Najczęstsze dolegliwości bólowe kompleksu łopatkowo-ramiennego

Recenzja 

Artykuł ma charakter oryginalny, prezentuje bowiem na podstawie kilkuletniego doświadczenia autorów fizjoterapeutyczne leczenie kompleksu łopatkowo-ramiennego. Tytuł opracowania jest właściwy i nie budzi zastrzeżeń. 

Jak rozumiem, autorzy chcą nie tylko zwrócić uwagę na problem zdrowotny związany z chorobą kompleksu łopatkowo-ramiennego, ale przede wszystkim na sposób jego leczenia przy pomocy metod fizjoterapeutycznych, co autorom się w pełni udało. Ponadto – jak sądzę – przedstawiona wizualizacja sposobów leczenia wraz z ich opisem może zachęcić czytelnika do wczesnego zdiagnozowania nie tylko u lekarza, ale także u fizjoterapeuty, co więcej bezinwazyjna fizjoterapeutyczna metoda leczenia może się okazać terapią na tyle skuteczną, niedopuszczającą do zwyrodnień i patologii, tym samym być alternatywną wobec ortopedycznych zabiegów medycznych. 

W zależności od zdiagnozowania przyczyn dolegliwości bólowych i stanu funkcjonalnego kompleksu przedstawione ćwiczenia mają na celu usprawnienie ruchowe wraz z jednoczesnym usuwaniem zmian chorobowych występujących w poszczególnych stawach, a co za tym idzie – dolegliwości bólowych. Ta część artykułu została poprawnie przedstawiona i od strony merytorycznej nie budzi wątpliwości. Wynika to zarówno z doświadczenia służącego jako materiał źródłowy Autora, jak i literatury przedmiotu, które są adekwatne do podjętej problematyki. 

Artykuł jest opracowaniem cennym, daje możliwość wykorzystania w szerszej praktyce fizjoterapeutycznej w kwestii dolegliwości bólowych kompleksu łopatkowo-ramiennego, dlatego też popieram jego opublikowanie. 
 

dr hab. prof. OSW Jerzy Urniaż 

Podstawy anatomii i biomechaniki kompleksu łopatkowo-ramiennego

Kompleks łopatkowo-ramienny to nazwa dla funkcjonalnej jednostki obręczy kończyny górnej. Składa się z pięciu stawów, które wspólnie wpływają na ruchomość, stabilność i ustawienie w przestrzeni kończyny górnej. Zalicza się tu stawy:

• żebrowo-łopatkowy,
• barkowo-obojczykowy,
• mostkowo-żebrowo-obojczykowy,
• ramienny,
• podbarkowy.

Staw żebrowo-łopatkowy

Łopatka – zawieszona na klatce piersiowej za pomocą 17 mięśni – odgrywa ważną rolę w transferze energii mięśniowej z kończyn dolnych i tułowia do kończyn górnych, a także pozwala na większy zakres ruchomości całego kompleksu łopatkowo-ramiennego.

Staw żebrowo-łopatkowy (taką nazwę nosi to fizjologiczne połączenie) ma dwie płaszczyzny ślizgowe:

1. pomiędzy mięśniem podłopatkowym a mięśniem zębatym przednim,
2. pomiędzy mięśniem zębatym przednim a klatką piersiową.

W sytuacji równowagi mięśniowo-powięziowej łopatka rozciąga się od drugiego do siódmego żebra. Przyśrodkowy koniec jej grzebienia znajduje się na wysokości wyrostka kolczystego trzeciego kręgu, a brzeg przyśrodkowy znajduje się w odległości 5–7 cm od kręgosłupa piersiowego. Łopatka tworzy kąt 30° w odniesieniu do płaszczyzny czołowej. Jest to funkcjonalna płaszczyzna dla odwiedzenia stawu ramiennego.

W stawie żebrowo-łopatkowym można wyróżnić ruchy elewacji i depresji, przywiedzenia (retrakcji) i odwiedzenia (protrakcji) (rys. 1), rotacji górnej i dolnej, rotacji wewnętrznej i zewnętrznej. Łopatka ma również możliwość przodopochylenia (rys. 2). Prawidłowe ustawienie łopatki uwarunkowane jest pracą par mięśniowych – agonistów i antagonistów (tab. 1).

• Prawidłowe ustawienie łopatki w ruchu elewacji i depresji ma związek z równowagą pomiędzy częścią zstępującą i wstępującą mięśnia czworobocznego grzbietu, bo choć mięśnie te razem rotują górnie, to w tym wypadku są antagonistami. Mięsień dźwigacz łopatki kliniczne również często przyczynia się do nadmiernego ustawienia łopatki w elewacji.
• Korelacja ustawienia łopatki w protrakcji/retrakcji jest uzależniona z jednej strony od mięśni przywodzących (mięśnia czworobocznego grzbietu i równoległobocznych), a z drugiej odwodzących (mięsień zębaty przedni).
• Równowagę napięciową dla rotacji górnej i dolnej gwarantują mięśnie czworoboczne (rotujące górnie) oraz równoległoboczne (rotujące dolnie). We wspomaganiu rotacji dolnej dużą rolę odgrywają również takie mięśnie, jak: dźwigacz łopatki, piersiowy mniejszy, naramienny. Istotnym rotatorem górnym jest też mięsień najszerszy grzbietu. Mięsień zębaty przedni w zależności od umiejscowienia włókien odpowiada zarówno za rotację górną, jak i dolną (rys. 3).

Łopatka, rotując się górnie podczas zgięcia i odwiedzenia ramienia, zwiększa zakres ruchomości całego kompleksu łopatkowo-ramiennego o ok. 60° (rys. 4).

Staw barkowo-obojczykowy

Ten prosty staw zbudowany jest z powierzchni stawowych znajdujących się z jednej strony na wyrostku barkowym, a z drugiej na bocznym końcu obojczyka. Ze względu na brak możliwości kostnego zaryglowania jest szczególnie narażony na urazy. W 1/3 przypadków kongruencja powierzchni stawowych jest poprawiana za sprawą krążka stawowego. Dlatego też stabilność połączenia barkowo-obojczykowego uzależniona jest od więzadeł barkowo-obojczykowych, a w głównej mierze więzadeł kruczo-obojczykowych – stożkowatego i czworobocznego. 

Podczas odwiedzenia i zgięcia ramienia dochodzi do złożonych ruchów obojczyka, który:

• rotuje się wokół własnej osi ku tyłowi o ok. 45°,
• wykonuje 10-stopniową elewację przyśrodkowego końca obojczyka,
• poszerza kąt pomiędzy łopatką a obojczykiem (mniej podczas zgięcia).

Przy ruchach kończyną górną staw barkowo-obojczykowy ściśle współpracuje ze stawem mostkowo-żebrowo-obojczykowym.

Staw mostkowo-żebrowo-obojczykowy

Staw mostkowo-żebrowo-obojczykowy łączy mostek z obojczykiem, opierając się na pierwszym żebrze (rys. 5). Jest to jedyny staw anatomiczny, który łączy obręcz kończyny górnej z tułowiem. Podobnie jak w przypadku wyrostka barkowego i obojczyka, powierzchnie stawowe często są niedostatecznie ze sobą dopasowane. Niewystarczająca kongruencja stawu jest wspierana przez krążek stawowy.

Ruchy możliwe w stawie mostkowo-żebrowo-obojczykowym to:

• ruchy unoszenia i obniżania obojczyka. Według Kapandjiego ruch uniesienia bocznego końca obojczyka wynosi 10 cm, natomiast jego obniżenie 3 cm,
• ruch wysunięcia w przód i w tył. W przód jest to ok. 10 cm, w tył 3 cm, 
• rotacja osiowa – wynosi 30° i jest sprzężona z ruchami stawu barkowo-obojczykowego. Występuje jedynie w połączeniu z ruchami unoszenia i obniżania.

Staw ramienny

Staw ramienny to najbardziej mobilny staw w organizmie. Składa się z powierzchni stawowych w formie głowy kości ramiennej oraz panewki łopatki, których stosunek wielkości wynosi 4:1. Z tego względu panewka łopatki pogłębiona jest przez obrąbek stawowy, który zwiększa dopasowanie powierzchni stawu ramiennego. 

Torebka stawu ramiennego tworzy luźny worek chroniony i wzmacniany przez ścięgna mięśni (podłopatkowy, nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy) oraz więzadła okalające (kruczo-ramienne, obrąbkowo-ramienne).

Jest to staw wiszący, dlatego szczególnie ważnym mechanizmem jest koaptacja, polegająca na zapewnieniu zwarcia powierzchni stawowych. W koaptacji uczestniczą zarówno torebka stawowa, więzadła, jak i mięśnie, które można podzielić na poprzeczne i podłużne.

Mięśnie poprzeczne mają za zadanie dociskać głowę kości ramiennej do panewki stawu ramiennego. W części tylnej ramienia (mięsień nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy oraz obły mniejszy), w części przedniej (mięsień nadgrzebieniowy, ale także podłopatkowy i ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia).
Mięśniami podłużnymi gwarantującymi stabilizację głowy kości ramiennej są: mięsień naramienny, głowa długa mięśnia trójgłowego, ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego oraz głowa krótka, mięsień kruczo-ramienny, a także część obojczykowa mięśnia piersiowego większego.

Więzadło kruczo-ramienne przyczepia się do wyrostka kruczego i biegnie dwoma pasmami do obu guzków kości ramiennej. W swoim przebiegu zrasta się z torebką stawową, wzmacniając ją od strony górno-przedniej. Pasmo tylne, mające swój przyczep do guzka większego, ulega rozciągnięciu podczas ruchu zgięcia stawu ramiennego, natomiast pasmo przednie zmierzające do guzka mniejszego napinane jest podczas wyprostu.

Więzadło obrąbkowo-ramienne znajduje się w głębokiej warstwie torebki stawowej. Jego przyczepy znajdują się na szyjce anatomicznej głowy kości ramiennej oraz na obrąbku stawowym. Składa się z trzech pasm biegnących z przodu stawu: górnego, środkowego i dolnego i ogranicza ruchy rotacji zewnętrznej.

Staw podbarkowy

Chociaż staw podbarkowy nie jest stawem anatomicznym, a fizjologicznym, to jego rola w kompleksie łopatkowo-ramiennym jest kluczowa. Górną granicę stawu podbarkowego stanowi mięsień naramienny i znajdujący się pod nim łuk stworzony przez wyrostek barkowy i kruczy oraz łączące te dwie struktury więzadło kruczo-barkowe. Za dolną granicę uznaje się torebkę stawową z wrośniętymi mięśniami stożka rotatorów (tab. 2). Szczelina znajdująca się pomiędzy nimi zawiera kaletkę maziową ułatwiającą ruchy ślizgowe wewnątrz stawu.

W sytuacji równowagi mięśniowej podczas odwiedzenia czy zgięcia ramienia głowa kości ramiennej porusza się wzdłuż swoich osi obrotu, będąc cały czas w prawidłowym kontakcie z panewką stawową łopatki.

Podczas odwiedzenia/zgięcia ramienia zbyt silny mięsień naramienny w stosunku do mięśni nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, podłopatkowego, obłego mniejszego i głowy długiej mięśnia dwugłowego będzie doprowadzał do górnej dyslokacji głowy kości ramiennej, zwężając przestrzeń podbarkową (rys. 6). Konsekwencją tej patobiomechaniki może być ograniczenie ruchomości, uszkodzenie struktury i ból (np. cieśń podbarkowa, zapalenie kaletki podbarkowej).
 

Epidemiologia i aspekt ekonomiczny

Według aktualnych danych piśmiennictwa bóle barku, którym towarzyszy upośledzenie sprawności fizycznej, dotyczą ok. 20% populacji ludzkiej. Alarmujące mogą być statystyki, które pokazują, że jedynie 50% chorych zostaje skierowanych przez lekarza prowadzącego na kompleksowe usprawnianie, przez co często dochodzi do progresji patologii i pogorszenia stanu klinicznego pacjenta. Określa się, że 63% wszystkich urazów kompleksu łopatkowo-ramiennego dotyczy ludzi w przedziale wiekowym 18–39 lat, a 28% osób w wieku 42–46 lat. Około 18% ubezpieczeń na świecie z powodu niepełnosprawności i bólu mięśniowo-szkieletowego wypłacanych jest pacjentom z bólami karku i ramion.

Etiologia dysfunkcji stawu łopatkowo-ramiennego

Zapalenie

Zapalenie ścięgien i torebek stawowych pojawiające się w wyniku przeciążenia może wynikać z uszkodzenia stożka rotatorów, zmian zwyrodnieniowych lub chorób autoimmunologicznych, np. reumatoidalnego zapalenia stawów.

Nadruchomość

Torebki stawowe i więzadła u osób ze zwiększoną ruchomością są luźne, co może prowadzić do niestabilności w obrębie całego kompleksu łopatkowo-ramiennego. Przyczyną tego stanu mogą być czynniki wrodzone (nadruchomość) lub nabyte, związane z wykonywaniem powtarzanego wzorca ruchowego (np. u gimnastyczek).

Dysbalans mięśniowy

Mięśnie stabilizujące głowę kości ramiennej i łopatkę ulegają zaburzeniu w wyniku wady postawy, przeciążeń treningowych czy wykonywanego zawodu, co w konsekwencji doprowadza do zwężenia przestrzeni stawowych i zwiększenia tarcia. 

Unieruchomienie

Jako że staw ramienny należy do stawów wiszących z płytką panewką, jego stabilizacja jest mocno uzależniona od otaczających go struktur: torebki stawowej, więzadeł i mięśni. W sytuacji unieruchomienia dochodzi do obkurczenia wszystkich tych struktur, co w konsekwencji może doprowadzić do zespołu zamrożonego barku (frozen shoulder).

Diagnostyka

Bóle w okolicy barku wymagają szczegółowej diagnostyki różnicowej. Stosowane kryteria diagnostyczne powinny przede wszystkim potwierdzić, że źródłem bólu są struktury obręczy barkowej. Przyczyny dolegliwości mogą być także rzutowane z innych sąsiadujących rejonów ciała, np. szyi, narządów wewnętrznych (np. serca), występujących nowotworów, a nawet w wyniku aktualnie rozpatrywanych dysfunkcji powięziowych z miejsc odległych. W pierwszej kolejności wskazane jest przeprowadzenie wnikliwego i dokładnego badania przedmiotowego i podmiotowego.

Badanie podmiotowe (wywiad z pacjentem)

Podczas wywiadu fizjoterapeuta powinien uzyskać informacje o:

• mechanizmie powstania bólu: w jakich okolicznościach się pojawił,
• czasie trwania dolegliwości bólowych (stan ostry/podostry/przewlekły),
• występowaniu bólu: miejscowy czy promieniujący,
• w jakich sytuacjach dochodzi do zaostrzenia/złagodzenia objawów,
• wykonywanym zawodzie i sposobach spędzania wolnego czasu, które mogą mieć istotny wpływ na objawy (np. sport),
• wcześniejszych sposobach leczenia,
• wpływie pory dnia na objawy (ból nocny – podejrzenie aktywnego stanu zapalnego, niewykluczona choroba nowotworowa).

Badanie przedmiotowe

Do badania przedmiotowego zalicza się:

• badanie funkcjonalne, zakresu ruchu, testy ortopedyczne i neurologiczne,
• ocenę wzrokową (obrys tkanek miękkich, zaniki mięśniowe, ustawienie poszczególnych partnerów stawowych), 
• ocenę palpacyjną (ciepłota, tkliwość: mięśni, ścięgien, więzadeł, czucie powierzchowne), 
• badania obrazowe: ultrasonografia (USG) i rezonans magnetyczny (RM) są dobrym uzupełnieniem oceny stanu tkanek miękkich w obrębie barku czy kręgosłupa szyjnego. Do oceny stanu kostnego najlepiej wykonać badanie rentgenograficzne (RTG) lub tomografię komputerową (TK). 

Pamiętać należy, że wszelkie badania powinny pomóc w określeniu źródła bólu, tak aby łatwiej było dobrać metodę leczenia, wykluczając przy tym szerokie spektrum chorób organicznych.

Leczenie

W leczeniu dolegliwości bólowych należy rozpatrzyć możliwości specjalistycznej fizjoterapii (mobilizacje stawowe, praca na układach mięśniowo-powięziowych, ćwiczenia wyrównujące dysbalans mięśniowy, terapię manualną, mobilizacje wisceralne i wiele innych), dodatkowo można wspomagać się zabiegami fizykoterapii (laser wysokoenergetyczny, fala uderzeniowa, ultradźwięki, elektroterapia). Inne możliwości leczenia stosowane w stanach chorobowych kompleksu łopatkowo-ramiennego to ostrzyknięcie lekami sterydowymi pod kontrolą USG lub zabieg chirurgiczny. Doświadczenie własne pokazuje, że pacjent, którego można poddać rehabilitacji przed zabiegiem polegającej na odbudowie stabilizacji mięśniowej całego kompleksu oraz uwolniony ze wszystkich możliwych restrykcji powięziowych, szybciej wraca do pełnej sprawności po zabiegach operacyjnych. Brak jednak oczywistej przewagi jednej metody leczenia nad pozostałymi.

Dysfunkcja stawu barkowo-obojczykowego

Charakterystyka

Dolegliwości powstają najczęściej w wyniku urazów lub są pochodzenia zwyrodnieniowego (mikrourazy). W czasie uszkodzenia dochodzi zwykle do rozerwania więzadła kruczo-obojczykowego. 

Uszkodzenia można podzielić na 6°. Leczeniu zachowawczemu poddaje się tylko stopnie 1–3. Leczenie operacyjne stosowane jest w stopniach 4–6 lub w sytuacji, gdy proces usprawniania w stopniach 1–3 nie przyniósł pożądanych efektów.

Objawy

Ból w górnej części barku nasilający się w czasie końcowego zgięcia ramienia, ruchach zgięcia horyzontalnego czy odwiedzenia w zakresie 140–180°. Często nasilenie występuje w nocy, kiedy pacjent próbuje spać po stronie uszkodzenia. Ból z tego stawu nie promieniuje w dół ramienia, ale daje uczucie przeskakiwania (objaw klawisza – podwichnięty obojczyk przemieszcza się ku górze).

Fizjoterapia

Polega głównie na zmniejszeniu napięć mięśni podciągających obojczyk do góry – czworobocznego i mostkowo-obojczykowo-sutkowatego. Drugorzędne jest zmniejszenie napięć w obrębie struktur stabilizujących obojczyk: mięśnia podobojczykowego, więzadła żebrowo-obojczykowego, więzadła kruczo-obojczykowego, mięśnia naramiennego, mięśnia piersiowego większego. Często dochodzi do zaburzeń w obrębie stawu mostkowo-obojczykowego, jak również do ograniczenia ruchomości I żebra. Zaleca się ćwiczenia stabilizujące cały kompleks łopatkowo-ramienny.

Zapalenie kaletki podbarkowej

Charakterystyka

Kaletka podbarkowa jest wytworem błony maziowej w obręczy barkowej i oddziela ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego od wyrostka barkowego, wyrostka kruczego oraz mięśnia naramiennego. Jej główną funkcją jest zmniejszanie tarcia. 

Zapalenie wywołane jest przez uraz bezpośredni, np. podczas gier zespołowych lub upadku z podparciem kończyny górnej, jak również poprzez powtarzające się mikrourazy (sporty rzutowe, pływanie, siatkówka, pracę z ciągłym uniesieniem ramion). Gdy zapalenie kaletki przejdzie w postać przewlekłą, może wystąpić jej zwapnienie, które doprowadzi do zespołu ciasnoty podbarkowej, a w konsekwencji do uszkodzenia stożka rotatorów.
 

Objawy

Ból najczęściej zlokalizowany jest w okolicy podnaramiennej z częstym odczuwaniem bólu promieniującego po przednio-bocznej części ramienia. Do najczęstszych objawów zalicza się trudność zgięcia i odwodzenia ramienia powyżej 80° oraz niemożność leżenia na boku objętym zapaleniem. Niekiedy można zaobserwować obrzęk i zaczerwienienie.

Fizjoterapia

Do leczenia usprawniającego należy zmniejszenie napięcia mięśnia naramiennego, natomiast zwiększenie siły mięśnia nadgrzebieniowego z podłopatkowym, obłym mniejszym, podgrzebieniowym, głową długą bicepsa wymagane jest w celu zwiększenia przestrzeni między ramieniem a wyrostkiem barkowym. Dysbalans mięśnia czworobocznego do równoległobocznego zaburza tor łopatkowy rotacji, co pośrednio może zwiększać kompresje kaletki. Usprawnianie można dodatkowo uzupełnić o zabiegi fizykoterapii. Bardzo ważne jest również poprawienie ślizgu stawowego w obrębie całego kompleksu. Ćwiczenia propriocepcji i stabilizacji kompleksu łopatkowo-
-ramiennego są nieodłącznym uzupełnieniem wszystkich problemów w stawie barkowym. W przypadku braku rezultatów usprawniania należy rozważyć podanie kortykosteroidów pod kontrolą USG bezpośrednio do kaletki bądź jej artroskopowe usunięcie.

Z