Skręcenie stawu skokowego (w mechanizmie inwersyjnym) należy do najczęstszych kontuzji sportowych. Mimo iż jest to niezwykle często pojawiający się w rehabilitacji problem, nadal istnieje wiele rozbieżnych teorii na temat leczenia tego typu uszkodzeń. Skręcenie stawu skokowego uważa się za mało groźną, niepozostawiającą większych dolegliwości kontuzję. O czym innym świadczy fakt, że funkcjonalna niestabilność stawu skokowego pojawia się u 10–40% pacjentów po przebytym skręceniu, uniemożliwiając im uprawianie sportu z wcześniejszą intensywnością [1]. Niestabilność funkcjonalna jest związana przede wszystkim z zaburzeniem kontroli sensomotorycznej. W wielu przypadkach jest powiązana z niestabilnością więzadłową (42%) [2]. W badaniach nad mechanizmami kontrolującymi nagłe zachwiania równowagi stwierdzono, że odpowiadają za nie odruchy polisynaptyczne, a bodźce wstępujące związane są raczej z rozkładem sił, ciśnieniem wewnątrz stawu oraz naciskiem na skórę stopy; bodźce wzrokowe i płynące z przedsionka mają minimalny wpływ (jedynie przy upadkach z większej wysokości) [2]. Badania z użyciem środków znieczulających wykazały również, że bodźce aferentne, mające decydujący wpływ na równowagę stawu skokowego, płyną przede wszystkim z receptorów mięśni, skóry i ścięgien, w dużo mniejszym stopniu zaś z mechanoreceptorów znajdujących się w więzadłach. U pacjentów z funkcjonalną niestabilnością kostki stwierdzono opóźnioną reakcję mięśni strzałkowych w warunkach niestabilnego podłoża [2]. Jest to o tyle ważne, że u zdrowych osób mięśnie te są aktywowane jeszcze przed kontaktem stopy z podłożem. Ich opóźnione lub niewystarczające napięcie będzie czynnikiem predysponującym do odnowienia się kontuzji. Sposób leczenia i ewentualne konsekwencje urazu w dużej mierze zależą od stopnia uszkodzenia torebki stawowej i więzadeł. Jako podstawowy uznaje się trzystopniowy podział skręceń stawu skokowo-goleniowego: I stopień – drobne pęknięcie torebki stawowej, mierny obrzęk, brak objawów radiologicznych, II stopień – rozerwanie torebki stawowej, naciągnięcie lub przerwanie części włókien więzadła, znaczny obrzęk, ból i krwiak, pozytywny objaw szuflady przedniej (> 4 mm), niewielkie odchylenia w RTG w pozycjach wymuszonych, III stopień – rozerwanie więzadeł, znaczny obrzęk i krwiak, asymetria szpary stawowej w RTG, niekiedy podwichnięcie kości skokowej. Stopień III często wymaga interwencji chirurgicznej, ale w artykule omówiono dwa pierwsze przypadki, leczone zazwyczaj zachowawczo [3]. Najczęstszym mechanizmem uszkodzenia jest działanie sił supinacyjnych przy zgiętym podeszwowo stawie skokowym górnym, podczas gdy kończyna górna porusza się w kierunku rotacji zewnętrznej. Siła działająca w kierunku rotacji jest według badań największym niebezpieczeństwem dla więzadeł [2]. Strukturami ulegającymi uszkodzeniu są boczne stabilizatory stawów skokowych: więzadło skokowo-strzałkowe przednie (najsłabsze z wymienionych), piętowo-strzałkowe i skokowo-strzałkowe tylne. Więzadło skokowo-strzałkowe przednie narażone jest na uszkodzenie szczególnie przy ruchu z dużą komponentą zgięcia (podeszwowego) i najczęściej ulega naderwaniu. Więzadło piętowo-strzałkowe pozostaje rozluźnione we wszystkich pozycjach oprócz maksymalnej inwersji. Najmocniejsze i najrzadziej uszkadzane jest więzadło skokowo-strzałkowe tylne, które napina się przede wszystkim w maksymalnym wyproście, który rzadko występuje w typowym skręceniu. FAZA OSTRA W tej fazie najważniejsze jest postępowanie tuż po kontuzji, tj. ograniczenie (na ile to możliwe) powstania rozległego obrzęku, który bywa przyczyną wtórnego uszkodzenia tkanek związanego z niedotlenieniem. Najprostszą metodą jest chłodzenie i elewacja kończyny [elementy postępowania RICE (rest – odpoczynek; ice – lód, schłodzenie; compression – ucisk; elevation – uniesienie)], ale niektórzy autorzy zalecają mocny opatrunek uciskowy połączony z elewacją uszkodzonego stawu. Silny ucisk wymaga poluzowania i ponownego nałożenia opatrunku tak, aby, ograniczając narastanie obrzęku (a także krwiaka), nie doprowadzić do niedotlenienia tkanek. Procedurę tę wykonuje się tuż po kontuzji kilka do kilkunastu razy. Następnie ochładza kończynę i ponownie bandażuje (choć już nie tak ściśle). Z doświadczenia własnego wynika, że pacjenci, którzy zostali poddani tego typu interwencji zaraz po kontuzji, dużo szybciej przechodzą do obciążania stopy niż ci, którym np. został założony opatrunek gipsowy na obrzękniętą kostkę. FAZA PODOSTRA Istnieje wiele teorii na temat tego, jak i czy należy unieruchomić staw skokowy. W literaturze znajdują się rożne spostrzeżenia, choć wszyscy autorzy zgadzają się, że opatrunek gipsowy stosowany powyżej dziesięciu dni wydłuża czas leczenia i zwiększa ryzyko zrostów okołostawowych. Przy uszkodzeniach drugiego stopnia zalecane jest stosowanie stabilizatorów (np. Aircast) wraz z całkowitym odciążeniem kończyny za pomocą kul. Przy prawidłowej terapii przeciwobrzękowej w fazie pierwszej pacjenci zaczynają częściowo obciążać nogę już po paru dniach od kontuzji. Oczywiście sprawa jest bardzo indywidualna i zależy w dużej mierze od tolerancji pacjenta. W tym czasie wykonuj się najczęściej ćwiczenia bez bezpośredniej pracy na stawie skokowym (zdj. 1, 2). Zdj. 1   Zdj. 2   FAZA REHABILITACJI I TRENINGU FUNKCJONALNEGO Trudno nadać ramy czasowe przedstawionym wyżej fazom terapii, choć większość pacjentów z uszkodzeniem II stopnia tę fazę rozpoczyna ok. 3–4 tygodni po kontuzji. U osób, które miały założony opatrunek gipsowy, najczęściej niezbędne są zabieg terapii manualnej, aby uzyskać z powrotem pełny zakres ruchu. Jeśli gips był założony na 3 tygodnie, często są trudności z jego przywróceniem. Należy też wprowadzić ćwiczenia z częściowym obciążeniem, gdyż kończyna nie jest przygotowana do ponownego przenoszenia masy ciała (zdj. 1, 2). Pacjenci, którzy nie mieli opatrunku gipsowego, najczęściej zaczynają w pełni obciążać kończynę i wykonują ćwiczenia równoważne w niepełnym, a następnie pełnym obciążeniu (zdj. 3) oraz pracują nad zakresem ruchu z jednoczesną kontrolą mięśniową (zdj. 4, 5). W przypadku ruchomej ławeczki (GTS Total Gym) dozowanie obciążeń jest dość proste poprzez zwiększanie kąta nachylenia (1–62% masy ciała pacjenta). Zdj. 3   Zdj. 4   Zdj. 5   Kolejnym etapem jest już trening funkcjonalny. Jeśli pacjent uprawia czynnie sport, niezbędne jest wprowadzenie elementów techniki danej dyscypliny (wyskoki, zmiany kierunków itp.). Ciekawym rozwiązaniem może być wprowadzenie ćwiczeń plyometrycznych z niepełnym obciążeniem (zdj. 6). Dynamiczne ćwiczenie z fazą lądowania jest bodźcem dla organizmu do aktywowania mięśni stabilizujących staw skokowy (przed kontaktem stopy z podłożem). Niewielkie obciążenie (tu 20% masy ciała pacjenta) powoduje, że można wprowadzić ten element do terapii dużo wcześniej. Zdj. 6   Należy pamiętać, że po skręceniu kostki utrzymujący się mimo leczenia ból może pochodzić od struktur nerwowych, dlatego warto wykonać test neurodynamiczny (SLUMP), porównując reakcje bólowe po stronie zdrowej i uszkodzonej (zdj. 7). Aby podkreślić zaangażowanie nerwu strzałkowego wspólnego, należy dodać zgięcie oraz inwersję stawu skokowego do typowej pozycji wykorzystywanej w tym teście. Zdj. 7   Właściwe leczenie skręceń stawu skokowego wymaga dużego wyczucia od terapeuty, a także dokładnej wiedzy, jakie struktury i w jakim stopniu zostały uszkodzone. Ponieważ niestabilność funkcjonalna może powstać zarówno w wyniku zaburzenia kontroli motorycznej przy sprawnych stabilizatorach biernych, jak i wtórnie wobec rozluźnienia połączeń więzadłowych, należy szukać równowagi pomiędzy procesem gojenia a wprowadzaniem kolejnych ćwiczeń.   mgr ANNA KUCZKOWSKA Przychodnia Rehabilitacyjna Fizjokoncept BIBLIOGRAFIA: Hintermann B., Valderrabano V. The effectiveness of rotational stabilization in the conservative treatment of severe ankle sprains: a long-term investigation. Foot and Ankle Surgery 2001; 7, s. 235–9. Douglas H., Richie Jr.Functional Instability of the Ankle and the Role of Neuromuscular Control: A Comprehensive Review. The Journal of Foot & Ankle Surgery 2001; 40, s. 240–51. Dziak A., Tayara S. Urazy i uszkodzenia w sporcie. Kasper 2000  

Zdecydowanie częściej obrażeniom w narciarstwie zjazdowym ulegają kończyny dolne – według różnych danych stanowią 50–70% wszystkich kontuzji odnoszonych na stoku [10]. Połowa z nich to obrażenia stawu kolanowego, reszta dotyczy uszkodzeń kości podudzi i okolicy stawu skokowego [7, 8, 11]. Analizując specyfikę kontuzji w narciarstwie, możemy stwierdzić, że 35% urazów stanowią złamania, 45% to uszkodzenia tkanek miękkich (ścięgien, mięśni, więzadeł), a pozostałe 20% to rany odniesione podczas jazdy [14].

Pozaustrojowa fala uderzeniowa (extracorporeal shock wave therapy – ESWT) staje się coraz bardziej popularną częścią fizykoterapii. Jest jedną z nowoczesnych metod, stosowanych w ortopedii, rehabilitacji oraz dermatologii.

Ruch zgięcia kręgosłupa jest jednym z najczęściej wykonywanych ruchów w życiu codziennym. Wykorzystywany jest podczas podstawowych czynności dnia codziennego, nawet takich jak przejście z pozycji siedzącej do stania i odwrotnie. Ocena ruchu pochylenia tułowia do przodu bardzo często bywa weryfikowana, między innymi przy wykorzystaniu testu „palce – podłoga”.

Chcesz wiedzieć więcej? Artykuł "Ból w kolanach przy zginaniu – przyczyny i leczenie" zawiera wartościowe informacje. Fałd przyśrodkowy (plica mediopatellaris) nie jest strukturą występującą w każdym stawie kolanowym (stanowi pozostałość przegrody wewnątrz stawu z okresu życia płodowego), a jego występowanie samo w sobie nie jest oznaką patologii. Zaczyna się na przyśrodkowej ścianie stawu kolanowego i biegnie ku dołowi w stronę ciała tłuszczowego Hoffy. Struktura ta ma kilka różnych odmian, dlatego jej położenie ani wielkość nie są stałe. Fałd może stać się przyczyną objawów, jeśli tkanka go tworząca ulegnie pogrubieniu lub zwłóknieniu. Pierwotna przyczyna tych zmian może być różna: uraz, przeciążenie oraz wszelkie procesy prowadzące do stanu zapalnego stawu. Pogrubienie i zmiana elastyczności fałdu powodują utrudniony ślizg wobec otaczających tkanek, co może prowadzić do zjawiska uwięźnięcia (impingement) lub nadmiernego tarcia w okolicy kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Przy obrzęku stawu może działać jak „cięciwa”, zaburzając dodatkowo mechanikę stawu. Mimo że samo występowanie fałdu nie stanowi patologii, istnieje duża korelacja pomiędzy jego obecnością a zmianami degeneracyjnymi chrząstki stawowej. Fałd może stać się przyczyną objawów, jeśli tkanka go tworząca ulegnie pogrubieniu lub zwłóknieniu. Rozpoznanie patologicznie zmienionego fałdu nastręcza wiele problemów, ponieważ rzadko występuje on jako osobna dysfunkcja. Najczęściej stwierdza się u pacjentów osłabiony mięsień czworogłowy, obrzęk, tkliwość w okolicach kłykcia przyśrodkowego kości udowej, utrudnione klękanie i kucanie. Testy łąkotkowe oraz testy dla stawu rzepkowo-udowego bywają pozytywne, ale nie wykluczają innych patologii, więc ich przydatność jest mała. W literaturze został opisany test MPP (medial patella plica test). Wykonuje się go, przykładając ręcznie nacisk na dolno-przyśrodkową część stawu rzepkowo-udowego, a następnie kolano jest zginane w zakresie od 0º do 90º. Test uważa się za pozytywny, jeśli wystąpi ból znikający następnie w okolicy 90º zgięcia. Nawet jeśli fałd nie jest zmieniony chorobowo, chirurdzy często decydują się na jego usunięcie w celu uniknięcia ewentualnych powikłań ze strony tej struktury w okresie gojenia po zabiegu. OPIS PRZYPADKU Pod koniec czerwca br. do przychodni trafił 28-letni pacjent po zabiegu artroskopii (od zabiegu minęły 2 tygodnie). Przed operacją borykał się z dolegliwościami stawu kolanowego od 8 miesięcy. Ból pojawiał się po przyśrodkowej stronie kolana i był szczególnie uciążliwy podczas dłuższego chodzenia. Wszelkie czynności wymagające mocnego zaangażowania mięśnia czworogłowego nastręczały trudności (informacje te uzyskano podczas wywiadu – pacjent nie był leczony w przychodni przed zabiegiem operacyjnym). Badanie rezonansem magnetycznym wykazało uszkodzenie Iº więzadła krzyżowego, ognisko chondromacji IIº kłykcia przyśrodkowego kości udowej oraz reaktywny przerost błony maziowej. Leczenie operacyjne obejmowało usunięcie fałdu przyśrodkowego, termoablację zerwania więzadła krzyżowego przedniego (anterior cruciate ligemant – ACL) oraz częściową synowektomię. Pierwsza terapia odbyła się tuż po zdjęciu szwów. Pacjent poruszał się za pomocą kul łokciowych z obciążeniem nieprzekraczającym 20% masy ciała (wg zaleceń lekarza operującego). Zakres ruchomości stawu kolanowego wynosił 0–90º (zakres bierny) z bólem pojawiającym się w ostatnich 5º wyprostu z siłą docisku IV– (skala wg Maitlanda) i 90º zgięcia z siłą docisku IV. Wyczuwalny był niewielki obrzęk. Podczas pierwszej terapii zajęto się mobilizacją tkanek wokół blizny, nauką napięcia mięśnia czworogłowego oraz wykonano mobilizację do wyprostu z siłą docisku IV. Między pierwszą a drugą wizytą niezbędne było usunięcie zbierającego się w stawie płynu. Obecność płynu wpływa nie tylko na struktury stawu, ale również – jak sugerują badania – na prawidłowe funkcjonowanie mięśni. Już 20 ml roztworu soli fizjologicznej wstrzykniętego w zdrowy staw powoduje hamowanie napięcia głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, a 50 ml zaburza również działanie mięśnia prostego uda. Kolejna terapia obejmowała techniki z terapii poprzedniej oraz mobilizację do zgięcia w stopniu IV+. Wszystkie mobilizacje prowadzone były do progu bólu. Podczas trzeciej terapii zdecydowano się na wprowadzenie ćwiczeń. System Gravity umożliwił ćwiczenia w zakresie 20–40% masy ciała pacjenta (odsetek ten był następnie zwiększany). Pierwszy trening obejmował zaledwie dwa ćwiczenia – przysiady obunóż z obciążeniem 40% masy ciała pacjenta i wzmacnianie grupy kulszowo-goleniowej (20% masy ciała pacjenta) – 3 serie po 12 powtórzeń. Stopniowo zwiększane obciążenie, a także ćwiczenia stabilizujące i wzmacniające tułów pozwoliły pacjentowi odstawić kule po 5 tygodniach od operacji. W tym czasie zmniejszono liczbę wizyt w gabinecie do jednej tygodniowo na rzecz regularnych treningów. Bierny zakres zgięcia zwiększył się do 130º, a wyprost stał się bezbólowy. Obecnie pacjent wykonuje ćwiczenia w pełnym zakresie z pełnym obciążeniem. Wprowadzane są również elementy dynamiczne (np. wyskoki) mające na celu przygotowanie pacjenta do uprawiania sportu. TRENING Przed zabiegiem operacyjnym pacjent przez 8 miesięcy poruszał się z dolegliwościami bólowymi, dlatego niezwykle ważne było zbudowanie treningu tak, aby przywrócić równowagę mięśniową i właściwe nawyki ruchowe. Trening funkcjonalny został wprowadzony do terapii już w 3. tygodniu po zabiegu. Ważnymi elementami, których należało nauczyć pacjenta, były: równomierne obciążenie nóg podczas przysiadów, prawidłowe rozłożenie nacisku na stopie oraz ustawienie miednicy. Szczególną uwagę zwrócono na pracę mięśnia podkolanowego, który m.in. kontroluje rotację zewnętrzną piszczeli (ćwiczenie nr 4). Celem tego ćwiczenia było nauczenie pacjenta świadomie utrzymywać pozycję kolana podczas rotacji miednicy i kości udowej. Trening został uzupełniony ćwiczeniami równoważnymi i stabilizującymi tułów. Ćwiczenie 1. Przysiad jednonóż z tułowiem na ruchomej ławeczce. Istotą ćwiczenia jest kontrola ustawienia miednicy oraz osi kończyny przy zwiększających się obciążeniach, tj. kontrola zakresu przywiedzenia w stawie biodrowym. Końcową wersją jest dynamiczny wyskok z naciskiem na kontrolę fazy lądowania.   Ćwiczenie 2. Przysiad w leżeniu bokiem. Kontrola zakresu przywiedzenia stawu biodrowego oraz ustawienia miednicy względem kręgosłupa. Końcową wersją tego ćwiczenia, wykonywaną obecnie przez naszego pacjenta, jest dynamiczny wyskok z naciskiem na kontrolę fazy lądowania.   Ćwiczenie 3. Kontrola długości mięśni. Rozciąganie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej – pozycja wyjściowa.   Ćwiczenie 3a. Kontrola długości mięśni. Rozciąganie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej – pozycja końcowa. Dzięki zastosowaniu biofeedbacku pacjent może kontrolować ustawienie odcinka lędźwiowego. Zasadą jest kontrola ustawienia przez mięśnie stabilizujące (napięcie toniczne) z jednoczesnym wydłużaniem mięśni skróconych (mobilizatorów)   Ćwiczenie 4. Wykrok z elementem rotacji miednicy i kości udowej z kontrolą ustawienia kolana i stopy. Wprowadzenie elementu rotacji miało na celu aktywację mięśnia podkolanowego, który jest jednym z kilku podstawowych mięśni stabilizujących staw kolanowy.   mgr ANNA KUCZKOWSKA Przychodnia Rehabilitacyjna Fizjokoncept BIBLIOGRAFIA: Kent M., Khanduja V. Synovial plicae around the knee. The Knee 2010; 17, s. 97–102. Shaw-Ruey L. Relationship of medial plica and medial femoral condyle during flexion. Clinical Biomechanics 2007; 22, s. 1013–6. Fanelli G.C. The multiple ligemant injured knee, Springer 2004.

Ból biodra u młodych dorosłych może stanowić wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. W badaniu i leczeniu należy brać pod uwagę czynniki predysponujące do powstawania objawów bólowych (m.in. rozwojowa dysplazja stawu, uraz lub jałowa martwica). U niektórych osób stwierdza się morfologiczne nieprawidłowości w kształcie kości udowej lub panewki. W ciągu ostatnich lat usprawnienie technik obrazowania oraz zwiększenie ich dostępności doprowadziło do lepszego zrozumienia patologii stawu biodrowego. Zastosowanie rezonansu magnetycznego umożliwiło szczegółową diagnozę tkanek miękkich (zaburzenia w obrębie obrąbka, chrząstki stawowej) powodujących ból biodra [1, 3].

Ból głowy pochodzenia szyjnego to wg Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy (International Headache Society – IHS) drugorzędowy, chroniczny, najczęściej połowiczny zespół bólowy, którego przyczyną jest zaburzenie w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa [1, 2].

Obecnie widoczny jest gwałtowny postęp cywilizacyjny. Zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych zmienił się sposób pracy, odpoczynku i zabawy. W życie ludzi wkradł się stres, pośpiech, siedzący tryb życia. Coraz mniej w nim spokoju, relaksu czy zdrowej dawki ruchu. Ludzie pracują w pozycji siedzącej lub innej wymuszającej obciążające ułożenie kręgosłupa, po pracy wsiadają w samochód, tramwaj czy autobus, a większość prac domowych, takich jak pranie, zmywanie, odkurzanie, wykonują maszyny. Wydaje się, że ludzkie kręgosłupy nie nadążają za tak szybką zmianą i zostają przekroczone ich możliwości adaptacyjne, bo jeszcze nie tak dawno człowiek głównie chodził, pracował fizycznie, a wolne chwile spędzał w ruchu na świeżym powietrzu.

Sportowa aktywność fizyczna jest coraz bardziej popularna. Polska biega, Polska jeździ na rowerze, Polska trenuje fitness. Panie dbają o pośladki i uda, panowie o klatkę piersiową i bicepsy. Polacy obiegają Stadion Narodowy z panią minister, biegną na Kasprowy Wierch ze znanym bokserem wagi ciężkiej. Media pokazują ukryte talenty w różnych dziedzinach sportu czy sztuki. Talenty piękne, talenty trenowane przez wiele lat, talenty przygotowane do maksymalnego obciążenia każdego stawu – profesjonalne talenty.

Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego (acute transverse myelitis – ATM) jest następstwem zapalenia o różnej etiologii, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia neuronów rdzenia kręgowego oraz przechodzących przez rdzeń dróg nerwowych. Wskutek zmian zapalnych dochodzi do porażenia mięśni szkieletowych lub ich niedowładu, zaburzeń czucia oraz uszkodzeń czynności mięśni gładkich, przebiegających głównie jako uszkodzenie zwieraczy, oraz zaburzenia oddychania [1].

Dobór skutecznych technik terapeutycznych w pracy z niespecyficznym bólem lędźwiowego odcinka kręgosłupa stanowi ciągły temat badań naukowych. Powodem wydaje się zróżnicowana etiologia tego bólu. Jedną z procedur w tego typu przypadkach są ćwiczenia mięśni odpowiedzialnych zarówno za stabilizację, jak i sam ruch kompleksu lędźwiowo-miednicznego.

Współcześnie coraz większym zainteresowaniem cieszy się szeroko i głośno propagowana przez środowisko fizjoterapeutów aktywność ruchowa. Hasło „sport to zdrowie” już dawno straciło na swojej wartości. Powszechnie wiadomo, że „sport to zawód”, a przysłowiowe zdrowie to wcześniej wspomniana aktywność. Dlaczego więc jest tak, że ludzie ulegają urazom podczas „niegroźnej” aktywności ruchowej i czy jest szansa, aby temu zapobiec? Odpowiedzią na pierwszą część pytania wydaje się fakt, że najczęstszą przyczyną jest brak odpowiedniego przygotowania, na drugą – niech będzie ten artykuł, który przedstawi propozycje zmian treningowych w oparciu o koncepcję Performance Stability oraz Kinetic Control. Przedstawione w artykule propozycje zmian treningowych dotyczą zawodniczki uprawiającej sporty siłowe w głównej mierze oparte na asymetrycznych ćwiczeniach z obciążeniem równym ciężarowi własnego ciała. Głównym celem jest zindywidualizowanie procesu treningowego w kontekście przygotowania do startów w zdobywającej coraz większą popularność na całym świecie dyscypliny tower running. Ta nietypowa dyscyplina biegowa polega na jak najszybszym wbieganiu po schodach na najbardziej znane w skali lokalnej i globalnej wieżowce, najczęściej ponad 30-piętrowe. W czerwcu 2012 r. z przeprowadzonego badania podmiotowego uzyskano informacje o aktualnym stanie zawodniczki, która w historii swoich dolegliwości wskazywała na bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa pojawiające się głównie w trakcie długotrwałego utrzymywania pozycji stojącej. Ważnym faktem było przeprowadzenie zabiegu artroskopii w stawie kolanowym lewym, w którym dokonano rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Zabieg przeprowadzono w 2004 r. Z relacji badanej można wnioskować, że rehabilitacja pooperacyjna nie była przeprowadzona wedle najwyższych standardów, a powrót do aktywności ruchowej był przedwczesny, co prowokowało znaczne dolegliwości bólowe przez kilka następnych miesięcy. W badaniu przedmiotowym wykorzystano koncepcję Performance Stability, która miała na celu przedstawienie i ocenę stabilizacji i kontroli mięśniowo-nerwowej wraz z analizą ryzyka dysfunkcji ruchu czy urazu. Po przeprowadzeniu serii testów wychwycono słabe strony zawodniczki, które dalej rozpatrywano za pomocą koncepcji Kinetic Control. Do kompletnej oceny posłużyły również materiały filmowe z biegu po schodach. Diagnostyka i analiza Do najważniejszych błędów kontroli motorycznej należało zaburzenie wyprostu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i łączony z tym przykurcz mięśnia czworogłowego (L > P). Zaburzenie wyprostu zostało zweryfikowane za pomocą testu, w którym zawodniczka leżała tyłem z ugiętymi kolanami – z tej pozycji unoszono kończyny, a następnie prostowano jedną nogę. Wykonanie testu nie było możliwe bez znacznego odgięcia odcinka lędźwiowego, czyli utrzymania kręgosłupa w pozycji neutralnej (zdj. 1). Natomiast wykrycie nadaktywności mięśnia czworogłowego nastąpiło za pomocą prostego testu mini squat z pozycji stojącej jednonóż, przy którym testowana automatycznie pochylała się w przód (zdj. 2). Zdj. 1. Test oceniający kontrolę kierunku wyprostu   Zdj. 2. Test mini squat   Dodatkowo restrykcja ta została potwierdzona „odwróconym testem Thomasa” (zdj. 3), który ujawnia przykurcz zgięciowy w stawie biodrowym i pozwala zróżnicować jego przyczynę, uwzględniając następujące tkanki: mięsień prosty uda, mięsień naprężacz powięzi szerokiej, mięsień biodrowo-lędźwiowy, torebkę stawową. Zdj. 3. Odwrócony test Thomasa   Wymienione testy zostały szerzej opisane w poprzednich numerach „Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji”. W związku z zaistniałą sytuacją zbadano wydolność mięśnia pośladkowego większego oraz sekwencje jego aktywacji w stosunku do kontralateralnej grupy prostowników grzbietu przy wyproście kończyny dolnej w stawie biodrowym. W pierwszym teście, w którym pacjentka wykonywała wyprost kończyny dolnej w pozycji leżenia przodem (miednica oparta o krawędź stołu), zaobserwowano kompensację ze strony lędźwiowego odcinka kręgosłupa, przed osiągnięciem wymaganego zakresu wyprostu w stawie biodrowym. Świadczy to o niewydolności mięśni pośladkowych (zdj. 4). Zdj. 4. Ocena wydolności mięśnia pośladkowego wielkiego   Według Jandy prawidłową aktywację mięśni w trakcie wykonywania wyprostu w stawie biodrowym (w pozycji leżenia przodem) cechuje następująca sekwencja: Napięcie ipsilateralnej grupy mięśni kulszowo-goleniowych, Napięcie ipsilateralnego mięśnia pośladkowego wielkiego, Napięcie kontralateralnego prostownika grzbietu. U badanej pacjentki aktywacja mięśnia pośladkowego wielkiego następowała po napięciu przeciwnej grupy mięśni prostowników grzbietu, co świadczy o nieprawidłowym timingu mięśniowym (zdj. 5), a tym samym – zaburzonym wzorcu wyprostnym kręgosłupa lędźwiowego. Zaskoczeniem był fakt, że mięśnie skośne brzucha w wewnętrznym zakresie były w pełni wydolne, co pozwala sądzić, iż priorytetem w odzyskiwaniu kontroli zaburzonego wyprostu będzie poprawa elastyczności mięśnia prostego uda, wzmocnienie mięśni pośladkowych oraz dodatkowo torowanie tejże grupy wraz ze skośnymi brzucha do wspólnego wzorca ruchowego. Zdj. 5. Test Jandy Drugim zauważalnym w trakcie przeprowadzonych testów problemem był brak kontroli rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym w kończynie lewej, co znacznie przeciążało przedział przyśrodkowy stawu kolanowego. Zjawisko to było tym bardziej niepokojące, że w tak specyficznej aktywności ruchowej, jaką jest tower running, dochodzi do ciągłej nadmiernej rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym na każdym piętrze, kiedy to dochodzi do zmiany kierunku biegu o 180°. W tym przypadku za główną przyczynę zaistniałej sytuacji uznano słabość mięśnia pośladkowego średniego, który w swoim wewnętrznym zakresie był niewydolny (zdj. 6A–B). Rola mięśnia pośladkowego średniego została szczegółowo opisana w artykule w grudniowym numerze „Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji”, w którym skupiono się na wpływie ekscentrycznej niewydolności tego mięśnia na urazowość stawu kolanowego w sporcie. Zdj. 6A. Brak kontroli rotacji wewnętrznej w niskim progu   Zdj. 6B. Brak kontroli rotacji wewnętrznej w wysokim progu Trening i terapia Na podstawie przeprowadzonej analizy wzbogacono tradycyjny trening o strategie reedukacji nerwowo-mięśniowej w niskiej aktywności, które pomogą odzyskać kontrolę motoryczną zarówno w sytuacji nadmiernego przeprostu w odcinku lędźwiowym, jak i nadmiernej rotacji wewnętrznej kości udowej w stawie biodrowym. Ponadto zwrócono uwagę na prawidłowy trening mięśni pośladkowych, które przy wbieganiu po schodach wydają się mieć kluczowe znaczenie. Pierwszym elementem, który został poddany korekcie, był sposób rozciągania mięśnia czworogłowego. W dotychczasowej wersji w trakcie wykonywania tego prostego ćwiczenia zawodniczka nie zwracała uwagi na: utrzymanie prawidłowej pozycji kręgosłupa lędźwiowego, który pozostawał w nadmiernym przeproście, odwiedzenie kolana, co powodowało zwolnienie napięcia na naprężaczu powięzi szerokiej, który tak często ma współistniejący przykurcz z mięśniem prostym uda, nadmierne zgięcie w stawie biodrowym, brak koaktywacji ze strony mięśni skośnych brzucha i pośladkowych. Prawidłowo miednica powinna być utrzymana w tyłopochyleniu za pomocą mięśni pośladkowych i skośnych brzucha, staw kolanowy utrzymany w jednej osi ze stawem biodrowym oraz ustawiony na wysokości stawu kolanowego nogi podporowej, co zapobiega wymuszanemu zgięciu kończyny rozciąganej w stawie biodrowym (zdj. 7A–B). Zdj. 7A. Rozciąganie mięśnia czterogłowego – źle   Zdj. 7B. Rozciąganie mięśnia czterogłowego – dobrze   Następnie zaproponowano prostą wersję ćwiczenia korygującego prawidłową aktywację mięśni w trakcie ruchu wyprostu w stawie biodrowym. W tym celu wykorzystano pozycję jak przy teście Jandy (zdj. 5), a pacjentka przed oderwaniem kończyny dolnej od podłoża wykonywała preaktywację ze strony mięśnia pośladkowego wielkiego w celu przywrócenia prawidłowego timingu mięśniowego. Edukacja CUN w trakcie wykonywania tego ćwiczenia później była wykorzystywana jako jedna z podstawowych strategii przy wszystkich innych ćwiczeniach prostowników stawu biodrowego typu przysiad, wejście na stopień. Kolejnym etapem była integracja wyżej wymienionych wzorców ruchowych do wysokiego obciążenia. W celu usunięcia problemu braku wydolności mięśnia pośladkowego średniego oraz jego opóźnionej aktywacji można stosować różne strategie, jednak sama zainteresowana najbardziej przypodobała sobie wzmacnianie tego mięśnia w pozycji leżenia przodem z kolanem nogi ćwiczonej opuszczonym poza brzeg stołu, a następnie jego aktywnym uniesieniem (zdj. 8). Po tak przeprowadzonym treningu w systemie 1 seria/10 powtórzeń/10 s skurczu/2 razy dziennie/3 razy w tygodniu, przechodzono do prawidłowo wykonywanych testów mini squat, „lunge + szybka zmiana nogi” z odpowiednim sprzężeniem zwrotnym, co miało służyć prawidłowej aktywacji mięśnia pośladkowego średniego, a w konsekwencji – niedopuszczanie do nadmiernej rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Zdj. 8. Trening mięśnia pośladkowego średniego Podsumowanie Sześć miesięcy wyżej opisanego treningu pozwoliło na znaczną poprawę kontroli motorycznej wspomnianych dysfunkcji, co przełożyło się na możliwość spokojnego przeprowadzenia intensywnego treningu, dzięki któremu zawodniczka jako najwyżej sklasyfikowana Polka uplasowała się w pierwszej dwudziestce rankingu światowego. Na podstawie powyżej przedstawionego postępowania można z pełną odpowiedzialnością wnioskować, że Performence Stability oraz Kinetic Control są narzędziami wzbogacającymi warsztat każdego fizjoterapeuty. Głównym ich celem jest analiza i obiektywna ocena funkcjonalna osób uprawiających sport zawodowo czy amatorsko, jak i przede wszystkim pacjentów, których problemem są schorzenia związane z narządem ruchu. mgr PAWEŁ JANCZYK CITO Centrum Indywidualnej Terapii lic. SZYMON GRYCKIEWICZ SKN Rehabilitacji CM UMK Bydgoszcz dr MICHAŁ HADAŁA (PT, MT, CMP) Międzynarodowy instruktor Kinetic Control i Performance Stability, CMP dyplomowany terapeuta metody Mulligana, Rehabilitacja i Nauki Stosowane w Sporcie, www.fizjo-sport.pl BIBLIOGRAFIA: Comerford M., Mottram S. Kinetic Control: The Management of Uncontrolled Movement. Elsevier 2012. Comerford M., Mottram S. Movement and stability dysfunction – contemporary development. Manual Therapy 2001; 6, s. 15–26. Góra T., Hadała M. Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z niestabilnością stawu biodrowego woparciu o metodę Kinetic Control. „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja” 2012; 4, s. 4–9. Góra T., Hadała M. Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta zzaburzeniami kontroli ruchu wyprostu i rotacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa woparciu ometodę Kinetic Control. „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja” 2012; 6, s. 4–12. Gryckiewicz S., Hadała M. Ekscentryczna niewydolność mięśnia pośladkowego średniego jako częsta przyczyna urazów stawu kolanowego w sporcie na podstawie Kinetic Control. „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja” 2012; 12, s. 58–63. Hadała M. Stabilizacja centrum jako priorytet w rehabilitacji sportowca. Nowe perspektywy w ocenie i treningu według Performance Stability i Kinetic Control. „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja” 2011; 9, s. 56–63. Hadała M. Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcjach ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control. „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja” 2011; 6, s. 52–62. Janda V. Muscles, central nervous motor regulation and back problems. In: Korr I. (ed.). The neurobiologic mechanisms In manipulative therapy. Plennum Press, New York 1978; s. 27–41. Lee D. Obręcz biodrowa. Badanie i leczenie okolicy lędźwiowo-miednioczno-biodrowej. DB Publishing 2001.