Miejscowe zastosowanie leków przeciwbólowych u pacjentów z bólem kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym

Lekarze i pacjenci stają w obliczu różnorodnych opcji leczenia bólu krzyża. Na przykład wg Rady Ekspertów Niemieckiego Ministerstwa Zdrowia ds. Oceny Rozwoju Opieki Zdrowotnej leczenie bólu krzyża w Niemczech charakteryzuje się obecnie nadmiernym traktowaniem, złym traktowaniem i nieleczeniem w ogóle [1].
Ból dolnej części pleców jest najczęstszym ze wszystkich bólów kręgosłupa, a nawet przewlekłych problemów bólowych ogólnoustrojowych [1, 2].
Rozpoznanie przepukliny lędźwiowej i zwężenia zwyrodnieniowego przestrzeni kostnych kręgosłupa po badaniu fizykalnym, poparte oceną radiologiczną i neurofizjologiczną, pozwala na postawienie diagnozy. Gdy dochodzi do utrwalenia przewlekłego bólu krzyża bez przepukliny w dysku lub zapalenia korzeni nerwów, konieczne jest zastosowanie precyzyjnych metod diagnostycznych i terapeutycznych obejmujących bloki nerwowe stawu, prowokację lędźwiową – dyskografię i blokady stawu krzyżowo-biodrowego, a także w mniejszym stopniu blokady korzeniowe nerwów lędźwiowo-krzyżowych lub przezpochwowe zastrzyki zewnątrzoponowe w diagnozie trudnych zespołów bólu korzeniowego.
Ból krzyża leczy się na podstawie diagnozy na różne sposoby, w tym wykorzystując zastrzyki zewnątrzoponowe, podskórne, adhezylizę, terapie wymagające hospitalizacji lub pierścieniową terapię termiczną oraz mechaniczną dekompresję dysku – z powodu bólu związanego z dyskopatią, dyskogennego lub wtórnego do przepukliny, zapalenia korzonków nerwów, zwężenia części kostnych kręgosłupa lub zespółu bólowego po operacji [4].

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Przeprowadzono wiele badań dotyczących wykorzystania NLPZ
(np. piroksykamu, celekoksybu, naproksenu, diklofenaku) u pacjentów z dolegliwościami bólowym w rejonie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, które wykazały, że w porównaniu z placebo NLPZ były związane z poprawą kontroli bólu i funkcji, zmniejszały obrzęk i szybciej następował powrót do aktywności [5].

Miejscowa terapia objawowa

Niezmiernie istotnym dodatkowym elementem terapii może być stosowanie środków i leków działających na uszkodzone, bolące tkanki w aplikacji lokoregionalnej.
W przypadku urazu z obrzękiem i krwiakiem bez uszkodzenia ciągłości skóry można zastosować preparaty w maści lub żelu poprawiające ukrwienie i redukujące opuchliznę oraz przyspieszające wchłanianie się podbiegnięć krwawych. Preparaty takie mogą zawierać heparynę lub wyciągi z kasztanowca, które po podaniu na skórę wykazują działanie ściągające i przeciwobrzękowe, łagodząc jednocześnie dolegliwości bólowe.
Czasami niezależnie od możliwości i konieczności podawania ogólnoustrojowych leków przeciwbólowych, szczególnie z grupy NLPZ, której rodzina jest rekomendowana w tej sytuacji klinicznej, istotną opcją może być dodatkowe zastosowanie miejscowe leków z tej grupy w formie żelu lub nowoczesnego plastra.
Itami, niepodzielny plaster z dikolfenakiem, to lek w postaci plastra leczniczego do krótkotrwałego leczenia objawowego w bólu spowodowanym tępymi urazami (np. urazami sportowymi), takimi jak zwichnięcia, ostre nadwyrężenia lub siniaki kończyn u osób dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 
16 lat, do aplikacji zewnętrznej (wyłącznie na nienaruszoną, niezmienioną chorobowo skórę, naskórek) na bolące miejsca – jeden plaster dwa razy na dobę, rano i wieczorem. Plaser stosuje się w objawowym leczeniu bólu towarzyszącego nadwyrężeniom, zwichnięciom, stłuczeniom. Jeśli ból występuje w kilku miejscach, nie należy stosować więcej niż dwóch plastrów na dobę. Poprawa powinna nastąpić po siedmiu dniach. W przeciwnym razie lub jeśli pacjent czuje się gorzej, należy skonsultować dalsze stosowanie plastra z lekarzem.
Plaster leczniczy nie może być stosowany ze ściśle nieprzepuszczającym powietrza opatrunkiem okluzyjnym, w kąpieli w wannie ani pod prysznicem.

Przeciwwskazania – kiedy nie stosować leków z grupy NLPZ:

• jeśli pacjent ma uczulenie na diklofenak lub którykolwiek z pozostałych składników tego leku;
• jeśli pacjent ma uczulenie na jakikolwiek inny niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ, np. kwas acetylosalicylowy lub ibuprofen);
• jeśli u pacjenta po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ kiedykolwiek wystąpił atak astmy, pokrzywka lub ostry nieżyt nosa;
• u pacjentów z czynną chorobą wrzodową żołądka i (lub) dwunastnicy;
• w okresie karmienia piersią bezpośrednio na skórę piersi;
• na uszkodzoną skórę;
• w okresie trzech ostatnich miesięcy ciąży;
• u pacjentów w wieku poniżej 16 lat.

Działania niepożądane

Jak każdy lek, ten również może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Jeśli wystąpi którykolwiek z poniższych objawów, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem i zaprzestać stosowania plastra: 

• nagła swędząca wysypka (pokrzywka), 
• opuchlizna rąk, nóg, kostek, twarzy, warg, ust lub gardła, 
• trudności z oddychaniem, 
• spadek ciśnienia krwi, 
• osłabienie.

W przypadku pacjentów stosujących leki z tej samej grupy lekowej co diklofenak, istnieją pojedyncze doniesienia o wystąpieniu uogólnionej wysypki skórnej, reakcjach nadwrażliwości takich jak obrzęk skóry i błon śluzowych, a także reakcji typu anafilaktycznego z ostrymi zaburzeniami krążenia i nadwrażliwością na światło. W porównaniu do stężenia substancji czynnej we krwi osiąganego po podaniu drogą doustną diklofenak stosowany na skórę wchłania się w bardzo nieznacznym stopniu. Tym samym prawdopodobieństwo wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych (takich jak zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia pracy nerek czy trudności z oddychaniem) jest bardzo małe.

Istotne środki ostrożności

Leku nie można stosować w okolicach oczu ani błon śluzowych, nie może on mieć z nimi styczności.
Osoby w podeszłym wieku są bardziej narażone na wystąpienie działań niepożądanych, dlatego podczas stosowania u nich plastrów Itami należy zachować dużą ostrożność.
Aby ograniczyć ryzyko wystąpienia nadwrażliwości na światło, po zdjęciu plastra należy unikać wystawiania leczonych obszarów na działanie promieni słonecznych i naświetlanie w solarium.
Nie należy stosować jednocześnie innych działających miejscowo lub doustnych produktów leczniczych zawierających diklofenak oraz jakichkolwiek innych niesteroidowych leków przeciwbólowych lub leków przeciwzapalnych.
Diklofenak z plastrów wchłania się do organizmu w małej ilości, dlatego jeśli jest stosowany prawidłowo, wystąpienie interakcji opisanych w przypadku doustnego podania leków zawierających diklofenak jest raczej mało prawdopodobne.
Pacjentki w ciąży, karmiące piersią, przypuszczające, że mogą być w ciąży, lub planujące mieć dziecko powinny poradzić się lekarza lub farmaceuty przed zastosowaniem tego leku.
W pierwszym i drugim trymestrze ciąży, a także w czasie jej planowania można stosować diklofenak wyłącznie po konsultacji z lekarzem. Nie powinno się go aplikować w ostatnim trymestrze ciąży, gdyż nie można wykluczyć podwyższonego ryzyka wystąpienia powikłań dla matki i dziecka.
Małe ilości diklofenaku przedostają się do mleka matki. W okresie karmienia przed użyciem leku należy skonsultować się z lekarzem. W żadnym wypadku nie należy stosować plastów z diklofenakiem bezpośrednio na skórę piersi w okresie karmienia piersią [6].

Skuteczność

W badaniach trwających 6–12 tygodni miejscowy diklofenak i miejscowy ketoprofen były znacznie skuteczniejsze w zmniejszaniu bólu niż placebo – ok. 60% uczestników miało znacznie zredukowany ból.
Miejscowe stosowanie diklofenaku (NNT) odniosło sukces kliniczny w sześciu badaniach (2353 uczestników), tj. 9,8 (95% przedział ufności [CI] 7,1–16 – dowody umiarkowanej jakości).
Z miejscowym ketoprofenem NNT dla sukcesu klinicznego w czterech badaniach (2573 uczestników) wyniosło 6,9 (5,4–9,3 – dowody umiarkowanej jakości).
Było zbyt mało informacji do analizy innych rodzajów NLPZ podanych miejscowo w porównaniu z placebo.
W niewielu badaniach porównywano miejscowy NLPZ z doustnym NLPZ, ale ogólnie wykazano podobną skuteczność.
Te wyniki skuteczności zostały prawie całkowicie uzyskane w obserwacji osób z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego. Obserwowano wzrost lokalnych łagodnych działań niepożądanych (głównie łagodnych reakcji skórnych) po miejscowym stosowaniu diklofenaku w porównaniu z nośnikiem lub doustnymi NLPZ.
Ilość zgłaszanych ogólnoustrojowych zdarzeń niepożądanych (takich jak zaburzenia żołądkowo-jelitowe) była niska, ale według...