Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

23 lipca 2018

NR 72 (Maj 2016)

Fizjoterapia dolegliwości okołołopatkowych

0 10

Ból zlokalizowany między łopatkami to bardzo częsty problem, który znany jest każdemu aktywnemu zawodowo fizjoterapeucie. Dolegliwości najczęściej mają niskie nasilenie (2–3/10 w skali VAS – visual analog scale), jednak z czasem przybierają charakter chroniczny. Umiejętność pracy z dolegliwościami okołołopatkowymi zaowocuje uznaniem pacjentów, dla których bóle te są w większości bardzo męczące.

Przyczyn wspomnianych dolegliwości może być wiele, najczęściej są one jednak wynikiem zaburzeń w systemie powięziowym. W czasie notorycznie powtarzanych czynności ruchowych bądź przeciążenia statycznego (np. stałe siedzenie w zgarbionej pozycji) dochodzi do zaburzeń równowagi stosunku włókien kolagenowych do włókien elastynowych. Dolegliwości stają się chroniczne, ponieważ system powięziowy jest w stanie zaadaptować się do wymaganych zmian aż do późnych lat dorosłych, kiedy liczba włókien elastynowych wewnątrz śródmiąższowej matriks zmniejsza się, powodując coraz większą dominację włókien kolagenowych. Na szczęście dzięki tym samym włóknom zmiany te są całkowicie odwracalne. Potrzebny jest jednak bodziec w postaci dłoni terapeuty lub totalnej zmiany trybu życia, w którym znajdzie się miejsce na aktywność ruchową oraz ćwiczenia, np. jogę. W myśl sentencji manus sapiens potens est (ręka myśląca ma wielką moc) w czasie kilkunastominutowego zabiegu można przywrócić równowagę mięśniowo-powięziową, zdejmując dolegliwości bólowe. 

Anatomia powięzi

Termin „powięź’ jest używany w podręcznikach anatomicznych na określenie powłoki oddzielającej tkanki mięśniowe. W rzeczywistości powięź stanowi niesamowicie inteligentną sieć otaczającą organizm od przodu do tyłu oraz od stóp do głowy. Obejmuje ona zasadniczo trzy struktury:

  • powięź powierzchowną,
  • powięź głęboką (która w niektórych rejonach ciała wyspecjalizowała się na trzy dodatkowe blaszki: powierzchowną, środkową i głęboką),
  • namięsną. 

Powięź powierzchowna 

Powięź powierzchowna składa się z podskórnej tkanki łącznej luźnej, która zawiera w sobie zarówno włókna kolagenowe, jak i elastynowe. Stanowi ona przede wszystkim ochronę mechaniczną oraz termiczną. Jej bardzo ważną funkcją jest również umożliwianie przesuwalności skóry ponad powięzią głęboką. Struktura powięzi powierzchownej zawiera w sobie podściółkę tłuszczową oraz wiązkę włókienek mięśniowych. To właśnie przez nią przechodzą skórne naczynia krwionośne i nerwy. 

Powięź głęboka 

Powięź głęboka składa się z łącznotkankowej błony otaczającej wszystkie mięśnie. Ta pozbawiona tłuszczu tkanka tworzy pochewki nerwów i naczyń krwionośnych, wokół stawów przyjmuje wyspecjalizowaną formę, budując i wzmacniając ścięgna, otaczając liczne organy i gruczoły, a także łącząc wszystkie struktury w jedną zwartą całość. W substancji podstawnej powięzi głębokiej znajdują się włókna elastyczne oraz przede wszystkim faliste włókna kolagenowe. Włókna te mogą być ułożone wzdłuż różnych płaszczyzn oraz w trzech odmiennych kierunkach: 

  • poprzecznie – zgodnie z trakcją segmentarnych jednostek mięśniowo-powięziowych,
  • podłużnie – zgodnie z trakcją sekwencji mięśniowo-powięziowych,
  • ukośnie – w formacjach spiralnych.

W takim funkcjonalnym podejściu do systemu mięśniowo-szkieletowego nie jest możliwe oddzielenie powięzi od tkanki mięśniowej, do której one należą. Nie ma napięcia mięśniowego bez napięcia powięzi i nie ma też napięcia powięzi bez napięcia mięśni. Jest to anatomiczna ciągłość i jedność. 

Istnieją również powłoki powięziowe o zadziwiającej dynamice, które często nie mogą być wywołane aktywnością mięśni. Są one połączone z okostną poprzez więzadła bez interwencji mięśni. Przykładem jest niższa część powięzi lędźwiowej. Formuje ona grubą jedność przeplatającą się z więzadłami kości krzyżowej po stronie tylnej kości krzyżowej i poprzez więzadła krzyżowe łączy się z okostną kości krzyżowej.

W związku z tym zaburzenia systemu powięziowego mogą wpływać praktycznie na każdy rodzaj bólu. Może to być ból zarówno o charakterze mięśniowym, parzący – zarezerwowany do tej pory bezpośrednio dla układu nerwowego, kłujący – o który do tej pory najczęściej podejrzewało się krążki międzykręgowe czy bóle odczuwane głęboko, często nazywane bólami kostnymi. 

Manipulacja powięzi

Punkt w okolicy th3–th6

Te punkty to obszar powięziowy, w którym restrykcje występują u ogromnej rzeszy pacjentów narzekających na dolegliwości przestrzeni międzyłopatkowej. Najczęściej są prowokowane przy zgięciowych ruchach głowy, ściąganiu łopatek oraz przy silnym wyproście głowy. Ponadto pacjenci zgłaszają bóle więzadeł nadkolcowych lub problem z utrzymaniem wyprostowanej postawy ciała. Ból może również promieniować do mostka lub przy dłuższym staniu prowokować pieczenie karku bądź bóle na przestrzał. Punkt jest bardzo często związany z punktem powięziowym na wysokości segmentu L3, prowokujący bóle zgięcia w odcinku lędźwiowym oraz punktami zlokalizowanymi w obszarze przejścia mięśni półkolcowych w okostną czaszki. Weryfikacja i terapia tych punktów utrwali efekty terapii i może wpłynąć korzystnie na poprawę wzroku oraz co najbardziej typowe – zmniejszyć napięciowe bóle głowy i zlikwidować zawroty głowy.

Punkt w okolicy Th3 – bocznie od grzebienia łopatki

Dolegliwości w tym obszarze pojawią się w momencie wykonywania rotacji tułowia. Punkt ten bardzo często powoduje sztywność po dłuższym unieruchomieniu. Pacjenci, u których trzeba zwrócić uwagę na ten punkt, będą zgłaszali w wywiadzie przebyte zapalenie płuc, astmę bądź ciągły kaszel. Ciekawostką jest, że nadmierne sklejenia w tym rejonie po lewej stronie są silnie związane z nerwicą, szczególnie o podłożu lękowym.

Punkt w okolicy C2–C3

Ból z tego rejonu jest bardzo często zauważalny, np. podczas cofania samochodem, gdzie wymaga się rotacji głowy. Punkt czasami prowokuje sztywność oraz bezbolesne ograniczenie ruchu.

W przypadku ostrego bólu powoduje kręcz szyi, natomiast przy dolegliwościach chronicznych blokuje ruch, aby uchronić od dalszego drażnienia korzenie nerwowe. U osób z bezbolesnymi, lecz silnymi ograniczeniami punkt jest bardzo dobrze wyczuwalny palpacyjnie i daje bardzo ostry, kłujący ból.

Punkty spustowe rzutujące w okolice międzyłopatkowe

Aktywne punkty spustowe stanowią częstą komponentę dolegliwości okołołopatkowych. Pytanie, które trzeba sobie zadać, pracując z nimi, brzmi: „Co spowodowało ich powstanie?”. Samo przeciążenie mięśniowe występuje dość rzadko, a zleceniodawcą powstania punktu spustowego może być czynnik oddalony od miejsca problemu. Poszukiwanie punktu spustowego powinno rozpocząć się od zlokalizowania napiętych włókien danego mięśnia oraz ich palpację w poprzek w celu odnalezienia bolesnych, wyczuwalnych pod skórą guzków, które wywołują charakterystyczne dla nich wzorce bólu rzutowanego. Ból, który zostanie wywołany, powinien być bardzo dobrze znany pacjentowi i to jest podstawowy warunek obligujący do pracy z danym punktem. W przypadku obecności mięśniowo-powięziowych punktów spustowych nie można wyróżnić tylko jednego mechanizmu odpowiedzialnego za wzbudzenie wzorca bólu rzutowanego, gdyż w tym samym czasie występuje wiele różnych mechanizmów mogących przyczyniać się do tworzenia powyższych objawów.

Aby uświadomić sobie nocyceptywne bodźce w korze mózgowej jako wrażenia bólu, muszą być one co najmniej czterokrotnie przekodowane na przynajmniej czterech poziomach układu nerwowego:

  • w obrębie receptora dochodzi do zmiany bodźca powodującego przestymulowanie go na impuls nerwowy,
  • na poziomie rdzenia kręgowego,
  • na poziomie struktur nerwowych pomiędzy rdzeniem kręgowym a korą czuciową (wzgórze),
  • na poziomie kory czuciowej.

Objawy kliniczne 

Napięte pasmo mięśniowe wskazuje, że dane włókna są przeciążone. W obrębie tych napiętych pasm mięśniowych można wyróżnić „skrócone sarkomery” zlokalizowane wokół punktu spustowego oraz nadmiernie rozciągnięte sarkomery – w bardziej odległych rejonach niż sam punkt. Zlikwidowanie punktu spustowego – czy to poprzez igłowanie, czy poprzez kompresję niedokrwienną – sprawia, że nadmiernie skrócone sarkomery zostaną rozluźnione. Wskazane jest jednak wykonanie technik rozciągających dany mięsień oraz technik rozluźniających jego powięź. 

Podczas terapii punktów spustowych bądź tuż po jej zakończeniu mogą pojawić się lokalne drżenia mięśniowe, które z jednej strony są skutkiem ubocznym kompresji punktu, z drugiej zaś mogą mieć efekt terapeutyczny, gdyż w danym rejonie wywołują lokalne zm...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy