Bieganie stało się jedną z najczęściej uprawianych dyscyplin sportowych zarówno wśród amatorów, jak i profesjonalistów. Spopularyzowanie tej aktywności fizycznej bezpośrednio przekłada się na wysoki współczynnik kontuzji w społeczeństwie. Statystycznie najczęściej dotyczą one poszczególnych partii kończyn dolnych, nieco rzadziej miednicy i pleców, ponieważ to właśnie te elementy są najbardziej obciążane podczas biegu. U zawodowych lekkoatletów jednym z bardziej newralgicznych punktów ludzkiego ciała narażonych na urazy przeciążeniowe jest podudzie.

Staw biodrowy ze względu na swoją funkcję lokomocyjną i podporową odgrywa istotną rolę w codziennym życiu. Jakiekolwiek zaburzenia w jego obrębie potrafią bardzo ograniczyć możliwości chorego. W przypadku urazów rzutujących na prawidłowe funkcjonowanie stawu ważne jest wczesne rozpoczęcie fizjoterapii w celu wykluczenia jego zaburzeń. Programując rehabilitację, należy uwzględnić indywidualny stan pacjenta, a postępowanie dobrać do jego możliwości funkcjonalnych.

Pojawienie się dolegliwości bólowych podczas treningu siłowego znacznie obniża komfort oraz przyjemność podczas ćwiczeń. Może też wiązać się z dużym niepokojem, kiedy to ból wystąpi w okolicy klatki piersiowej. Wówczas często pojawia się obawa o problemy związane z sercem i układem krążenia. Gdy jednak kłucie w klatce pojawiło się nagle, a nasila się podczas głębokiego wdechu i po chwili odpoczynku zaczyna ustępować, najprawdopodobniej nie jest to problem kardiologiczny, a związany z podrażnieniem nerwów obwodowych.

Ból miednicy podczas chodzenia jest niestety częstą dolegliwością dotykającą wiele osób w różnych grupach wiekowych. Może być on spowodowany ogromną liczbą chorób i zawsze wymaga specjalistycznej diagnostyki. Dowiedz się jakie są możliwe przyczyny bólu miednicy przy chodzeniu oraz jak wygląda leczenie tej choroby.

Dolegliwości bólowe ze strony dolnego odcinka kręgosłupa są jedną z głównych przyczyn niesprawności osób poniżej 45. roku życia. Problem związany z przeciążeniem dolnego odcinka kręgosłupa ujawnia się zazwyczaj w trzeciej dekadzie życia. Stwierdzono, że 60–80% populacji co najmniej raz w życiu doświadczyło bólu lędźwiowego odcinka kręgosłupa [2, 9].

Chcesz dowiedzieć się więcej? Przeczytaj nasz artykuł: "Ból w kolanach przy zginaniu – przyczyny i leczenie" Profilaktyka urazów ACL w sporcie – kluczowe etapy i strategie zapobiegania Publikacje dotyczące anatomii stawu kolanowego, biomechaniki oraz rehabilitacji po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego (anterior cruciate ligament – ACL), potwierdzają, że prawie 70% wszystkich urazów w świecie sportu stanowią urazy stawu kolanowego [1]. Najczęstszym schorzeniem w obrębie kolana jest uszkodzenie ACL. Kluczowe wydaje się ustalenie, w jaki sposób można zapobiegać tym urazom, stosując odpowiednią prewencję. Zagadnienie dotyczące profilaktyki urazów jest szczególnie istotne dla samych sportowców. Często wiąże się z absencją od treningu oraz niejednokrotnie prowadzi do przymusowego zakończenia kariery. Kolejnym problemem jest zwiększone ryzyko wystąpienia kolejnego urazu oraz wysokie koszty leczenia [2, 3]. Badania wskazują, że możliwe jest zmniejszenie częstotliwości występowania urazów w obrębie kolana za pomocą różnych programów treningowych. Rozważając pojęcie prewencji urazów, należy wziąć pod uwagę, iż jest to proces złożony, w którym można wyróżnić cztery podstawowe etapy (rys. 1). Rys. 1. Kolejność postępowania w badaniach dotyczących prewencji urazów [3]   Pierwszym etapem analizy urazów jest zidentyfikowanie i opisanie ich częstotliwości występowania oraz ewentualnych komplikacji. Następnie należy ustalić, jakie czynniki ryzyka towarzyszą urazowi oraz jaki był jego mechanizm. Trzecim krokiem jest wprowadzenie środków, które mogą zmniejszyć zarówno przyszłe ryzyko, jak i ciężkość potencjalnego urazu. Środki te należy ustalić i wprowadzić w oparciu o etap drugi. Następnie w celu dokonania oceny wprowadzonych zmian następuje powtórzenie etapu pierwszego w postaci np. badania klinicznego z randomizacją. Kluczowym wydaje się drugi etap, który polega na ustaleniu przyczyny urazu, czyli uzyskaniu informacji na temat tego, dlaczego zawodnik może być narażony na ryzyko w danej sytuacji (czynniki ryzyka) oraz ustaleniu mechanizmu urazu. Żaden uraz nie jest spowodowany jednym czynnikiem, a raczej jest wzajemną interakcją pomiędzy wewnętrznymi i zewnętrznymi czynnikami ryzyka, co jest widoczne na modelu zaproponowanym przez Meeuwisse’a (rys. 2). Należy jednak zaznaczyć, że same czynniki nie wystarczą do odniesienia urazu, a jedynie zwiększają jego ryzyko. Potrzebny jest jeszcze ostatni czynnik sprawczy, który prowadzi do urazu [3]. Rys. 2. Kolejność postępowania w badaniach dotyczących prewencji urazów [3]   Czynniki wewnętrzne i zewnętrzne Do wewnętrznych czynników ryzyka zaliczana jest m.in. płeć sportowca. W literaturze podaje się, że kobiety zdecydowanie częściej doznają uszkodzenia ACL. Może to być związane z tym, że kobiety mają mniej okrągłą i węższą bruzdę międzykłykcinową. Ponadto powierzchnie stawowe u kobiet są o 20–35% mniejsze, co predysponuje do działania niekorzystnych dźwigni. W czasie obciążania koślawego kolana dźwignia ta przyczynia się do działania dodatkowych sił rozciągających i ściskających ACL na kłykciu bocznym. Znaczenie może mieć również cykl miesiączkowy kobiety – jak podają Wojtys i wsp., w fazie owulacyjnej występuje zwiększone ryzyko uszkodzenia ACL. Jednak inni autorzy (Karageanes i wsp.) twierdzą, że cykl menstruacyjny nie wpływa na rozluźnienie ACL [2, 4, 5]. Czynniki antropometryczne również mają znaczenie i stanowią cenne źródło informacji odnośnie predyspozycji na uraz. Zawodnicy o wysokim wskaźniku masy ciała (body mass index – BMI) i dużym wzroście są narażeni na działanie dłuższych dźwigni i zwiększone działanie sił na struktury mięśniowe i więzadłowe w trakcie urazu bezkontaktowego. Zawodnik, który przeszedł w przeszłości uraz w obrębie kończyny dolnej lub kręgosłupa, ze względu na osłabienie kontroli nerwowo-mięśniowej ma predyspozycje do ponownego uszkodzenia. Pomimo że na wyżej wymienione czynniki nie ma się większego wpływu (z wyjątkiem BMI), informacje te określają zawodników, u których występuje większe ryzyko urazu już „na samym starcie”. Istnieje również szereg czynników, które są zmienne w czasie (wiek, umiejętności sportowe, czynniki psychologiczne, system szkolenia, pozycja na boisku, sprzęt ochronny, wyposażenie sportowe, środowisko) i których analiza została przedstawiona w wielu publikacjach [3, 6, 7]. Mechanizm urazu Mechanizm urazu w odniesieniu do biomechaniki jest ostatecznym czynnikiem odpowiedzialnym za dany uraz. Zgodnie z modelem zaproponowanym przez Bahra [3], brane są tutaj pod uwagę zarówno właściwości mechaniczne tkanek, jak i charakterystyka obciążenia, a sam uraz uważany jest za wynik przeniesienia energii na tkanki. Cechy poszczególnych tkanek są uzależnione od takich czynników, jak: rodzaj i typ działającego obciążenia, jego wartości, częstotliwości, wielkości energii przekazywanej do tkanek oraz od wewnętrznych i zewnętrznych czynników ryzyka. Zatem model ten przedstawia relację pomiędzy obciążeniem a tolerancją na obciążenie, która decyduje o wyniku urazu. Często jednak nie wiadomo, czy to dany incydent spowodował tak duże mechaniczne obciążenie, które przekracza możliwości tolerancyjne w normalnych warunkach, czy też może tkanki zmniejszyły swój poziom tolerancji na tyle, że „normalne” mechaniczne obciążenie okazało się zbyt wysokie. Dlatego też w dalszej części artykułu skupiono się na urazach bezkontaktowych, na których uniknięcie sportowiec i fizjoterapeuta mają największy wpływ. Uraz bezkontaktowy Zdecydowanie najczęściej do urazu bezkontaktowego dochodzi w momencie lądowania na jedną nogę, rzadziej przez ruch obrotowy czy nagłe hamowanie. U sportowców w momencie lądowania często dochodzi do nadmiernego przywiedzenia i rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym, co objawia się efektem koślawego kolana. Literatura podaje, że jest to najczęstszy mechanizm uszkodzenia ACL [2, 8, 9]. Kiedy łańcuch jest zamknięty, a podudzie ustabilizowane, dochodzi do rotacji kości udowej względem piszczelowej, w której ACL ulega rozciągnięciu, a nieednokrotnie dochodzi do jego zerwania (rys. 3). Niektórzy autorzy przypisują podobną sekwencję ruchów powstawaniu zespołu bólowego w stawie rzepkowo-udowym (patellofemoral pain syndrome – PFPS) oraz zespołu pasma biodrowo-piszczelowego (iliotibial band syndrome – ITBS) [8]. Rys. 3. Mechanizm urazu [16]   Wielu autorów w polskiej literaturze, w odniesieniu do rehabilitacji ACL, skupia się głównie na roli mięśni kulszowo-goleniowych, które są agonistami ACL i mogą zapobiegać przedniej translacji kości piszczelowej względem udowej, oraz na mięśniu czworogłowym, którego skurcz powoduje przednie przemieszczenie goleni. W procesie rehabilitacji po uszkodzeniu więzadła duży nacisk kładzie się na odbudowanie tego ostatniego mięśnia, z uwagi na jego szybki zanik w trakcie unieruchomienia, oraz na niezbędnym treningu równoważnym [2]. Jednak czy to wystarcza? Kinetic control a staw kolanowy Korzystając z koncepcji kinetic control, należałoby określić dysfunkcję, z którą ma się do czynienia. W wyżej opisanym mechanizmie obserwuje się nadmierną ruchomość (suma przywiedzenia i rotacji wewnętrznej) w stawie, czyli inaczej mówiąc – zaburzenie stabilności mechanicznej czy też prawidłowej kontroli nerwowo-mięśniowej podczas wykonywanego ruchu. Należy zwrócić uwagę na dwa podstawowe czynniki, które decydują o zaburzeniu ruchu: Miejsce dysfunkcji (patologii), Kierunek błędu/kompensacji (konkretny kierunek ruchu, który wywołuje dolegliwości bólowe i jest odpowiedzialny za symptomy).   Kierunek lub płaszczyzna ruchu, w którym staw jest najbardziej mobilny, prawie zawsze będzie korelował z ruchem wywołującym określoną patologię i objawy bólowe. Dlatego też z klinicznego punktu widzenia znalezienie błędu ruchowego jest priorytetem w diagnostyce. W przedstawionym mechanizmie brakuje kontroli rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym spowodowanym słabością i niewydolnością mięśni jednostawowych kontrolujących amplitudę ruchu. Kontrolę kierunku ruchu można sprawdzić u pacjenta, prosząc go o wykonanie prostego testu: ¼ przysiadu (zdj. 1A–B). W teście tym obserwuje się ustawienie kończyn dolnych i tułowia. W prawidłowej sytuacji kość udowa i piszczelowa są ustawione w linii przebiegającej przez drugą kość śródstopia, czyli staw biodrowy jest ustawiony w niewielkiej rotacji zewnętrznej (10˚). Natomiast tułów nie powinien ulec pochyleniu w trakcie wykonywanego ruchu. Zdj. 1A–B. Test 1/4 przysiadu   Głównym mięśniem odpowiedzialnym za kontrolę rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym jest mięsień pośladkowy średni [8]. Jego funkcja to odwiedzenie, rotacja zewnętrzna (włókna tylne) i wewnętrzna (włókna przednie) w stawie biodrowym, a także horyzontalna stabilizacja miednicy [10]. Natomiast w funkcjonalnym podziale mięśniowym prezentowanym przez kinetic control mięsień ten zaliczany jest do mięśni globalnych odpowiedzialnych za stabilizację i kontrolę ruchu. Na poziomie globalnym odpowiada za prawidłową kontrolę w pełnym zakresie w stawie, w którym główną rolą tych mięśni jest ekscentryczna kontrola obciążonych kończyn oraz kontrola hipermobilności w zewnętrznym zakresie ruchu. Aktywność tej grupy mięśni nie jest stała i jest ściśle uzależniona od kierunku wykonywanego ruchu. Ponadto stabilizatory globalne w niskim progu aktywacji odpowiadają za ekscentryczne spowalnianie ruchu rotacji. Biorąc pod uwagę powyższe informacje, można postawić hipotezę, że niewydolność ekscentryczna mięśnia pośladkowego średniego jest jedną z przyczyn bezkontaktowych urazów w stawie kolanowym [11–13]. Rehabilitacja i prewencja W procesie rehabilitacji niezbędne będzie przywrócenie kontroli nieprawidłowego wzorca ruchowego (oraz usunięcie restrykcji, jeśli występuje – na poziomie jednego lub wielu segmentów). Ważna będzie również integracja dwóch grup mięśniowych: mięśni stabilizujących lokalnie (głębokich) oraz mięśni kontrolujących zakres ruchu w niskim obciążeniu [stabilizatory globalne, w tym mięsień pośladkowy średni, cechują się toniczną aktywacją, poniżej 25% dowolnego skurczu maksymalnego (maximum voluntary contraction – MVC)]. Z praktycznego punktu widzenia bardzo ważna jest relacja pomiędzy długością a napięciem mięśnia (rys. 4). W sytuacji, gdy mięsień pośladkowy średni ulegnie rozciągnięciu, przestanie być wydolny w wewnętrznym zakresie. Wprawdzie w zewnętrznym zakresie mięsień może uzyskać większe napięcie, jednak w pracy w wewnętrznym zakresie jego napięcie będzie znacznie niższe [14, 15]. W pracy ekscentrycznej długość funkcjonalna mięśnia ulega zwiększeniu, dlatego nadmiernie rozciągnięty mięsień często jest niewydolny w tym właśnie zakresie. W takim przypadku priorytetem będzie przywrócenie jego prawidłowej funkcjonalnej długości, co jednocześnie wpłynie na zmianę jego napięcia. Aby ocenić mięsień pośladkowy średni w jego wewnętrznym zakresie, należy wykonać test diagnostyczny pozwalający na ocenę wyizolowanej pracy koncentrycznej mięśnia pośladkowego średniego (zdj. 2A–B) [15]. Rys. 4. Relacja między długością, a napięciem mięśnia [17]   Zdj. 2A. Test mięśnia pośladkowego średniego w jego wewnętrznym zakresie. Pozycja wyjściowa: leżenie bokiem, ustabilizowanie miednicy   Zdj. 2B. Ruch: testowana kończyna wykonuje niewielki wyprost, dostępny ruch rotacji zewnętrznej (do oceny włókien tylnych mięśnia) lub rotacji wewnętrznej (do oceny włókien przednich), a następnie ruch odwiedzenia. Brak kompensacji ze strony kręgosłupa i nadmiernej koaktywacji mięśniowej. Zakres ruchu dla części tylnej mięśnia pośladkowego średniego to 30–45°.   Należy porównać aktywny zakres ruchu z pasywnym. U sportowców w procesie rehabilitacji powinno się dążyć do tego, by ruch aktywny był równy pasywnemu. W trakcie tego testu, wykorzystując techniki palpacyjne, można zaobserwować dużą aktywację w rejonie mięśnia pośladkowego średniego. Wydolność mięśnia w tym teście stwierdza się, gdy pacjent wykona test, utrzymując kończynę dolną 2 razy po 15 sekund, bez kompensacji i nadmiernej aktywacji ze strony naprężacza powięzi szerokiej. W sytuacji braku wydolności mięśnia i nadmiernych kompensacji zaprezentowany test może zostać wykorzystany w formie ćwiczenia treningowego po wcześniejszym zmniejszeniu dźwigni. Kolejnym ćwiczeniem pozwalającym na wyizolowaną pracę w wewnętrznym zakresie jest ćwiczenie przedstawione na zdjęciu 4. Zdj. 3A. Pozycja wyjściowa: leżenie przodem, jedna noga (ćwiczona) w zgięciu poniżej kozetki, neutralne ustawienie miednicy.   Zdj. 3B. Ruch: odwiedzenie kolana (rotacja zewnętrzna w stawie biodrowym). Brak nadmiernej koaktywacji mięśniowej oraz neutralne ustawienie miednicy.   Zaletą tego ćwiczenia jest pozycja umożliwiająca zmniejszenie napięcia mięśnia naprężacza powięzi szerokiej, który jest agonistą mięśnia pośladkowego średniego i często jest mięśniem nadaktywnym, odpowiedzialnym za błędne kompensacje ruchowe. Dopiero po przywróceniu odpowiedniej relacji pomiędzy długością a napięciem mięśnia sugeruje się wprowadzenie ćwiczenia, w którym mięsień wykonuje pracę ekscentryczną. W tym celu jako ćwiczenie można wykorzystać test ¼ przysiadu (zdj. 1A–B). Ćwiczenie będzie polegało na wykonaniu ¼ przysiadu z kontrolą rotacji wewnętrznej w biodrze. W celu ułatwienia ćwiczenia można zastosować feedback w postaci: świadomej kontroli wzrokowej prawidłowego ustawienia stawu kolanowego przez pacjenta (np. przed lustrem), słownej informacji ze strony fizjoterapeuty, narysowania linii będącej przedłużeniem drugiej kości śródstopia nogi podporowej, na którą powinno rzutować kolano w trakcie wykonywanego ruchu.   Ćwiczeniem progresywnym, z wykorzystaniem dodatkowego zewnętrznego oporu w postaci elastycznej taśmy będzie ćwiczenie zaprezentowane na zdjęciu 4. Zdj. 4A. Pozycja wyjściowa: kończyna ćwiczona w wykroku   Zdj. 4B. Ruch: przysiad wykroczny z odpowiednią kontrolą w stawie biodrowym   Pacjent wykonuje przysiad wykroczny, z odpowiednią kontrolą zarówno kończyny wykrocznej, jak i zakrocznej. Należy zwrócić również uwagę na ustawienie tułowia. Kolano nogi wykrocznej nie powinno przekraczać linii stopy. W dalszych etapach rehabilitacji można wprowadzić do dwóch wyżej wspomnianych ćwiczeń utrudnienie w postaci niestabilnego podłoża lub braku kontroli wzrokowej. Biorąc pod uwagę, że za dysfunkcję ruchową może odpowiadać restrykcja oraz że na zaburzenie kontroli rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym wpływa nie tylko osłabienie mięśnia pośladkowego średniego (chociaż wydaje się kluczowym elementem), można się zastanowić nad rolą mięśnia gruszkowatego. Ze względu na funkcję jest to dość specyficzny mięsień, który w zależności od kąta zgięcia stawu biodrowego przyjmuje różną funkcję. W pozycji zgięcia 60° jest on odwodzicielem w stawie biodrowym, poniżej tej wartości odpowiada dodatkowo za rotację zewnętrzną uda, a powyżej 60° za odwiedzenie i rotację wewnętrzną. Warto wspomnieć, że mięsień ten z klinicznego punktu widzenia często jest mięśniem nadaktywnym w różnego rodzaju dolegliwościach kończyny dolnej i pleców. Należałoby się zastanowić, czy nadaktywność tego mięśnia może wpływać na zwiększenie niekontrolowanej rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Podczas lądowania po wyskoku sportowiec często szuka amortyzacji poprzez ugięcie kolana oraz pochylenie tułowia do przodu (co w rzeczywistości może być też powiązane z nadaktywnością mięśnia prostego uda). Obydwu tym ruchom towarzyszy zgięcie stawu biodrowego. Wydaje się, że w przypadku niewydolności mięśnia pośladkowego średniego wielkość rotacji wewnętrznej uda jest wprost proporcjonalna do zgięcia w stawie biodrowym (tacy pacjenci w teście ¼ przysiadu największą rotację wewnętrzną będą mieli w fazie środkowej pomiędzy przysiadem i powrotem do pozycji wyjściowej). Można się zastanowić, czy w trakcie lądowania, gdy staw biodrowy przekroczy wartość 60° zgięcia, nadaktywny mięsień gruszkowaty nie włącza się jako czynnik nasilający tę rotację. Jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie nie ma, ale być może w przyszłości zależność ta zostanie uwzględniona w badaniach naukowych. Podsumowanie Warto również zwrócić uwagę na fakt, że zespół bólowy stawu rzepkowo-udowego oraz pasma biodrowo-piszczelowego charakteryzuje widoczne osłabienie mięśni kontrolujących rotację i przywiedzenie biodra [8]. Występujące dolegliwości wynikają ze wspomnianego nieprawidłowego wzorca ruchowego podczas lądowania, który jest odpowiedzialny za nieprawidłowe boczne ustawienie rzepki i obciążenie stawu rzepkowo-udowego. Wzmocnienie mięśni kontrolujących ruch rotacji i przywiedzenia powoduje znaczne zmniejszenie dolegliwości i powrót do aktywności fizycznej. Zatem trening mięśnia pośladkowego średniego wydaje się niezwykle ważnym elementem w przypadku urazów ACL, PFPS oraz ITBS [8]. Warto również zapamiętać, że w przypadku niestabilności stawu krzyżowo-biodrowego mięsień pośladkowy średni zostaje odruchowo wyhamowywany [15], dlatego w tych dysfunkcjach jest on również ważnym elementem terapii. W odniesieniu do urazów stawu kolanowego należy doszukiwać się przyczyny problemu nie tylko w samym stawie kolanowym, ale również zwrócić szczególną uwagę na obręcz biodrową. Organizm ludzki to szereg łańcuchów kinematycznych zależnych od siebie, dlatego, szukając przyczyny urazu, oraz prowadząc program rehabilitacji po urazie kolana lub też program prewencyjny, należy patrzeć na dysfunkcję w sposób globalny.   SZYMON GRYCKIEWICZ SKN Rehabilitacji CM UMK Bydgoszcz dr MICHAŁ HADAŁA (PT, MT, CMP) Międzynarodowy instruktor kinetic control i performance stability, CMP dyplomowany terapeuta metody Mulligana, Rehabilitacja i Nauki Stosowane w Sporcie. BIBLIOGRAFIA: Bronikowski A. Results of treatment of anterior cruciate ligament injuries in the aspect of Evidence Based Medicine. Arthroscopy and Joint Surgery 2007; 3, s. 10–5. Russell K., Palmieri R., Zinder S., Ingersoll C. Sex differences in valgus knee angle during a single-leg drop jump. Journal of Athletic Training 2006; 41, s. 166–71. Bahr R., Krosshaug T. Understanding injury mechanisms: a key component of preventing injuries in sport. Br J Sports Med 2005; 39, s. 324–9. Scott G., McLean , The ACL injury enigma: We can’t prevent what we don’t understand. Journal of Athletic Training 2008; 43, s. 538–40. Myklebust G., Engebretsen L. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: A prospective intervention study over three seasons. Clinical Journal of Sport Medicine 2003; 13, s. 71–8. Faude O., Junge A., Kindermann W., Dvorak J. Risk factors for injuries in elite female soccer players. Br J Sports Med 2006; 40: 785–90. Shultz S., Schmitz R. Research retreat IV: ACL injuries – the gender bias. Journal of Athletic Training 2008; 43, s. 530–7. Lubahn A., Kernozek T., et al. Hip muscle activation and knee frontalplane motion during weightbearing therapeutic exercises. The International Journal of Sports Physical Therapy 2011; 6, s. 92–103. Zazulak B., Hewett T.E., Reeves N.P., et al. Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanical epidemiologic study. American Journal of Sports Medicine 2007; 35, s. 1123–31. Richter P., Hebgen E. Punkty spustowe i łańcuchy mięśniowo-powięziowe w osteopatii i terapii manualnej. Galaktyka 2010. Hadała M. Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcjach ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 6, s. 52–62. Hadała M. Stabilizacja centrum jako priorytet w rehabilitacji sportowca. Nowe perspektywy w ocenie i treningu według Performance Stability i Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 9, s. 56–63. Góra T., Hadała M. Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z niestabilnością stawu biodrowego w oparciu o metodę Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 27, s. 4–9. Comerford M., Mottram S. Movement and stability dysfunction - contemporary development. Manual Therapy 2001; 6, s. 15–26. Lee D. Obręcz biodrowa. Badanie i leczenie okolicy lędźwiowo-miednioczno-biodrowej. DB Publishing, 2001. https://blogs.longwood.edu/aclinjuries/. Pobrano: 12.11.2012 r. Comerford M., Mottram S. Kinetic Control: The Management of Uncontrolled Movement. Elsevier 2012.

Skręcenie stawu skokowego (w mechanizmie inwersyjnym) należy do najczęstszych kontuzji sportowych. Mimo iż jest to niezwykle często pojawiający się w rehabilitacji problem, nadal istnieje wiele rozbieżnych teorii na temat leczenia tego typu uszkodzeń. Skręcenie stawu skokowego uważa się za mało groźną, niepozostawiającą większych dolegliwości kontuzję. O czym innym świadczy fakt, że funkcjonalna niestabilność stawu skokowego pojawia się u 10–40% pacjentów po przebytym skręceniu, uniemożliwiając im uprawianie sportu z wcześniejszą intensywnością [1]. Niestabilność funkcjonalna jest związana przede wszystkim z zaburzeniem kontroli sensomotorycznej. W wielu przypadkach jest powiązana z niestabilnością więzadłową (42%) [2]. W badaniach nad mechanizmami kontrolującymi nagłe zachwiania równowagi stwierdzono, że odpowiadają za nie odruchy polisynaptyczne, a bodźce wstępujące związane są raczej z rozkładem sił, ciśnieniem wewnątrz stawu oraz naciskiem na skórę stopy; bodźce wzrokowe i płynące z przedsionka mają minimalny wpływ (jedynie przy upadkach z większej wysokości) [2]. Badania z użyciem środków znieczulających wykazały również, że bodźce aferentne, mające decydujący wpływ na równowagę stawu skokowego, płyną przede wszystkim z receptorów mięśni, skóry i ścięgien, w dużo mniejszym stopniu zaś z mechanoreceptorów znajdujących się w więzadłach. U pacjentów z funkcjonalną niestabilnością kostki stwierdzono opóźnioną reakcję mięśni strzałkowych w warunkach niestabilnego podłoża [2]. Jest to o tyle ważne, że u zdrowych osób mięśnie te są aktywowane jeszcze przed kontaktem stopy z podłożem. Ich opóźnione lub niewystarczające napięcie będzie czynnikiem predysponującym do odnowienia się kontuzji. Sposób leczenia i ewentualne konsekwencje urazu w dużej mierze zależą od stopnia uszkodzenia torebki stawowej i więzadeł. Jako podstawowy uznaje się trzystopniowy podział skręceń stawu skokowo-goleniowego: I stopień – drobne pęknięcie torebki stawowej, mierny obrzęk, brak objawów radiologicznych, II stopień – rozerwanie torebki stawowej, naciągnięcie lub przerwanie części włókien więzadła, znaczny obrzęk, ból i krwiak, pozytywny objaw szuflady przedniej (> 4 mm), niewielkie odchylenia w RTG w pozycjach wymuszonych, III stopień – rozerwanie więzadeł, znaczny obrzęk i krwiak, asymetria szpary stawowej w RTG, niekiedy podwichnięcie kości skokowej. Stopień III często wymaga interwencji chirurgicznej, ale w artykule omówiono dwa pierwsze przypadki, leczone zazwyczaj zachowawczo [3]. Najczęstszym mechanizmem uszkodzenia jest działanie sił supinacyjnych przy zgiętym podeszwowo stawie skokowym górnym, podczas gdy kończyna górna porusza się w kierunku rotacji zewnętrznej. Siła działająca w kierunku rotacji jest według badań największym niebezpieczeństwem dla więzadeł [2]. Strukturami ulegającymi uszkodzeniu są boczne stabilizatory stawów skokowych: więzadło skokowo-strzałkowe przednie (najsłabsze z wymienionych), piętowo-strzałkowe i skokowo-strzałkowe tylne. Więzadło skokowo-strzałkowe przednie narażone jest na uszkodzenie szczególnie przy ruchu z dużą komponentą zgięcia (podeszwowego) i najczęściej ulega naderwaniu. Więzadło piętowo-strzałkowe pozostaje rozluźnione we wszystkich pozycjach oprócz maksymalnej inwersji. Najmocniejsze i najrzadziej uszkadzane jest więzadło skokowo-strzałkowe tylne, które napina się przede wszystkim w maksymalnym wyproście, który rzadko występuje w typowym skręceniu. FAZA OSTRA W tej fazie najważniejsze jest postępowanie tuż po kontuzji, tj. ograniczenie (na ile to możliwe) powstania rozległego obrzęku, który bywa przyczyną wtórnego uszkodzenia tkanek związanego z niedotlenieniem. Najprostszą metodą jest chłodzenie i elewacja kończyny [elementy postępowania RICE (rest – odpoczynek; ice – lód, schłodzenie; compression – ucisk; elevation – uniesienie)], ale niektórzy autorzy zalecają mocny opatrunek uciskowy połączony z elewacją uszkodzonego stawu. Silny ucisk wymaga poluzowania i ponownego nałożenia opatrunku tak, aby, ograniczając narastanie obrzęku (a także krwiaka), nie doprowadzić do niedotlenienia tkanek. Procedurę tę wykonuje się tuż po kontuzji kilka do kilkunastu razy. Następnie ochładza kończynę i ponownie bandażuje (choć już nie tak ściśle). Z doświadczenia własnego wynika, że pacjenci, którzy zostali poddani tego typu interwencji zaraz po kontuzji, dużo szybciej przechodzą do obciążania stopy niż ci, którym np. został założony opatrunek gipsowy na obrzękniętą kostkę. FAZA PODOSTRA Istnieje wiele teorii na temat tego, jak i czy należy unieruchomić staw skokowy. W literaturze znajdują się rożne spostrzeżenia, choć wszyscy autorzy zgadzają się, że opatrunek gipsowy stosowany powyżej dziesięciu dni wydłuża czas leczenia i zwiększa ryzyko zrostów okołostawowych. Przy uszkodzeniach drugiego stopnia zalecane jest stosowanie stabilizatorów (np. Aircast) wraz z całkowitym odciążeniem kończyny za pomocą kul. Przy prawidłowej terapii przeciwobrzękowej w fazie pierwszej pacjenci zaczynają częściowo obciążać nogę już po paru dniach od kontuzji. Oczywiście sprawa jest bardzo indywidualna i zależy w dużej mierze od tolerancji pacjenta. W tym czasie wykonuj się najczęściej ćwiczenia bez bezpośredniej pracy na stawie skokowym (zdj. 1, 2). Zdj. 1   Zdj. 2   FAZA REHABILITACJI I TRENINGU FUNKCJONALNEGO Trudno nadać ramy czasowe przedstawionym wyżej fazom terapii, choć większość pacjentów z uszkodzeniem II stopnia tę fazę rozpoczyna ok. 3–4 tygodni po kontuzji. U osób, które miały założony opatrunek gipsowy, najczęściej niezbędne są zabieg terapii manualnej, aby uzyskać z powrotem pełny zakres ruchu. Jeśli gips był założony na 3 tygodnie, często są trudności z jego przywróceniem. Należy też wprowadzić ćwiczenia z częściowym obciążeniem, gdyż kończyna nie jest przygotowana do ponownego przenoszenia masy ciała (zdj. 1, 2). Pacjenci, którzy nie mieli opatrunku gipsowego, najczęściej zaczynają w pełni obciążać kończynę i wykonują ćwiczenia równoważne w niepełnym, a następnie pełnym obciążeniu (zdj. 3) oraz pracują nad zakresem ruchu z jednoczesną kontrolą mięśniową (zdj. 4, 5). W przypadku ruchomej ławeczki (GTS Total Gym) dozowanie obciążeń jest dość proste poprzez zwiększanie kąta nachylenia (1–62% masy ciała pacjenta). Zdj. 3   Zdj. 4   Zdj. 5   Kolejnym etapem jest już trening funkcjonalny. Jeśli pacjent uprawia czynnie sport, niezbędne jest wprowadzenie elementów techniki danej dyscypliny (wyskoki, zmiany kierunków itp.). Ciekawym rozwiązaniem może być wprowadzenie ćwiczeń plyometrycznych z niepełnym obciążeniem (zdj. 6). Dynamiczne ćwiczenie z fazą lądowania jest bodźcem dla organizmu do aktywowania mięśni stabilizujących staw skokowy (przed kontaktem stopy z podłożem). Niewielkie obciążenie (tu 20% masy ciała pacjenta) powoduje, że można wprowadzić ten element do terapii dużo wcześniej. Zdj. 6   Należy pamiętać, że po skręceniu kostki utrzymujący się mimo leczenia ból może pochodzić od struktur nerwowych, dlatego warto wykonać test neurodynamiczny (SLUMP), porównując reakcje bólowe po stronie zdrowej i uszkodzonej (zdj. 7). Aby podkreślić zaangażowanie nerwu strzałkowego wspólnego, należy dodać zgięcie oraz inwersję stawu skokowego do typowej pozycji wykorzystywanej w tym teście. Zdj. 7   Właściwe leczenie skręceń stawu skokowego wymaga dużego wyczucia od terapeuty, a także dokładnej wiedzy, jakie struktury i w jakim stopniu zostały uszkodzone. Ponieważ niestabilność funkcjonalna może powstać zarówno w wyniku zaburzenia kontroli motorycznej przy sprawnych stabilizatorach biernych, jak i wtórnie wobec rozluźnienia połączeń więzadłowych, należy szukać równowagi pomiędzy procesem gojenia a wprowadzaniem kolejnych ćwiczeń.   mgr ANNA KUCZKOWSKA Przychodnia Rehabilitacyjna Fizjokoncept BIBLIOGRAFIA: Hintermann B., Valderrabano V. The effectiveness of rotational stabilization in the conservative treatment of severe ankle sprains: a long-term investigation. Foot and Ankle Surgery 2001; 7, s. 235–9. Douglas H., Richie Jr.Functional Instability of the Ankle and the Role of Neuromuscular Control: A Comprehensive Review. The Journal of Foot & Ankle Surgery 2001; 40, s. 240–51. Dziak A., Tayara S. Urazy i uszkodzenia w sporcie. Kasper 2000  

Zdecydowanie częściej obrażeniom w narciarstwie zjazdowym ulegają kończyny dolne – według różnych danych stanowią 50–70% wszystkich kontuzji odnoszonych na stoku [10]. Połowa z nich to obrażenia stawu kolanowego, reszta dotyczy uszkodzeń kości podudzi i okolicy stawu skokowego [7, 8, 11]. Analizując specyfikę kontuzji w narciarstwie, możemy stwierdzić, że 35% urazów stanowią złamania, 45% to uszkodzenia tkanek miękkich (ścięgien, mięśni, więzadeł), a pozostałe 20% to rany odniesione podczas jazdy [14].

Pozaustrojowa fala uderzeniowa (extracorporeal shock wave therapy – ESWT) staje się coraz bardziej popularną częścią fizykoterapii. Jest jedną z nowoczesnych metod, stosowanych w ortopedii, rehabilitacji oraz dermatologii.

Ruch zgięcia kręgosłupa jest jednym z najczęściej wykonywanych ruchów w życiu codziennym. Wykorzystywany jest podczas podstawowych czynności dnia codziennego, nawet takich jak przejście z pozycji siedzącej do stania i odwrotnie. Ocena ruchu pochylenia tułowia do przodu bardzo często bywa weryfikowana, między innymi przy wykorzystaniu testu „palce – podłoga”.

Chcesz wiedzieć więcej? Artykuł "Ból w kolanach przy zginaniu – przyczyny i leczenie" zawiera wartościowe informacje. Fałd przyśrodkowy (plica mediopatellaris) nie jest strukturą występującą w każdym stawie kolanowym (stanowi pozostałość przegrody wewnątrz stawu z okresu życia płodowego), a jego występowanie samo w sobie nie jest oznaką patologii. Zaczyna się na przyśrodkowej ścianie stawu kolanowego i biegnie ku dołowi w stronę ciała tłuszczowego Hoffy. Struktura ta ma kilka różnych odmian, dlatego jej położenie ani wielkość nie są stałe. Fałd może stać się przyczyną objawów, jeśli tkanka go tworząca ulegnie pogrubieniu lub zwłóknieniu. Pierwotna przyczyna tych zmian może być różna: uraz, przeciążenie oraz wszelkie procesy prowadzące do stanu zapalnego stawu. Pogrubienie i zmiana elastyczności fałdu powodują utrudniony ślizg wobec otaczających tkanek, co może prowadzić do zjawiska uwięźnięcia (impingement) lub nadmiernego tarcia w okolicy kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Przy obrzęku stawu może działać jak „cięciwa”, zaburzając dodatkowo mechanikę stawu. Mimo że samo występowanie fałdu nie stanowi patologii, istnieje duża korelacja pomiędzy jego obecnością a zmianami degeneracyjnymi chrząstki stawowej. Fałd może stać się przyczyną objawów, jeśli tkanka go tworząca ulegnie pogrubieniu lub zwłóknieniu. Rozpoznanie patologicznie zmienionego fałdu nastręcza wiele problemów, ponieważ rzadko występuje on jako osobna dysfunkcja. Najczęściej stwierdza się u pacjentów osłabiony mięsień czworogłowy, obrzęk, tkliwość w okolicach kłykcia przyśrodkowego kości udowej, utrudnione klękanie i kucanie. Testy łąkotkowe oraz testy dla stawu rzepkowo-udowego bywają pozytywne, ale nie wykluczają innych patologii, więc ich przydatność jest mała. W literaturze został opisany test MPP (medial patella plica test). Wykonuje się go, przykładając ręcznie nacisk na dolno-przyśrodkową część stawu rzepkowo-udowego, a następnie kolano jest zginane w zakresie od 0º do 90º. Test uważa się za pozytywny, jeśli wystąpi ból znikający następnie w okolicy 90º zgięcia. Nawet jeśli fałd nie jest zmieniony chorobowo, chirurdzy często decydują się na jego usunięcie w celu uniknięcia ewentualnych powikłań ze strony tej struktury w okresie gojenia po zabiegu. OPIS PRZYPADKU Pod koniec czerwca br. do przychodni trafił 28-letni pacjent po zabiegu artroskopii (od zabiegu minęły 2 tygodnie). Przed operacją borykał się z dolegliwościami stawu kolanowego od 8 miesięcy. Ból pojawiał się po przyśrodkowej stronie kolana i był szczególnie uciążliwy podczas dłuższego chodzenia. Wszelkie czynności wymagające mocnego zaangażowania mięśnia czworogłowego nastręczały trudności (informacje te uzyskano podczas wywiadu – pacjent nie był leczony w przychodni przed zabiegiem operacyjnym). Badanie rezonansem magnetycznym wykazało uszkodzenie Iº więzadła krzyżowego, ognisko chondromacji IIº kłykcia przyśrodkowego kości udowej oraz reaktywny przerost błony maziowej. Leczenie operacyjne obejmowało usunięcie fałdu przyśrodkowego, termoablację zerwania więzadła krzyżowego przedniego (anterior cruciate ligemant – ACL) oraz częściową synowektomię. Pierwsza terapia odbyła się tuż po zdjęciu szwów. Pacjent poruszał się za pomocą kul łokciowych z obciążeniem nieprzekraczającym 20% masy ciała (wg zaleceń lekarza operującego). Zakres ruchomości stawu kolanowego wynosił 0–90º (zakres bierny) z bólem pojawiającym się w ostatnich 5º wyprostu z siłą docisku IV– (skala wg Maitlanda) i 90º zgięcia z siłą docisku IV. Wyczuwalny był niewielki obrzęk. Podczas pierwszej terapii zajęto się mobilizacją tkanek wokół blizny, nauką napięcia mięśnia czworogłowego oraz wykonano mobilizację do wyprostu z siłą docisku IV. Między pierwszą a drugą wizytą niezbędne było usunięcie zbierającego się w stawie płynu. Obecność płynu wpływa nie tylko na struktury stawu, ale również – jak sugerują badania – na prawidłowe funkcjonowanie mięśni. Już 20 ml roztworu soli fizjologicznej wstrzykniętego w zdrowy staw powoduje hamowanie napięcia głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, a 50 ml zaburza również działanie mięśnia prostego uda. Kolejna terapia obejmowała techniki z terapii poprzedniej oraz mobilizację do zgięcia w stopniu IV+. Wszystkie mobilizacje prowadzone były do progu bólu. Podczas trzeciej terapii zdecydowano się na wprowadzenie ćwiczeń. System Gravity umożliwił ćwiczenia w zakresie 20–40% masy ciała pacjenta (odsetek ten był następnie zwiększany). Pierwszy trening obejmował zaledwie dwa ćwiczenia – przysiady obunóż z obciążeniem 40% masy ciała pacjenta i wzmacnianie grupy kulszowo-goleniowej (20% masy ciała pacjenta) – 3 serie po 12 powtórzeń. Stopniowo zwiększane obciążenie, a także ćwiczenia stabilizujące i wzmacniające tułów pozwoliły pacjentowi odstawić kule po 5 tygodniach od operacji. W tym czasie zmniejszono liczbę wizyt w gabinecie do jednej tygodniowo na rzecz regularnych treningów. Bierny zakres zgięcia zwiększył się do 130º, a wyprost stał się bezbólowy. Obecnie pacjent wykonuje ćwiczenia w pełnym zakresie z pełnym obciążeniem. Wprowadzane są również elementy dynamiczne (np. wyskoki) mające na celu przygotowanie pacjenta do uprawiania sportu. TRENING Przed zabiegiem operacyjnym pacjent przez 8 miesięcy poruszał się z dolegliwościami bólowymi, dlatego niezwykle ważne było zbudowanie treningu tak, aby przywrócić równowagę mięśniową i właściwe nawyki ruchowe. Trening funkcjonalny został wprowadzony do terapii już w 3. tygodniu po zabiegu. Ważnymi elementami, których należało nauczyć pacjenta, były: równomierne obciążenie nóg podczas przysiadów, prawidłowe rozłożenie nacisku na stopie oraz ustawienie miednicy. Szczególną uwagę zwrócono na pracę mięśnia podkolanowego, który m.in. kontroluje rotację zewnętrzną piszczeli (ćwiczenie nr 4). Celem tego ćwiczenia było nauczenie pacjenta świadomie utrzymywać pozycję kolana podczas rotacji miednicy i kości udowej. Trening został uzupełniony ćwiczeniami równoważnymi i stabilizującymi tułów. Ćwiczenie 1. Przysiad jednonóż z tułowiem na ruchomej ławeczce. Istotą ćwiczenia jest kontrola ustawienia miednicy oraz osi kończyny przy zwiększających się obciążeniach, tj. kontrola zakresu przywiedzenia w stawie biodrowym. Końcową wersją jest dynamiczny wyskok z naciskiem na kontrolę fazy lądowania.   Ćwiczenie 2. Przysiad w leżeniu bokiem. Kontrola zakresu przywiedzenia stawu biodrowego oraz ustawienia miednicy względem kręgosłupa. Końcową wersją tego ćwiczenia, wykonywaną obecnie przez naszego pacjenta, jest dynamiczny wyskok z naciskiem na kontrolę fazy lądowania.   Ćwiczenie 3. Kontrola długości mięśni. Rozciąganie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej – pozycja wyjściowa.   Ćwiczenie 3a. Kontrola długości mięśni. Rozciąganie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej – pozycja końcowa. Dzięki zastosowaniu biofeedbacku pacjent może kontrolować ustawienie odcinka lędźwiowego. Zasadą jest kontrola ustawienia przez mięśnie stabilizujące (napięcie toniczne) z jednoczesnym wydłużaniem mięśni skróconych (mobilizatorów)   Ćwiczenie 4. Wykrok z elementem rotacji miednicy i kości udowej z kontrolą ustawienia kolana i stopy. Wprowadzenie elementu rotacji miało na celu aktywację mięśnia podkolanowego, który jest jednym z kilku podstawowych mięśni stabilizujących staw kolanowy.   mgr ANNA KUCZKOWSKA Przychodnia Rehabilitacyjna Fizjokoncept BIBLIOGRAFIA: Kent M., Khanduja V. Synovial plicae around the knee. The Knee 2010; 17, s. 97–102. Shaw-Ruey L. Relationship of medial plica and medial femoral condyle during flexion. Clinical Biomechanics 2007; 22, s. 1013–6. Fanelli G.C. The multiple ligemant injured knee, Springer 2004.

Ból biodra u młodych dorosłych może stanowić wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. W badaniu i leczeniu należy brać pod uwagę czynniki predysponujące do powstawania objawów bólowych (m.in. rozwojowa dysplazja stawu, uraz lub jałowa martwica). U niektórych osób stwierdza się morfologiczne nieprawidłowości w kształcie kości udowej lub panewki. W ciągu ostatnich lat usprawnienie technik obrazowania oraz zwiększenie ich dostępności doprowadziło do lepszego zrozumienia patologii stawu biodrowego. Zastosowanie rezonansu magnetycznego umożliwiło szczegółową diagnozę tkanek miękkich (zaburzenia w obrębie obrąbka, chrząstki stawowej) powodujących ból biodra [1, 3].