowy i grzebień łopatki; pk: guzowatość naramienna k. ramiennej,
  • m. podgrzebieniowy (infraspinatus); pp: dół podgrzebieniowy łopatki; pk: guzek większy k. ramiennej,
  • m. podłopatkowy (subscapularis); pp: dół podłopatkowy, pk: guzek mniejszy k. ramiennej,
  • m. obły mniejszy (teres minor); pp: 2/3 dł. brzegu przyśrodkowego łopatki; pk: guzek większy k. ramiennej,
  • m. nadgrzebieniowy (supraspinatus); pp: dół nadgrzebieniowy łopatki; pk: guzek większy k. ramiennej.

Mięśnie klatki piersiowej, ściany brzucha i grzbietu:

  • m. piersiowy większy (pectoralis major); pp: przyśrodkowa cz. obojczyka, mostek i chrząstki żeber I–VII; 
  • pk: grzebień guzka większego k. ramiennej,
  • m. piersiowy mniejszy (pectoralis minor); pp: żebra III–V; pk: wyrostek kruczy łopatki,
  • m. najszerszy grzbietu (latissimus dorsi); pp: wyrostki kolczyste kręgów Th7-L5, powierzchnia (pow.) tylna 
  • k. krzyżowej, grzebień biodrowy (poprzez powięź piersiowo-lędźwiową); pk: żebra III-IV, kąt dolny łopatki, grzebień guzka mniejszego k. ramiennej,
  • m. prostownik grzbietu (grupa; erector spinae); pp i pk: miednica, kręgosłup, klatka piersiowa, głowa,
  • m. prosty brzucha (rectus abdominis); pp: grzebień
  • k. łonowej i spojenie łonowe; pk: wyrostek mieczykowaty mostka, chrząstki żeber V–VII,
  • mm. skośne brzucha (wewnętrzne i zewnętrzne; obliquus abdominis); pp: żebra V–XII; pk: rozcięgno brzuszne, k. łonowa, więzadło pachwinowe, grzebień biodrowy.

Mięśnie obręczy biodrowej i kończyny dolnej:

  • m. pośladkowy wielki (gluteus maximus); pp: grzebień biodrowy, tylno-boczna pow. k. krzyżowej i k. guzicznej; pk: guzowatość pośladkowa k. udowej, pasmo biodrowo-piszczelowe,
  • m. prosty uda (rectus femoris); pp: kolec biodrowy przedni dolny; pk: guzowatość k. piszczelowej,
  • m. dwugłowy uda (biceps femoris); pp: guz kulszowy (głowa długa) i kresa chropawa k. udowej (głowa krótka); pk: głowa strzałki i kłykieć boczny k. piszczelowej.

 

Tab. 1. Wzorzec bólu w MFPS u kanadyjkarzy [na podst. 31]
Mięsień Objawy pochodzące z obecności TrP 
(ruchowe, czuciowe, autonomiczne)
Wzorzec bólu Dolegliwości błędnie rozpoznawane jako
Mostkowo-
obojczykowo-
-sutkowy
(MOS)
bóle głowy, przymusowe przyjmowanie nieprawidłowej postawy (ipsilateralne zgięcie głowy i szyi), ograniczenie zakresu ruchu głowy i szyi, ból gardła, objawy wegetatywne (głowa mostkowa: opadanie powieki górnej, utrata ostrości widzenia, nadmierne łzawienie; głowa obojczykowa: miejscowe obkurczenie naczyń krwionośnych i nadmierna potliwość), zaburzenia proprioceptywne (głowa mostkowa: zawroty głowy, nudności ataksja; głowa obojczykowa: utrata słuchu) rys. 1A
  • obrzęk węzłów chłonnych
  • zatokowy lub migrenowy ból głowy
  • zwyrodnienie stawu mostkowo-obojczykowego
  • neuralgia nerwu (n.) V
  • neurogenny kręcz szyi
Pochyłe (grupa) zespół górnego otworu klatki piersiowej, zespół żebrowo-obojczykowy (objawy neurologiczne lub wegetatywne w obrębie kończyny górnej), ograniczenie zakresu zgięcia bocznego i/lub rotacji szyi po stronie ipsilateralnej, uwięźniecie korzeni nerwowych tworzących n. piersiowy długi, dysfunkcja stawów I i II żebra, ból podczas snu rys. 1B
  • zespół bólowy odc. C kręgosłupa
  • dysfunkcje stawów odc. C kręgosłupa
  • dławica piersiowa (gdy TrP zlokalizowane są po L stronie ciała)
  • zespół żebrowo-obojczykowy
  • zespół m. piersiowego mniejszego
  • zespół cieśni kanału nadgarstka
Dźwigacz łopatki sztywność karku (często określana jako kręcz szyi), ograniczenie zakresu rotacji głowy w stronę przeciwną rys. 1C
  • dysfunkcje s...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy