Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

3 września 2018

NR 86 (Wrzesień 2017)

Koncepcja McConnell na przykładzie leczenia zespołu bólowego w stawie rzepkowo-udowym
studium przypadku

604

Terminologia schorzeń stawu rzepkowo-udowego w literaturze fachowej nie jest do końca jednolita. Obecnie w polskim piśmiennictwie wyróżnia się takie schorzenia stawu rzepkowo-udowego jak nawykowe podwichnięcie rzepki, zespół rzepkowo-udowy, zwany również zespołem nadmiernego bocznego przyparcia rzepki, oraz nawrotowe zwichnięcie
rzepki. Tym, co łączy wyżej wymienione schorzenia, jest zaburzenie zborności w stawie rzepkowo-udowym (tzw. toru ruchu rzepki), określane jako patellofemoral malalignment [1, 2].

Jak donoszą liczne badania dotyczące schorzeń stawu kolanowego, coraz większa część pacjentów zgłasza się z dolegliwościami ze strony przedniego przedziału kolana [2, 3].

POLECAMY

Znacznie wpływa to na obniżenie jakości życia, nierzadko skutkując zaprzestaniem aktywności fizycznej. Jedynie dobrze dobrany program usprawniania, wynikający ze zrozumienia nie tylko anatomii, lecz także biomechaniki całego aparatu wyprostnego kolana, może wyeliminować zaistniały problem, jak również zabezpieczyć przed ponownymi epizodami bólowymi.

BIOMECHANIKA stawu rzepkowo-udowego

Staw rzepkowo-udowy utworzony jest przez powierzchnię rzepkową kości udowej oraz powierzchnię stawową rzepki. Rzepka pełni wiele istotnych funkcji warunkujących prawidłowe działanie stawu. Zwiększa moment wyprostny kolana i tym samym powoduje wzrost skuteczności ramienia siły mięśnia czworogłowego uda, przenosząc znaczne obciążenia dynamiczne dzięki grubej warstwie chrząstki szklistej. Co ciekawe, na rzepce chrząstka ta ma do 7 mm grubości i jest najgrubszą chrząstką stawową w ludzkim organizmie [2]. 

W czasie zwiększania zgięcia rzepka ślizga się po kłykciach kości udowej, stykając się z nimi w każdym momencie ruchu inną częścią swojej powierzchni stawowej. Oznacza to, że nie ma fazy ruchu, w której rzepka przylegałaby całą swoją powierzchnią do powierzchni rzepkowej kłykci kości udowej. Przyparcie rzepki do kłykci kości udowej wzrasta w miarę zginania stawu kolanowego do 90°, po przekroczeniu tego kąta aż do 130° docisk ten się zmniejsza. Przyglądając się ruchom rzepki w płaszczyźnie strzałkowej, można zauważyć, że nie jest to ruch prostoliniowy. Tor rzepki ma kształt łagodnego łuku, wypukłością zwróconą ku stronie przyśrodkowej. Rzepka wykonuje również ruchy w płaszczyźnie czołowej (pochylenie boczne) oraz ruchy rotacji. Dzięki temu podczas ruchu możliwe jest jej idealne dopasowanie do kształtu bruzdy międzykłykciowej [2, 4, 5]. 

Siły działające na rzepkę

Podczas ruchów kolana rzepka w warunkach fizjologicznych powinna wykonywać ślizg centralnie w bruździe międzykłykciowej, który jest możliwy dzięki synergii głów mięśnia czworogłowego. 

Włókna mięśnia obszernego bocznego biegnące pod kątem 7–10° do osi mechanicznej kończyny, pociągają rzepkę bocznie i ku górze. Włókna głowy podłużnej biegnące pod kątem 15–18°, pociągają ją w kierunku dogłowowym i przyśrodkowym, natomiast włókna głowy skośnej mięśnia obszernego przyśrodkowego (VMO) biegnące pod kątem 50° pociągają rzepkę w kierunku przyśrodkowym, będąc tym samym głównym przyśrodkowym stabilizatorem dynamicznym rzepki [2, 5].

Stabilność stawu rzepkowo-udowego zależy więc w głównej mierze od równowagi dynamicznej mięśnia czworogłowego uda. Rzepka pozostanie na swoim prawidłowym miejscu w stosunku do kości udowej, jeśli wypadkowa działających na nią sił będzie się równoważyć [2].

Mechanizm powstawania bólu rzepkowo-udowego

Niezależnie od stwierdzonej jednostki chorobowej u podłoża przyczyn dolegliwości bólowych stawu rzepkowo-udowego leży zaburzenie jego biomechaniki.

Istnieje szereg czynników wpływających na zmianę toru rzepki, powodując jej boczne zbaczanie. Już sama fizjologiczna budowa kończyny dolnej, gdzie linie kości udowej i piszczelowej nie są ustawione względem siebie równolegle, lecz pod kątem ok. 5° w kierunku koślawości powoduje, że główne siły nie będą się równoważyć [2].

Postawa ciała

U pacjentów zgłaszających dolegliwości bólowe omawianego stawu obserwuje się zaburzenie osi mechanicznej kończyny dolnej. Najczęściej jest to niekontrolowana rotacja wewnętrzna stawu biodrowego, czego efektem jest gorsza kontrola mięśni pośladkowych, koślawe ustawienie stawów kolanowych, a w następstwie doboczny ślizg rzepki [6, 7]. Zwiększony zakres rotacji wewnętrznej stawu biodrowego powoduje zwiększenie kąta Q, a tym samym zwiększenie sił podwichających rzepkę do boku. Kąt ten u kobiet wynosi ok. 15° (anatomicznie większa podatność) u mężczyzn ok. 12°.

Ponadto do opisanego mechanizmu zmieniającego tor rzepki może doprowadzić pronacja stóp, włączająca się podczas chodu zbyt wcześnie bądź trwająca zbyt długo.Sztywne mięśnie kulszowo-goleniowe i mięsień brzuchaty łydki, a także uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej mogą wtórnie doprowadzić do wystąpienia zespołu rzepkowo-udowego na skutek stopniowego, odruchowego zaniku VMO.

Niezależnie od tego, który mechanizm weźmie się pod uwagę (a najczęściej są one ze sobą powiązane w sposób przyczynowo-skutkowy), utrwalenie ich będzie generowało błędne wzorce ruchowe, które najczęściej wyzwalają objawy bólowe stawu rzepkowo-udowego.

Ból

Jenny McConnell poświęciła wiele lat  na obserwację aparatu ruchu w sytuacji wystąpienia bólu. Nasuwające się pytania poddawała głębokiej analizie i poprzez prowadzone na szeroką skalę badania otrzymała liczne dowody, na których oparta jest rzetelna, uznana przez środowisko medyczne autorska metoda terapeutyczna.

Faktem wartym podkreślenia jest to, że ból wyłącza mięśnie odpowiedzialne za prawidłowe ustawienie poszczególnych segmentów, tzw. stabilizatory, a reakcją organizmu jest napięcie obronne mięśni spełniających funkcję mobilizującą – dochodzi do wytworzenia pewnego rodzaju „gipsu ochronnego”.

W przypadku bólu stawu rzepkowo-udowego znacznemu wyhamowaniu ulega głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego uda VMO, będąca głównym przyśrodkowym stabilizatorem dynamicznym rzepki. Dochodzi natomiast do wzmożonej aktywności mięśnia płaszczkowatego, brzuchatego łydki oraz mięśni kulszowo-goleniowych, które zaczynają w efekcie stabilizować staw kolanowy, powodując większą sztywność ruchową całego kolana kosztem precyzji [9].

Jenny McConnell zwraca również uwagę na dość ciekawe zjawisko, potwierdzone wiarygodnymi badaniami, których wnioski brzmią następująco – nie tylko ból wyłącza VMO, ale również strach przed bólem. Aby wysnuć takie wnioski, poddano badaniu osoby zdrowe, nieodczuwające bólu w obrębie stawu rzepkowo-udowego. Posłużono się prądem elektrycznym, który dzięki odpowiedniej, zmiennej częstotliwości miał wywoływać ból stawu kolanowego. W oczekiwaniu na mogący pojawić się w każdej chwili ból u osób poddanych doświadczeniu obserwowano zmieniony wzorzec chodu oraz zmniejszenie aktywacji VMO [10, 11, 12].

W przypadku pacjentów z faktycznym, długotrwałym bólem, którzy kojarzą chodzenie po schodach z bólem, już sam widok schodów oraz myśl o konieczności pokonania kilkunastu stopni, nim jeszcze podejmą tę aktywność, spowoduje wyhamowanie głowy przyśrodkowej, co stworzy biomechaniczne warunki do ciągu dobocznego rzepki jako czynnika przeciążającego, a tym samym do wywołania bólu. Podsumowując ten ciąg przyczynowo-skutkowy, w sposób uproszczony można powiedzieć, że mózg w takiej sytuacji „stwierdza”, że miał rację, że chodzenie po schodach będzie bolało i wielokrotnie powielany, błędny wzorzec ruchowy się utrwala.

Dlatego tak istotna jest rola fizjoterapeutów w leczeniu bólu rzepkowo-udowego, w tym modyfikowania u pacjentów również strachu przed bólem, co jest jednym z trudniejszych aspektów w trakcie terapii. Wymaga ona odpowiedniego podejścia do pacjenta oraz szerszego spojrzenia na problem, z którym pacjent się zgłasza. 
To nie tylko praca nad miejscem, które generuje symptomy, ale również nad sąsiednimi stawami, a niekiedy nawet nad tak odległym i dla wielu terapeutów abstrakcyjnym w ujęciu terapii obszarem, jakim jest ludzka świadomość. 

Cały proces leczenia będzie znacznie trudniejszy, jeśli doszło już do tzw. uwrażliwienia ośrodkowego – sensytyzacji.

Sensytyzacja jest ściśle związana z bólem przewlekłym. Jeżeli działanie bodźca uszkadzającego, pociągającego za sobą szereg procesów patologicznych wpływających na osłabienie dróg hamowania bólu było przedłużone, to po pewnym czasie pomimo ustania bodźca mózg nadal interpretuje nieszkodliwe bodźce jako niebezpieczne [13].

Koncepcja podkreśla konieczność wyjaśnienia pacjentowi aspektu autonomicznego, będącego poza świadomą kontrolą. Pacjent musi zrozumieć, że pomimo dobrze prowadzonej terapii trzeba czasu, aby przerwać błędne koło bólu i uzyskać zadowalające wyniki.

W większości jednak przypadków terapia zmniejsza dolegliwości już po pierwszej wizycie. 

Aby pacjent zrozumiał, w jakim położeniu się znalazł i jak będzie wyglądał proces rehabilitacji, warto posłużyć się prostymi przykładami z życia codziennego. McConnell porównuje zaistniałą sytuację do kuchenki elektrycznej, która pomimo że została wyłączona, jeszcze przez pewien czas grzeje, ale już coraz słabiej. Zadaniem fizjoterapeuty jest „wyłączenie kuchenki” poprzez wyeliminowanie czynnika przeciążającego doprowadzającego do zaburzenia zborności stawu rzepkowo-udowego. Obrazowe porównanie ośrodkowego układu nerwowego do kuchenki pozwala zrozumieć, że prawidłowo poprowadzona terapia to taka, której strategie wpływają na ośrodkowy układ nerwowy, dostarczając mu prawidłowych bodźców będących gwarantem odpowiedniej jego stymulacji i tym samym generowania wzorców ruchowych zapewniających homeostazę w obrębie narządu ruchu.

Ruch musi być zatem terapeutyczny, co oznacza konieczność pracy kognitywnej. Fakt ten podkreślają również twórcy innych koncepcji – prof. Shirley Sahrmann i Marc Comerford. 

W tym miejscu należy dodać, że obserwowane u pacjentów zmiany naczyniowe, zmieniony kolor skóry (fioletowo-marmurkowata), zmiana ciepłoty ciała najczęściej idą w parze z opisanym zjawiskiem uwrażliwienia ośrodkowego.

Obrzęk

Badania wykazały, że wypełnienie stawu kolanowego płynem hamuje napięcie mięśnia czworogłowego, prowadząc do jego zaniku. Aby wyhamować głowę przyśrodkową, wystarczy 20 ml płynu, zaś głowę boczną 60 ml [14, 15].

Wyniki badań tłumaczą chociażby, dlaczego pojawienie się płynu po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego wtórnie doprowadza do zaburzeń stawu rzepkowo-udowego. Stąd też kontrolowanie wysięku w stawie kolanowym będzie istotnym elementem terapii [16–18]. 

Predyspozycje anatomiczne

Wśród predyspozycji anatomicznych znaczenie dla biomechaniki stawu rzepkowo-udowego ma dysplazja bloczka kości udowej, wysokie położenie rzepki, wysoki przyczep głowy przyśrodkowej, jak również zmiany strukturalne w obrębie kości udowej i samego stawu biodrowego [16, 17].

Opis przypadku 

Kobieta, lat 30, do gabinetu zgłosiła się z bólem obydwu stawów kolanowych i prawego stawu biodrowego. Ból trwający od pół roku pojawiał się po dłuższym chodzeniu i jeździe na rowerze. Objawy umiejscowione były po bocznej i przedniej stronie rzepki.

W artykule przedstawiono badanie oraz propozycję terapii opartej na koncepcji Jenny McConnell.

Diagnostyka

Obejmowała wywiad, ocenę postawy, manualne badanie stawu rzepkowo-udowego, stawu biodrowego oraz stopy, a także ocenę chodu.

Ocena postawy

W ocenie statycznej zaobserwowano zaburzoną oś kończyny dolnej. Zwiększona rotacja wewnętrzną w stawach biodrowych, koślawe ustawienie stawów kolanowych ze znacznymi przeprostami, zwłaszcza w lewym stawie kolanowym (zdj. 1). Wyczuwalne mocne napięcie na obydwu łydkach.

Kolejno zmierzono zakresy rotacji w stawie biodrowym P/L w leżeniu przodem (zdj. 2). Uzyskano wynik 60° rotacji wewnętrznej w prawym stawie biodrowym oraz 70° w lewym. Można pokusić się o stwierdzenie, że wynik ten wyraźnie odbiega od normy. Celowo użyto stwierdzenia „norma”, by podkreślić fakt, o którym często się zapomina – norma nie jest stanem idealnym i dla każdego pacjenta jest inna. Terapia nie będzie polegała na uzyskaniu normy dla populacji w rotacji zewnętrznej, ale na wycofaniu z końcowego, uszkadzającego zakresu ruchu rotacji wewnętrznej stawów biodrowych.

Autorka koncepcji podkreśla, że takie ustawienie stawów biodrowych zawsze wpłynie karcąco na kolano, dlatego nie można leczyć stawu rzepkowo-udowego, nie uwzględniając diagnostyki stawu biodrowego.

Badanie manualne

Oceniono: ruchomość rzepki, ustawienie rzepki, napięcie troczków bocznych oraz poddano ocenie palpacyjnej ciało Hoffy.
A. Ruchomość

B. Ustawienie w płaszczyźnie czołowej

Odległość od środka rzepki w kierunku kłykcia bocznego była większa niż odległość pomiędzy środkiem rzepki a kłykciem przyśrodkowym (zdj. 3).

  • Wnioski: Na podstawie powyższego badania można stwierdzić boczne przesunięcie rzepki.
  • Taki wynik to czerwone światło podczas badania. 
  • Przesunięcie rzepki rzędu 5 mm w stronę boczną powoduje spadek VMO o 50% [19].

C. Ustawienie rzepki w płaszczyźnie poprzecznej

Sposób, w jaki dokonano oceny rotacji, przedstawiono na zdj. 4.

  • Wynik: W warunkach prawidłowych kąt wyznaczony przez linie powinien wynosić 90°.
  • Badanie wykazało zwiększenie kąta.
  • Wniosek: Otrzymany wynik świadczy o ustawieniu rzepki w rotacji zewnętrznej. 

D. Ocena elastyczności troczków bocznych

Pacjent w pozycji leżenia na boku niebadanym. Kolano zgięte do 30°. Nasadą nadgarstka wykonuje się ślizg rzepki w kierunku przyśrodkowym.

  • Wynik: Niemożność ześlizgu rzepki w omawianym kierunku. Bolesność dotykowa po stronie bocznej.
  • Wniosek: Wzmożone napięcie troczków bocznych, co – jak wiadomo – stwarza warunki do ciągu bocznego rzepki.

E. Ocena ciała Hoffy

Badanie ciała Hoffy przedstawiono na zdj. 5. Chwytem szczypcowym należy objąć rzepkę.

  • Wynik: Ciało tłuszczowe znacząco powiększone, puchate.
  • Wniosek: Przyczyną obrzęku są obecne w obydwu stawach kolanowych przeprosty, będące głównym czynnikiem podrażniającym ciało Hoffy.

F. Ocena chodu

W trakcie chodu widoczna nadmierna rotacja miednicy, wyraźnie większa w stronę prawą. Ponadto zaobserwowano nadmierną rotację wewnętrzną w obydwu stawach biodrowych (kolana zbaczały do środka) oraz włączającą się zbyt szybko pronację stóp.
Wniosek: Zwiększona rotacja w stronę prawą była spowodowana nadmiernym napięciem struktur po przedniej stronie stawu biodrowego prawego, co potwierdziło badanie (zdj. 6). Pacjentka w pozycji jak na zdjęciu, zmierzono odległość pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym a podłożem po obydwu stronach. Po stronie prawej odległość ta była większa.

Diagnostyka została poszerzona dodatkowo o sprawdzenie wydolności mięśni pośladkowych oraz mięśni brzucha pod kątem aktywacji oraz wytrzymałości.
Podsumowując, na podstawie diagnostyki opartej na koncepcji McConnell wysunięto następujące wnioski:

  • brak ustawienia obydwu kończyn w osi będące wynikiem słabych mięśni pośladkowych (koślawość kolan lub znaczne przeprosty),
  • rzepka ustawiona w przyparciu bocznym i rotacji zewnętrznej,
  • nadmiernie napięte struktury po przedniej stronie prawego stawu biodrowego,
  • nieprawidłowa wydolność VMO.

Terapia

W planowaniu pracy z pacjentem należy ustalić cele krótko- i długoterminowe.

Cele krótkoterminowe – wyeliminowanie bólu w obrębie stawów kolanowych oraz prawego stawu biodrowego. W tym celu zastosowano taping sztywny – aplikacja sposobem Jenny McConnell miała na celu skorygowanie ustawienia rzepki, poprawę jej ślizgu oraz odciążenie ciała Hoffy i struktur po stronie przyśrodkowej stawu kolanowego, gdzie pacjentka odczuwała największe dolegliwości. 

Oklejono również pośladek w celu jego lepszej aktywacji (zdj. 7 i 8). Jenny McConnell pośladek nazywa „kluczem do bólu kolana”, podkreślając tym samym jego znaczenie dla prawidłowej biomechaniki stawu rzepkowo-udowego oraz biodrowego.

Należy zaznaczyć, że pozbycie się bólu nie powinno być najważniejszym celem dla fizjoterapeuty. W przypadku omawianej pacjentki ból został zredukowany prawie do zera po zastosowaniu aplikacji. Nadrzędnym celem będzie zawsze pozbycie się przyczyny bólu oraz zabezpieczenie pacjenta przed ponownymi epizodami, co zostało zawarte w celach długoterminowych opisanych poniżej.

Cele długoterminowe obejmowały pracę nad zachowaniem prawidłowej osi kończyny. W tym celu włączono tre...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy