Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

26 lipca 2021

NR 128 (Lipiec 2021)

Ruchowe testy palpacyjne w ocenie dysfunkcji stawu krzyżowo-biodrowego. Stopień ich trafności i rzetelności w próbach klinicznych – cz. 1

86

Główną funkcją stawów krzyżowo-biodrowych (SIJ) jest dostarczenie stabilności i zrównoważenia obciążeń występujących między tułowiem a kończynami dolnymi. Dysfunkcja stawów krzyżowo-biodrowych (SIJD) jest w medycynie manualnej często stawianym rozpoznaniem opartym na danych z ruchowych testów palpacyjnych. Artykuł zawiera przegląd badań naukowych pod kątem oceny rzetelności i trafności informacji uzyskiwanych z wyników ruchowych testów palpacyjnych w dysfunkcji stawów krzyżowo-biodrowych. Okazuje się, że dane z ruchowych testów palpacyjnych dostarczają minimalnej ilości informacji diagnostycznych. Testy te nie mają udowodnionej wartości diagnostycznej.

Bóle dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego i połączenia lędźwiowo-krzyżowego stanowią duże wyzwanie dla wszystkich zajmujących się zdrowiem jednostki: lekarzy, fizjoterapeutów, psychologów, psychoterapeutów. Są problemem zdrowotnym obarczonym rozległymi skutkami społecznymi. Ruchowe pozycyjne testy palpacyjne mają za zadanie diagnozowanie dysfunkcji stawów krzyżowo-biodrowych na podstawie wykrywania nieprawidłowej ruchomości kostnych punktów orientacyjnych miednicy względem siebie podczas wykonywania czynnych lub biernych testów ruchowych albo patologicznych oporów podczas tych ruchów. Pozwalają one zbadać sprzężoną kontrolę motoryczną dolnej części ciała, a szczególnie zdolność przenoszenia obciążeń.
Ból krzyża może być wywołany patologią samego kręgosłupa, korzeni rdzeniowych, jak również tkanek okołokręgosłupowych, może być bólem przeniesionym z innych narządów lub być zdominowanym przez komponentę nerwową. Kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy jest podatny na przeciążenia różnych struktur anatomicznych, takich jak krążki międzykręgowe, stawy międzywyrostkowe, torebki stawowe, mięśnie przykręgosłupowe, więzadła kręgosłupa i miednicy, stawy biodrowe, mięśnie dna miednicy i odbytu, mięśnie obręczy biodrowej i stawów krzyżowo-biodrowych [1]. Każda z wymienionych struktur może okazać się dla danej osoby strefą dostępu do patologicznej aferencji. 
Badania prowadzone przez Lasletta i wsp. doprowadziły do uznania SIJ i tkanek okołostawowych za potencjalne źródło sygnałów nocyceptywnych, natomiast ból krzyża biorący swój początek z tych struktur za kliniczną rzeczywistość [2]. Ponieważ SIJ zapewnia ruchy między kręgosłupem a miednicą, może w nim dochodzić do poważnych zaburzeń, które przenoszą się na cały układ osiowy ciała i stawy kończyn dolnych. Paris [3] zdefiniował dysfunkcję stawów krzyżowo-biodrowych jako stan ich zmienionej biomechaniki, którą charakteryzuje ruchomość zwiększona lub zmniejszona w stosunku do normalnej albo obecność patologicznej ruchomości.
Według wielu autorów blokada SIJ jest przede wszystkim punktem wyjścia dla zaburzeń czynnościowych systemu lędźwiowo-krzyżowego rodzącego zmęczenie dyskowe, schorzenia dyskowe, które w konsekwencji ułatwiają tworzenie się bólów krzyżowo-lędźwiowych czy też rwy kulszowej [4, 5]. Negują one zatem bezpośrednią rolę stawów krzyżowo-biodrowych w tworzeniu się ww. zespołów.
Szczególną grupą osób narażonych na występowanie dolegliwości w obrębie SIJ są osoby po 45. roku życia oraz osoby prowadzące sedenteryjny tryb życia. Czynnikami etiologicznymi prowadzącymi do SIJD mogą też być urazy związane z upadkiem lub dźwignięciem połączonym z ruchem skrętnym, nagłe podniesienie ciężkiego przedmiotu, długotrwałe dźwiganie lub schylanie się, uniesienie się z pozycji pochylenia lub powtarzane urazy skrętne (jazda figurowa na lodzie, gra w golfa, gra w kręgle) [5]. Należy też mieć na uwadze fakt, że dysfunkcja stawów krzyżowo-biodrowych nie musi się łączyć z odczuwaniem bólu. Często dochodzi do sytuacji patologicznej czynności stawu bez komponenty bólowej [6].

POLECAMY

Rozpoznanie patologii SIJ

Ponieważ uznanym testem potwierdzającym rozpoznanie patologii SIJ i wywodzącego się z niego bólu jest iniekcja dostawowa środka znieczulającego pod kontrolą fluoroskopową, która jest wysoce specjalistyczną procedurą, wywiad i badanie przedmiotowe są, ogólnie rzecz biorąc, jedynymi dostępnymi klinicyście środkami pozwalającymi postawić diagnozę dysfunkcji.
Ocena przedmiotowa stawu krzyżowo-biodrowego składa się z badania czynnego zakresu ruchu i stabilności stawowej, czynności mięśniowej i neurologicznej oraz testów specjalnych uważanych za specyficzne dla tego stawu. Wspomniane testy specjalne dzielą się na pozycyjne testy palpacyjne i testy prowokujące [7].
Ruchowe pozycyjne testy palpacyjne mają za zadanie diagnozowanie SIJD na podstawie wykrywania nieprawidłowej ruchomości kostnych punktów orientacyjnych miednicy względem siebie podczas wykonywania czynnych lub biernych testów ruchowych albo patologicznych oporów podczas tych ruchów. Pozwalają zbadać sprzężoną kontrolę motoryczną dolnej części ciała, a szczególnie zdolność przenoszenia obciążeń. Zgodnie z modelem Panjabiego opisującego współzależność pomiędzy układami zapewniającymi stabilność (schemat 1) ruchowe testy palpacyjne wymagają optymalnego funkcjonowania układów tzw. ryglowania wymuszonego1 i ryglowania fizjologicznego (samoistnego)2 [8] (ryc. 1 i 2).
 

Schemat 1. Pojęciowy model Panjabiego (1992) przedstawiający składowe stabilności. Opisany w tym modelu układ bierny ma związek ze strukturami kostno-stawowo- więzadłowymi. Układ czynny dotyczy struktur mięśniowo-powięziowych, natomiast układ kontrolny zajmuje się koordynacją ich czynności. Struktury powięziowe stabilizują staw, a mięśnie i więzadła spełniają funkcję stabilizacyjną w spoczynku i w różnych fazach aktywności [9]

 

1. Schematyczne przedstawienie ryglowania fizjologicznego (samoistnego) według Snijdersa i wsp.

 

2. Schematyczne przedstawienie ryglowania wymuszonego według Snijdersa i wsp.


Stopień ryglowania fizjologicznego stawu zależy od jego budowy anatomicznej. Wpływają na to trzy czynniki: 

  • kształt powierzchni stawowej, 
  • współczynnik tarcia chrząstki stawowej, 
  • spoistość więzadeł stabilizujących staw. 

W przypadku ryglowania wymuszonego wymagana jest obecność tarcia. Im większa jest kompresja śródstawowa, tym większy jest współczynnik tarcia i tym większa jest zdolność stawu do przeciwstawienia się ślizgowi [4]. Odpowiednia kompresja przezstawowa będąca wynikiem działania wszystkich sił działających na staw zapewnia stabilność stawu oraz skuteczne i bezpieczne przenoszenie obciążenia.
Należy mieć na uwadze, że biomechaniczna diagnoza SIJ wymaga biomechanicznych kryteriów ich oceny. Lee twierdzi, że ból towarzyszący ruchowi nie jest takim kryterium i w ocenie klinicznej stawu krzyżowo-biodrowego należy opierać się na modelu biomechanicznym, nie zaś bólowym [10].

Test zgięcia stawu biodrowego (ang. standing hip flexion test)
Test ten, znany pod nazwą testu Gilleta, pozwala zbadać zdolność miednicy do skrętu, a także zdolność do przenoszenia obciążenia przez miednicę podczas stania na jednej nodze [11].
U pacjenta w pozycji stojącej badający wyczuwa kciukami kolce biodrowe tylne górne oraz na tej samej wysokości grzebienie kości krzyżowej. Pacjentowi poleca umieść badaną kończynę dolną tak, aby jak najdalej wysunął do przodu staw kolanowy (zdj. 3). Ruch ten pozwala zauważyć dolno-przyśrodkowe przemieszczenie KBTG po stronie badanej względem kości krzyżowej.
 

3. Test zgięcia stawu biodrowego


W warunkach fizjologicznych kość biodrowa powinna opaść po stronie uniesionej i zgiętej w stawie biodrowym i kolanowym kończyny dolnej, a KBTG przemieścić się w wyniku tego ruchu w dół. Jeśli występuje blokada w stawie krzyżowo-biodrowym, nie dochodzi do obniżenia kolca, a bywa, że z powodu pochylenia miednicy może on ulec nawet przemieszczeniu ku górze. Prawostronny test Gilleta pozwala zbadać zdolność prawej kości krzyżowej do rotacji w prawo, kręgu L5 do rotacji w prawo i zgięcia w bok [10]. Kość miedniczna musi być wolna, by przesunęła się do przodu i do góry względem kości krzyżowej w badanym stawie krzyżowo-biodrowym.

Test wyprostu stawu biodrowego (ang. standing hip extension test)
U stojącego, równomiernie obciążającego kończyny dolne pacjenta badający kładzie jeden kciuk na dolnej części KBTG pacjenta, drugi układa równolegle bezpośrednio do podstawy części krzyżowej.
Po stronie badanego kolca (np. prawego) pacjent prostuje udo, co pozwala zauważyć górno-boczne przemieszczenie tego kolca względem kości krzyżowej (zdj. 4).
 

4. Test wyprostu stawu biodrowego


Test ten pozwala zakładać zdolność (np. prawej) kości miedniczej do przedniej rotacji, kości krzyżowej do rotacji w lewo i kręgu L5 do zgięcia w bok i rotacji lewostronnej [10]. Kość miednicza musi być wolna, by przesunęła się ku tyłowi i dołowi względem kości krzyżowej w badanym prawym stawie krzyżowo-biodrowym.

Test zgięcia tułowia w pozycji stojącej (ang. standing flexion test)
U pacjenta, który stoi z równomiernie obciążonymi kończynami dolnymi, badający kciukami określa położenie obu KBTG. Poleca badanemu wolne pochylenie tułowia do przodu – palpacyjna ocena badającego dotyczy położenia i ruchomości obu KBTG (zdj. 5).
 

5. Test zgięcia tułowia w pozycji stojącej


Następnie badający prosi pacjenta, aby odchylił się do tyłu, i obserwuje symetrie ruchu obu KBTG. Powinny one poruszać się równo do dołu.
Fizjologicznie z powodu swobodnego ruchu w stawach krzyżowo-biodrowych przy końcu pochylenia tułowia KBTG znajduje się na tym samym poziomie co przed przystąpieniem do badania. Po stronie zablokowanej stawu zostaje przez kość krzyżową „pociągnięty” o tyle wyżej w kierunku dogłowowym, o ile ograniczona jest ruchomość w tym stawie (objaw wyprzedzania). 
Piedallu uważa, że do oceny SIJ wyjściowa pozycja okra...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy