Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Case study numeru

26 lipca 2021

NR 128 (Lipiec 2021)

Osteopatia wisceralna w leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego

0 217

IBS jest chorobą o wieloczynnikowej etiologii, której głównym mechanizmem patogenetycznym jest rozregulowanie osi jelita–mózg. Objawy obejmują głównie zaburzenia przewodu pokarmowego wynikające z dysbiozy mikrobioty jelitowej oraz nadwrażliwości trzewnej. Jednak pacjenci zgłaszają również objawy pozajelitowe i często spełniają kryteria diagnostyczne dla innych zaburzeń czynnościowych. Często występują u tych pacjentów problemy emocjonalne, depresja oraz lęki. W odniesieniu do złożonej etiologii i cech klinicznych IBS należy zastosować podejście holistyczne zarówno na etapie diagnostycznym, jak i na etapie leczenia.

Zespół jelita nadwrażliwego (ang. irritable bowel syndrome, IBS) w Kryteriach Rzymskich IV został zaklasyfikowany do kategorii C1. IBS należy do najczęstszych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Choroby czynnościowe jelit to przewlekłe zaburzenia w pracy przewodu pokarmowego, których objawami są bóle brzucha, wzdęcia i/lub zaburzenia oddawania stolca (czyli biegunka, zaparcia bądź występowanie obu) [1]. Do rozpoznania IBS obowiązują Kryteria Rzymskie IV, które podają, że jeżeli w ciągu ostatnich trzech miesięcy przez co najmniej jeden dzień w tygodniu występował ból brzucha związany z defekacją wraz ze zmianą konsystencji stolca i/lub ze zmianą częstości wypróżnień (wystarczą dwa z tych kryteriów), to można rozpoznać IBS [2]. Ponadto objawy powinny trwać od sześciu miesięcy i należy wykluczyć choroby, których podłożem są zmiany w budowie narządów bądź tkanek [1].
IBS występuje na całym świecie, najczęściej jednak diagnozuje się go w krajach wysokorozwiniętych (może dotyczyć nawet 10–20% populacji [1]) i jest drugą co do częstości (po infekcjach górnych dróg oddechowych) przyczyną absencji w pracy [3]. Objawy mogą się ujawnić już w okresie dojrzewania, ale w większości przypadków IBS rozpoznaje się u osób do 45. roku życia – znacznie częściej występuje on u kobiet niż u mężczyzn [3].
 

POLECAMY

Tabela 1. Klasyfikacja podtypów IBS [4]
IBS z zaparciami (IBS-C) Twardy bądź grudkowy stolec ≥25% wypróżnień i luźny (zawiesisty) lub wodnisty stolec < 25% wypróżnień
IBS z biegunkami (IBS-D) Luźny (zawiesisty) bądź wodnisty stolec ≥25% wypróżnień i twardy lub grudkowaty stolec < 25% wypróżnień
Mieszana postać IBS (IBS-M) Twardy bądź grudkowy stolec ≥25% wypróżnień i luźny (zawiesisty) lub wodnisty stolec ≥ 25% wypróżnień
Niesklasyfikowana postać IBS (IBS-U) Zmiany konsystencji stolca, które nie spełniają kryteriów postaci IBS-C, IBS-D lub IBS-M


Etiopatogeneza

Przyczyny IBS nie są wystarczająco wyjaśnione i nie wskazano jednego decydującego czynnika wyzwalającego objawy. Wyróżnia się jednak grupę przyczyn mogących przynajmniej w części odpowiadać za stan chorobowy. Do głównych czynników można zaliczyć: 

  • nieprawidłową motorykę przewodu pokarmowego, 
  • nadwrażliwość trzewną, 
  • dysbiozę jelitową, 
  • zaburzenia osi mózg–jelita, 
  • czynniki genetyczne, 
  • czynniki środowiskowe,
  • czynniki psychologiczne, przez które może dochodzić do upośledzenia interakcji osobistych i społecznych dotkniętej chorobą osoby [5, 6]. 

Przebyte zakażenie przewodu pokarmowego, wirusowe lub bakteryjne, może prowadzić do wystąpienia tzw. poinfekcyjnego zespołu jelita nadwrażliwego. Obecnie uważa się, że prawie jedna trzecia pacjentów z IBS rozwija objawy ze strony przewodu pokarmowego po przebytej infekcji. Czynnikami etiologicznymi, często niediagnozowanymi, są najczęściej zakażenia: bakteriami Salmonella, Shigella czy Campylobacter jejuni, wirusowe (norowirusy) lub pasożytnicze Giardia intestinalis [5]. U wielu pacjentów z diagnozą IBS zauważa się powiązanie objawów gastrycznych z obniżonym stanem psychicznym, w tym ze stanami depresyjnymi. 
Jedną z głównych przyczyn powstawania IBS jest stres. Wzajemne interakcje czynników patofizjologicznych, psychospołecznych dodatkowo z uwarunkowaniami genetycznymi i środowiskowymi wpływają na rozwój i ekspresję objawów IBS. 
Zespół jelita nadwrażliwego częściej występuje wśród kobiet, dodatkowo zauważalna jest zmienność objawów w różnych fazach cyklu miesięcznego, okresie menopauzy czy ciąży, co może świadczyć o wpływie hormonów płciowych na występowanie objawów IBS. 
Dodatkowo warto wspomnieć o częstym współistnieniu zespołu jelita nadwrażliwego z zespołem rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO, small intestinal bacterial overgrowth) [7]. 

Objawy

Głównymi objawami zgłaszanymi przez pacjentów są: 

  • dolegliwości bólowe w różnych obszarach jamy brzusznej (por. ryc. 1), 
  • zmiany częstości wypróżnień, 
  • wzdęcia brzucha, 
  • uczucie niepełnego wypróżnienia,
  • wydalanie śluzu.
     
     
    1. Obszary bólu rzutowanego w przebiegu zespołu jelita drażliwego (ryc. A. Smuszkiewicz) [9]

Wymienione objawy występują epizodycznie, natomiast codziennie towarzyszą pacjentom bóle w jamie brzusznej kwalifikowane jako czynnościowy ból brzucha [8]. Dodatkowo mogą występować inne objawy, takie jak: 

  • senność, 
  • bóle głowy i pleców w odcinku lędźwiowym, 
  • częste i naglące oddawanie moczu, 
  • u kobiet mogą występować zaburzenia miesiączkowania [8].

Oś jelita–mózg 

Liczne objawy pozajelitowe w IBS wynikają z zaburzeń aktywności na tzw. osi jelita–mózg (ang. gut–brain axis, GBA). Ryzyko rozwoju IBS jest dużo wyższe u osób samotnych i bezrobotnych, cierpiących na depresję i doświadczających silnego stresu w wyniku przemocy fizycznej i seksualnej [10]. Ponadto pacjenci z IBS zgłaszają ogólnie częstsze zaostrzenia i większą rolę stresu, niż ma to miejsce u osób zdrowych – stresujące zdarzenia poprzedzają zaostrzenie choroby w 50–80% przypadków [11].
Z powodu nieprawidłowego przetwarzania bólu w OUN pacjenci z IBS wykazują znacznie niższą tolerancję na ból [10]. 
Większość pacjentów z IBS cierpi na współistniejące zaburzenia psychiczne, w tym: lękowe, snu, odżywiania i depresję [10]. Z uwagi na to, że czynniki psychologiczne mogą bezpośrednio wpływać na funkcjonowanie jelit i nasilać objawy IBS, interwencje oparte na radzeniu sobie ze stresem mogą być naprawdę istotne dla ogólnego funkcjonowania pacjentów z IBS. 

Diagnostyka

Przy doborze odpowiednich badań należy podchodzić do pacjenta indywidualnie. Diagnostyka powinna zależeć od czasu trwania choroby, nasilenia objawów, wieku pacjenta oraz wywiadu rodzinnego. Badaniami, o które najczęściej poszerza się diagnostykę, są: 

  • morfologia krwi obwodowej, 
  • białko C-reaktywne (ang. C-reactive protein, CRP), 
  • tyreotropina (TSH, thyroid-stimulating hormone), 
  • badanie kalprotektyny, 
  • oznaczanie przeciwciał niezbędnych do diagnostyki celiakii,
  • USG jamy brzusznej [11]. 

Panel badań dodatkowych może obejmować również: 

  • badanie nadwrażliwości pokarmowych, 
  • wodorowy test oddechowy w kierunku SIBO, 
  • badanie kału w kierunku sprawdzenia stanu mikrobioty jelitowej, krwi utajonej czy pasożytów.

Czerwone flagi

IBS jest zbiorem niespecyficznych objawów układu pokarmowego, należy zatem zwrócić szczególną uwagę na występowanie tzw. czerwonych flag (ang. red flags), czyli niepokojących objawów dodatkowych, które mogą świadczyć o poważnej chorobie układowej (tabela 2). Przy ich stwierdzeniu należy skierować pacjenta do lekarza specjalisty celem poszerzenia diagnostyki [9]. 

Osteopatia

Osteopatia powstała pod koniec XIX w. w USA, a jej twórcą był Andrew Taylor Still (1828–1917), chirurg [12], który interesował się poprawą naturalnych zdolności samonaprawczych organizmu [13]. Był on zdania, że ludzkie ciało jest potencjalnie doskonałe pod względem formy i funkcji. Widział ludzkie ciało jako wysoce złożoną maszynę, która jak każda inna maszyna wymaga odpowiedniego ustawienia i „smarowania” dla optymalnego funkcjonowania [14]. Still dążył do przywrócenia ciału homeostazy przy minimalnym udziale leczenia operacyjnego. W owych latach wynikało to po części ze świadomości, że ówczesne zabiegi medyczne były w dużej mierze nieskuteczne, a w niektórych przypadkach przynosiły wiele skutków ubocznych [15]. Również sami chirurdzy nie cieszyli się estymą wśród tzw. lekarzy akademickich – należy pamiętać, że znieczulenie przy zabiegach chirurgicznych zastosowano po raz pierwszy w Bostonie w 1846 r. [16], a aseptyka była w tym czasie właściwie nieznana i powszechnie krytykowana, co powodowało mnóstwo powikłań pooperacyjnych, związanych głównie z zakażeniem [16].
Z biegiem czasu Still zyskał reputację skutecznego praktyka (w owym czasie zajmował się leczeniem szerokiego spektrum chorób – od rwy kulszowej po czerwonkę), a do Kirksville, w którym prowadził praktykę, przybywali pacjenci z całych USA, tak że wkrótce konieczna stała się budowa pensjonatów, a nawet zmiana tras pociągów, aby zaspokoić potrzeby rosnącej rzeszy chorych [27].
Opracowany przez Stilla system terapeutyczny miał swoje źródło w wielu dostępnych wówczas sposobach leczenia. Należały do nich frenologia, mesmeryzm, uzdrawianie magnetyczne, nastawianie kości i medycyna konwencjonalna [17]. Still korzystał przy tym również z doświadczeń własnych – wspominał, że we wczesnym dzieciństwie cierpiał na uporczywy ból głowy i aby poczuć ulgę, zawieszał huśtawkę pomiędzy dwoma drzewami, a głowę i szyję opierał na siedzisku [18], co w zmodyfikowanej formie weszło potem w skład interwencji osteopatycznych. Obecnie osteopatia czerpie z wielu różnych nurtów (bezpośrednich i pośrednich) wpisujących się w pojęcie medycyny manualnej (schemat 2) [9].
 

Schemat 1. Przegląd technik stosowanych w osteopatii [9]

 

Tabela 2. „Czerwone flagi” w przebiegu zespołu jelita drażliwego [9]

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego 
oraz choroba Leśniowskiego–Crohna
biegunka
zaparcia
gorączka
ból brzucha
krwawienie z odbytu
nocne poty
nudności
utrata apetytu i masy ciała
uszkodzenia skóry
uveitis (zapalenie błony naczyniowej oka)
zapalenie stawów i/lub wędrujące bóle stawów
ból biodra (ropień mięśnia biodrowo-lędźwiowego)
Rak jelita grubego
krwawienie z odbytu
zapalenie guzków krwawniczych (hemoroidy)
ból: brzucha, miednicy, krzyża i/lub kręgosłupa
ból kręgosłupa promieniujący do kończyn dolnych
Zaawansowane stadia
nasilające się zaparcia
biegunka z dużą ilością śluzu
nudności, wymioty
powiększanie się obwodu brzucha
utrata masy ciała
męczliwość i duszności


Osteopatia w leczeniu zespołu jelita drażliwego

Celem leczenia osteopatycznego stosowanego w IBS jest zmniejszenie przewlekłego bólu oraz stanu zapalnego w obrębie układu pokarmowego [19]. W leczeniu chorych z IBS wykorzystywane są techniki osteopatyczne skoncentrowane na strukturach układu nerwowego, krążenia, strukturach kręgosłupa, układzie trzewnym oraz przeponach miedniczej i oddechowej [19]. Ich celem jest przywrócenie homeostazy, normalizacja pracy wegetatywnego układu nerwowego zaopatrującego trzewia, pobudzenie aktywności układu limfatycznego oraz opanowanie dysfunkcji somatycznej [19].
W niniejszym artykule przedstawiono jedynie techniki wisceralne (trzewne). Należy podkreślić, że osteopatia wisceralna nie jest wystandaryzowanym sposobem postępowania, a jedynie zbiorem wielu technik wywodzących się z różnych nurtów medycyny manualnej, z których każdy terapeuta czerpie, opierając się na indywidualnych preferencjach oraz doświadczeniach klinicznych. Przedstawiono propozycję schematu leczenia osteopatycznego (schemat 2) [9] oraz przykłady wybranych technik wisceralnych (zdj. 2–11, fot. A. Smuszkiewicz) [20] stosowanych w leczeniu chorych z IBS.
 

Schemat 2. Propozycja planu leczenia osteopatycznego u chorych z IBS [9]


Przegląd badań naukowych

Osteopatia zalicza się do medycyny komplementarnej i alternatywnej [20], a zawód osteopaty nie jest w Polsce prawnie chroniony i nie podlega regulacjom prawnym (podobnie jak chiropraktyk, kręgarz, naturopata, chirudoterapeuta i inne). Z tego powodu dla pacjentów korzystających z tej formy leczenia niezwykle istotna jest możliwie szeroka wiedza dotycząca zasadności stosowania różnych form i technik terapeutycznych [20]. Wyniki badań dotyczących wykorzystania technik osteopatycznych w IBS są niejednoznaczne i trudne do porównania. Niemniej należy odnotować, że próby obiektywnej oceny skuteczności tej formy leczenia w IBS były prowadzone, czego wyrazem jest ich przegląd zamieszczony poniżej.
W badaniach Hundscheida i wsp. [21] 39 pacjentów z IBS podzielono na dwie grupy: kontrolną, w której stosowano standardowe postępowanie (n = 20), oraz badaną, w której zastosowano techniki osteopatyczne (n = 19). Obserwację prowadzono przez sześć miesięcy, wykorzystując pięciopunktową skalę Likerta, kwestionariusz oceny jakości życia IBS-QOL 2000 oraz kwestionariusz FBDSI oceniający nasilenie zaburzeń funkcji jelit. Po zakończeniu badań stwierdzono poprawę w obu grupach, jednak wyniki w grupie, w której zastosowano techniki osteopatyczne, były istotnie statystycznie lepsze zarówno w skali FBDSI (p = 0,02) (spadek ze 174 do 74 pkt vs spadek ze 171 do 119 pkt), jak i w zakresie oceny jakości życia w kwestionariuszu IBS-QOL 2000 (p < 0,009) (wzrost ze 111 do 129 pkt vs wzrost ze 109 do 121 pkt).
W badaniach Attali i wsp. [22] 31 chorych IBS podzielono losowo na dwie grupy: badaną, w której wykorzystywano techniki osteopatyczne, oraz kontrolną, w której wykorzystywano techniki markowane (placebo). Chorych oceniono z wykorzystaniem subiektywnej skali VAS (0–10 pkt) w zakresie zmiany czterech objawów IBS (zaparcia, biegunki, wzdęcia, ból brzucha) oraz nasilenia depresji (spadku nastroju). Oceniono również wrażliwość wewnątrzodbytniczą oraz czas pasażu okrężniczego. W badanej grupie zanotowano istotną statystycznie poprawę w zakresie nasilenia biegunki, wzdęcia oraz bólu (zaparcia nie uległy zmianie), co było obserwowane również po roku od zakończenia leczenia (p < 0,05).
Zauważono też istotne (p < 0,001) zmniejszenie wrażliwości wewnątrzodbytniczej (podniesienie progu wrażliwości bólowej oraz maksymalnego tolerowanego progu bólu), czego nie zauważono w grupie kontrolnej. W żadnej z grup nie zanotowano zmian w zakresie poprawy czasu pasażu okrężniczego oraz poprawy nastroju (spadku depresji).
W badaniach Florance i wsp. [23] 30 chorych z IBS podzielono na dwie grupy: badaną, w której wykonano dwie sesje osteopatii wisceralnej w odstępie siedmiu dni, oraz kontrolną, w której wykonywano markowane zabiegi osteopatyczne (dwa razy w odstępie siedmiu dni). Dokonano dwukrotnej oceny rezultatów leczenia (po siedmiu i 28 dniach od rozpoczęcia badań), w skład której wchodziło: nasilenie objawów IBS, ocena jakości życia, czynniki psychologiczne i spektrum nawyków/przyzwyczajeń związanych z jelitami. W siódmym dniu od rozpoczęcia badań zanotowano znaczące statystycznie (p = 0,01) zmniejszenie się negatywnych objawów IBS w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną (–32,2 ±29,1 vs –9,0 ±16,0). Niestety, te pozytywne rezultaty nie utrzymały się i już w 28. dniu od rozpoczęcia badań zaobserwowano brak różnic w zakresie nasilenia objawów pomiędzy dwiema grupami (p = 0,4). Nie zauważono również różnicy pomiędzy nasileniem depresji (spadku nastroju) oraz poziomu lęku pomiędzy dwiema grupami, a częstość oddawania stolca i jego konsystencja w ogóle nie uległy zmianie od początku prowadzenia badań.
 

2. Technika rozluźniania sieci mniejszej

 

3. Technika rozluźniania więzadła żołądkowo-przeponowego

 

4. Technika mobilizacji żołądka (w płaszczyźnie strzałkowej)

 

5. Technika mobilizacji ogólnej jelita cienkiego

 

6. Technika poprawiająca mobilność („motylność”) jelita cienkiego

 

7. Technika mobilizacji okrężnicy zstępującej

 

8. Technika mobilizacji esicy

 

9. Mobilizacja przepony przy wydechowym ustawieniu klatki piersiowej

 

10. Technika mobilizacji wątroby

 

11. Mobilizacja wątroby w kierunku skośnym i doogonowym


W badaniach Mullera i wsp. [24] 53 chorych z IBS podzielono na dwie grupy: badaną (n = 29 osób), w której zastosowano pięć sesji osteopatii wisceralnej w odstępie dwutygodniowym każda, oraz kontrolną (n = 24 osoby), w której zastosowano pięć sesji markowanych zabiegów osteopatycznych (bez intencji terapeutycznej), również w odstępie dwutygodniowym. Chorych oceniono dwukrotnie – w pierwszym oraz w 12. tygodniu trwania terapii – biorąc pod uwagę natężenie bólu (w skali VAS) oraz częstość i intensywność występowania objawów IBS (wzdęcia, zaparcia, biegunki i inne) w skali Likerta. Po 12 tygodniach odnotowano znaczący statystycznie spadek poziomu bólu u chorych z grupy badanej (o 75%) w porównaniu z...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy