Ból głowy pochodzenia szyjnego to wg Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy (International Headache Society – IHS) drugorzędowy, chroniczny, najczęściej połowiczny zespół bólowy, którego przyczyną jest zaburzenie w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa [1, 2].

Obecnie widoczny jest gwałtowny postęp cywilizacyjny. Zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych zmienił się sposób pracy, odpoczynku i zabawy. W życie ludzi wkradł się stres, pośpiech, siedzący tryb życia. Coraz mniej w nim spokoju, relaksu czy zdrowej dawki ruchu. Ludzie pracują w pozycji siedzącej lub innej wymuszającej obciążające ułożenie kręgosłupa, po pracy wsiadają w samochód, tramwaj czy autobus, a większość prac domowych, takich jak pranie, zmywanie, odkurzanie, wykonują maszyny. Wydaje się, że ludzkie kręgosłupy nie nadążają za tak szybką zmianą i zostają przekroczone ich możliwości adaptacyjne, bo jeszcze nie tak dawno człowiek głównie chodził, pracował fizycznie, a wolne chwile spędzał w ruchu na świeżym powietrzu.

Sportowa aktywność fizyczna jest coraz bardziej popularna. Polska biega, Polska jeździ na rowerze, Polska trenuje fitness. Panie dbają o pośladki i uda, panowie o klatkę piersiową i bicepsy. Polacy obiegają Stadion Narodowy z panią minister, biegną na Kasprowy Wierch ze znanym bokserem wagi ciężkiej. Media pokazują ukryte talenty w różnych dziedzinach sportu czy sztuki. Talenty piękne, talenty trenowane przez wiele lat, talenty przygotowane do maksymalnego obciążenia każdego stawu – profesjonalne talenty.

Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego (acute transverse myelitis – ATM) jest następstwem zapalenia o różnej etiologii, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia neuronów rdzenia kręgowego oraz przechodzących przez rdzeń dróg nerwowych. Wskutek zmian zapalnych dochodzi do porażenia mięśni szkieletowych lub ich niedowładu, zaburzeń czucia oraz uszkodzeń czynności mięśni gładkich, przebiegających głównie jako uszkodzenie zwieraczy, oraz zaburzenia oddychania [1].

Dobór skutecznych technik terapeutycznych w pracy z niespecyficznym bólem lędźwiowego odcinka kręgosłupa stanowi ciągły temat badań naukowych. Powodem wydaje się zróżnicowana etiologia tego bólu. Jedną z procedur w tego typu przypadkach są ćwiczenia mięśni odpowiedzialnych zarówno za stabilizację, jak i sam ruch kompleksu lędźwiowo-miednicznego.

Współcześnie coraz większym zainteresowaniem cieszy się szeroko i głośno propagowana przez środowisko fizjoterapeutów aktywność ruchowa. Hasło „sport to zdrowie” już dawno straciło na swojej wartości. Powszechnie wiadomo, że „sport to zawód”, a przysłowiowe zdrowie to wcześniej wspomniana aktywność. Dlaczego więc jest tak, że ludzie ulegają urazom podczas „niegroźnej” aktywności ruchowej i czy jest szansa, aby temu zapobiec? Odpowiedzią na pierwszą część pytania wydaje się fakt, że najczęstszą przyczyną jest brak odpowiedniego przygotowania, na drugą – niech będzie ten artykuł, który przedstawi propozycje zmian treningowych w oparciu o koncepcję Performance Stability oraz Kinetic Control. Przedstawione w artykule propozycje zmian treningowych dotyczą zawodniczki uprawiającej sporty siłowe w głównej mierze oparte na asymetrycznych ćwiczeniach z obciążeniem równym ciężarowi własnego ciała. Głównym celem jest zindywidualizowanie procesu treningowego w kontekście przygotowania do startów w zdobywającej coraz większą popularność na całym świecie dyscypliny tower running. Ta nietypowa dyscyplina biegowa polega na jak najszybszym wbieganiu po schodach na najbardziej znane w skali lokalnej i globalnej wieżowce, najczęściej ponad 30-piętrowe. W czerwcu 2012 r. z przeprowadzonego badania podmiotowego uzyskano informacje o aktualnym stanie zawodniczki, która w historii swoich dolegliwości wskazywała na bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa pojawiające się głównie w trakcie długotrwałego utrzymywania pozycji stojącej. Ważnym faktem było przeprowadzenie zabiegu artroskopii w stawie kolanowym lewym, w którym dokonano rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego. Zabieg przeprowadzono w 2004 r. Z relacji badanej można wnioskować, że rehabilitacja pooperacyjna nie była przeprowadzona wedle najwyższych standardów, a powrót do aktywności ruchowej był przedwczesny, co prowokowało znaczne dolegliwości bólowe przez kilka następnych miesięcy. W badaniu przedmiotowym wykorzystano koncepcję Performance Stability, która miała na celu przedstawienie i ocenę stabilizacji i kontroli mięśniowo-nerwowej wraz z analizą ryzyka dysfunkcji ruchu czy urazu. Po przeprowadzeniu serii testów wychwycono słabe strony zawodniczki, które dalej rozpatrywano za pomocą koncepcji Kinetic Control. Do kompletnej oceny posłużyły również materiały filmowe z biegu po schodach. Diagnostyka i analiza Do najważniejszych błędów kontroli motorycznej należało zaburzenie wyprostu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i łączony z tym przykurcz mięśnia czworogłowego (L > P). Zaburzenie wyprostu zostało zweryfikowane za pomocą testu, w którym zawodniczka leżała tyłem z ugiętymi kolanami – z tej pozycji unoszono kończyny, a następnie prostowano jedną nogę. Wykonanie testu nie było możliwe bez znacznego odgięcia odcinka lędźwiowego, czyli utrzymania kręgosłupa w pozycji neutralnej (zdj. 1). Natomiast wykrycie nadaktywności mięśnia czworogłowego nastąpiło za pomocą prostego testu mini squat z pozycji stojącej jednonóż, przy którym testowana automatycznie pochylała się w przód (zdj. 2). Zdj. 1. Test oceniający kontrolę kierunku wyprostu   Zdj. 2. Test mini squat   Dodatkowo restrykcja ta została potwierdzona „odwróconym testem Thomasa” (zdj. 3), który ujawnia przykurcz zgięciowy w stawie biodrowym i pozwala zróżnicować jego przyczynę, uwzględniając następujące tkanki: mięsień prosty uda, mięsień naprężacz powięzi szerokiej, mięsień biodrowo-lędźwiowy, torebkę stawową. Zdj. 3. Odwrócony test Thomasa   Wymienione testy zostały szerzej opisane w poprzednich numerach „Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji”. W związku z zaistniałą sytuacją zbadano wydolność mięśnia pośladkowego większego oraz sekwencje jego aktywacji w stosunku do kontralateralnej grupy prostowników grzbietu przy wyproście kończyny dolnej w stawie biodrowym. W pierwszym teście, w którym pacjentka wykonywała wyprost kończyny dolnej w pozycji leżenia przodem (miednica oparta o krawędź stołu), zaobserwowano kompensację ze strony lędźwiowego odcinka kręgosłupa, przed osiągnięciem wymaganego zakresu wyprostu w stawie biodrowym. Świadczy to o niewydolności mięśni pośladkowych (zdj. 4). Zdj. 4. Ocena wydolności mięśnia pośladkowego wielkiego   Według Jandy prawidłową aktywację mięśni w trakcie wykonywania wyprostu w stawie biodrowym (w pozycji leżenia przodem) cechuje następująca sekwencja: Napięcie ipsilateralnej grupy mięśni kulszowo-goleniowych, Napięcie ipsilateralnego mięśnia pośladkowego wielkiego, Napięcie kontralateralnego prostownika grzbietu. U badanej pacjentki aktywacja mięśnia pośladkowego wielkiego następowała po napięciu przeciwnej grupy mięśni prostowników grzbietu, co świadczy o nieprawidłowym timingu mięśniowym (zdj. 5), a tym samym – zaburzonym wzorcu wyprostnym kręgosłupa lędźwiowego. Zaskoczeniem był fakt, że mięśnie skośne brzucha w wewnętrznym zakresie były w pełni wydolne, co pozwala sądzić, iż priorytetem w odzyskiwaniu kontroli zaburzonego wyprostu będzie poprawa elastyczności mięśnia prostego uda, wzmocnienie mięśni pośladkowych oraz dodatkowo torowanie tejże grupy wraz ze skośnymi brzucha do wspólnego wzorca ruchowego. Zdj. 5. Test Jandy Drugim zauważalnym w trakcie przeprowadzonych testów problemem był brak kontroli rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym w kończynie lewej, co znacznie przeciążało przedział przyśrodkowy stawu kolanowego. Zjawisko to było tym bardziej niepokojące, że w tak specyficznej aktywności ruchowej, jaką jest tower running, dochodzi do ciągłej nadmiernej rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym na każdym piętrze, kiedy to dochodzi do zmiany kierunku biegu o 180°. W tym przypadku za główną przyczynę zaistniałej sytuacji uznano słabość mięśnia pośladkowego średniego, który w swoim wewnętrznym zakresie był niewydolny (zdj. 6A–B). Rola mięśnia pośladkowego średniego została szczegółowo opisana w artykule w grudniowym numerze „Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji”, w którym skupiono się na wpływie ekscentrycznej niewydolności tego mięśnia na urazowość stawu kolanowego w sporcie. Zdj. 6A. Brak kontroli rotacji wewnętrznej w niskim progu   Zdj. 6B. Brak kontroli rotacji wewnętrznej w wysokim progu Trening i terapia Na podstawie przeprowadzonej analizy wzbogacono tradycyjny trening o strategie reedukacji nerwowo-mięśniowej w niskiej aktywności, które pomogą odzyskać kontrolę motoryczną zarówno w sytuacji nadmiernego przeprostu w odcinku lędźwiowym, jak i nadmiernej rotacji wewnętrznej kości udowej w stawie biodrowym. Ponadto zwrócono uwagę na prawidłowy trening mięśni pośladkowych, które przy wbieganiu po schodach wydają się mieć kluczowe znaczenie. Pierwszym elementem, który został poddany korekcie, był sposób rozciągania mięśnia czworogłowego. W dotychczasowej wersji w trakcie wykonywania tego prostego ćwiczenia zawodniczka nie zwracała uwagi na: utrzymanie prawidłowej pozycji kręgosłupa lędźwiowego, który pozostawał w nadmiernym przeproście, odwiedzenie kolana, co powodowało zwolnienie napięcia na naprężaczu powięzi szerokiej, który tak często ma współistniejący przykurcz z mięśniem prostym uda, nadmierne zgięcie w stawie biodrowym, brak koaktywacji ze strony mięśni skośnych brzucha i pośladkowych. Prawidłowo miednica powinna być utrzymana w tyłopochyleniu za pomocą mięśni pośladkowych i skośnych brzucha, staw kolanowy utrzymany w jednej osi ze stawem biodrowym oraz ustawiony na wysokości stawu kolanowego nogi podporowej, co zapobiega wymuszanemu zgięciu kończyny rozciąganej w stawie biodrowym (zdj. 7A–B). Zdj. 7A. Rozciąganie mięśnia czterogłowego – źle   Zdj. 7B. Rozciąganie mięśnia czterogłowego – dobrze   Następnie zaproponowano prostą wersję ćwiczenia korygującego prawidłową aktywację mięśni w trakcie ruchu wyprostu w stawie biodrowym. W tym celu wykorzystano pozycję jak przy teście Jandy (zdj. 5), a pacjentka przed oderwaniem kończyny dolnej od podłoża wykonywała preaktywację ze strony mięśnia pośladkowego wielkiego w celu przywrócenia prawidłowego timingu mięśniowego. Edukacja CUN w trakcie wykonywania tego ćwiczenia później była wykorzystywana jako jedna z podstawowych strategii przy wszystkich innych ćwiczeniach prostowników stawu biodrowego typu przysiad, wejście na stopień. Kolejnym etapem była integracja wyżej wymienionych wzorców ruchowych do wysokiego obciążenia. W celu usunięcia problemu braku wydolności mięśnia pośladkowego średniego oraz jego opóźnionej aktywacji można stosować różne strategie, jednak sama zainteresowana najbardziej przypodobała sobie wzmacnianie tego mięśnia w pozycji leżenia przodem z kolanem nogi ćwiczonej opuszczonym poza brzeg stołu, a następnie jego aktywnym uniesieniem (zdj. 8). Po tak przeprowadzonym treningu w systemie 1 seria/10 powtórzeń/10 s skurczu/2 razy dziennie/3 razy w tygodniu, przechodzono do prawidłowo wykonywanych testów mini squat, „lunge + szybka zmiana nogi” z odpowiednim sprzężeniem zwrotnym, co miało służyć prawidłowej aktywacji mięśnia pośladkowego średniego, a w konsekwencji – niedopuszczanie do nadmiernej rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Zdj. 8. Trening mięśnia pośladkowego średniego Podsumowanie Sześć miesięcy wyżej opisanego treningu pozwoliło na znaczną poprawę kontroli motorycznej wspomnianych dysfunkcji, co przełożyło się na możliwość spokojnego przeprowadzenia intensywnego treningu, dzięki któremu zawodniczka jako najwyżej sklasyfikowana Polka uplasowała się w pierwszej dwudziestce rankingu światowego. Na podstawie powyżej przedstawionego postępowania można z pełną odpowiedzialnością wnioskować, że Performence Stability oraz Kinetic Control są narzędziami wzbogacającymi warsztat każdego fizjoterapeuty. Głównym ich celem jest analiza i obiektywna ocena funkcjonalna osób uprawiających sport zawodowo czy amatorsko, jak i przede wszystkim pacjentów, których problemem są schorzenia związane z narządem ruchu. mgr PAWEŁ JANCZYK CITO Centrum Indywidualnej Terapii lic. SZYMON GRYCKIEWICZ SKN Rehabilitacji CM UMK Bydgoszcz dr MICHAŁ HADAŁA (PT, MT, CMP) Międzynarodowy instruktor Kinetic Control i Performance Stability, CMP dyplomowany terapeuta metody Mulligana, Rehabilitacja i Nauki Stosowane w Sporcie, www.fizjo-sport.pl BIBLIOGRAFIA: Comerford M., Mottram S. Kinetic Control: The Management of Uncontrolled Movement. Elsevier 2012. Comerford M., Mottram S. Movement and stability dysfunction – contemporary development. Manual Therapy 2001; 6, s. 15–26. Góra T., Hadała M. Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z niestabilnością stawu biodrowego woparciu o metodę Kinetic Control. „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja” 2012; 4, s. 4–9. Góra T., Hadała M. Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta zzaburzeniami kontroli ruchu wyprostu i rotacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa woparciu ometodę Kinetic Control. „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja” 2012; 6, s. 4–12. Gryckiewicz S., Hadała M. Ekscentryczna niewydolność mięśnia pośladkowego średniego jako częsta przyczyna urazów stawu kolanowego w sporcie na podstawie Kinetic Control. „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja” 2012; 12, s. 58–63. Hadała M. Stabilizacja centrum jako priorytet w rehabilitacji sportowca. Nowe perspektywy w ocenie i treningu według Performance Stability i Kinetic Control. „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja” 2011; 9, s. 56–63. Hadała M. Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcjach ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control. „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja” 2011; 6, s. 52–62. Janda V. Muscles, central nervous motor regulation and back problems. In: Korr I. (ed.). The neurobiologic mechanisms In manipulative therapy. Plennum Press, New York 1978; s. 27–41. Lee D. Obręcz biodrowa. Badanie i leczenie okolicy lędźwiowo-miednioczno-biodrowej. DB Publishing 2001.

Reumatoidalne zapalenie stawów to przewlekła, zapalna, immunologicznie zależna choroba układowa tkanki łącznej. Charakteryzuje się nieswoistym, symetrycznym zapaleniem stawów, obecnością zmian pozastawowych oraz występowaniem licznych powikłań układowych prowadzących do niepełnosprawności, a w stadium zaawansowanym – do trwałego kalectwa.

Staw kolanowy jest dość często narażony na urazy i uszkodzenia. Wśród nich szczególnie narastającym problemem są uszkodzenia aparatu więzadłowego. Jednak odpowiednio wykonane badanie umożliwia określenie dysfunkcji, stopnia niepełnosprawności, pozwala na odpowiedni dobór metod leczniczych i rehabilitacyjnych, a także sprawdzenie wyników usprawniania.

O treningu przedsezonowym w narciarstwie zjazdowym mówi się coraz częściej. Zagadnienie to nabrało dużego znaczenia zwłaszcza w ciągu ostatnich kilkunastu lat. Powodem jest skierowanie zainteresowania zarówno profesjonalistów, amatorów, jak i świata medycznego na tematykę profilaktyki urazów narządu ruchu podczas jazdy na nartach.

Ponownie sięgamy do opisu przypadku pacjentki ze zdiagnozowanym bocznym przyparciem rzepki. Tym razem autorzy opracowania skupiają się na ocenie mięśni odpowiedzialnych za postawę oraz za prawidłowe ustawienie rzepki w stawie rzepkowo-udowym, a także na specyficznym treningu tych mięśni tak, aby wyrównać dysbalans.

Obecnie istnieje istotna potrzeba rehabilitacji leczniczej ukierunkowanej na pacjentów po przebytej chorobie COVID-19, w szczególności u osób ze zmniejszeniem wydolności fizycznej i oddechowej. Dzięki nowym regulacjom prawnym w systemie ubezpieczenia zdrowotnego została zorganizowana i sfinansowana taka rehabilitacja – najpierw stacjonarna, następnie ambulatoryjna i domowa. Rehabilitację stacjonarną mogą już prowadzić podmioty lecznicze spełniające określone przez Narodowy Fundusz Zdrowia wymogi i mające umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ. Ponadto od kilku miesięcy realizowany jest program pilotażowy w przedmiotowym zakresie w jednym z polskich szpitali.

Jednymi z ostatnich etapów usprawniania pacjentów jest zwiększenie wytrzymałości i przygotowanie pacjenta do aktywności rekreacyjnej i sportowej. Okres ten przeważnie rozpoczyna się pomiędzy 12. a 16. tygodniem od zabiegu.