Pandemia koronawirusa i przejście na pracę zdalną spowodowały, że ponad połowa pacjentów trafiających do gabinetów fizjoterapii zmaga się z bólami odcinka szyjnego kręgosłupa bądź ich następstwami. Bardzo ważna jest szybka pomoc specjalisty, by dolegliwości zbytnio się nie utrwaliły i nie przeszły w stan chroniczny.

Zespoły bólowe stawu ramiennego to temat, który spędza sen z powiek niejednemu pacjentowi. Objaw zamrożonego barku, zespoły przeciążeniowe stożka rotatorów, zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, ograniczenia ruchomości wynikające z napięcia tkanek miękkich oraz wiele, wiele innych. To wszystko bardzo popularne dolegliwości w obszarze obręczy ramiennej.

Paluch sztywny to według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2005 r. choroba zwyrodnieniowa stawu śródstopno-paliczkowego I. Rozwija się stopniowo, a ustalenie diagnozy niejednokrotnie stwarza trudności. Leczenie zachowawcze palucha sztywnego w pierwszej kolejności powinno się opierać przede wszystkim na dobrze prowadzonej fizjoterapii połączonej z modyfikacją obuwia oraz z ewentualnym zastosowaniem leków przeciwzapalnych.

Ból kręgosłupa to obecnie jedna z najczęściej występujących dolegliwości wśród pacjentów. Zwykle bóle w odcinku lędźwiowym mają charakter epizodyczny i u prawie 90% pacjentów mają tendencję do samoograniczania się w ciągu sześciu tygodni. Czasami ustępują po odpoczynku czy zmianie pozycji i nie wymagają specyficznego leczenia. Jednak niejednokrotnie epizody bólowe nawracają, stają się coraz częstsze, intensywniejsze, mają tendencję do chronifikacji. Stopniowo mogą utrudniać codzienne funkcjonowanie. Statystyki podają, że ok. 80% ludzi odczuwa dolegliwości bólowe kręgosłupa przynajmniej raz w życiu [1]. Skala problemu jest więc ogromna. Jak pozbyć się bólu? W jaki sposób zapobiegać jego nawrotom? Co pacjent może dla siebie zrobić w warunkach domowych?

Przewlekły ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest jednym z najczęstszych powodów wyłączenia zawodowego wśród osób pracujących w młodym i średnim wieku [1]. Jest również główną przyczyną niepełnosprawności na całym świecie [2]. To także jeden z najczęstszych problemów, z którymi pacjenci zgłaszają się do fizjoterapeuty.

Rehabilitacja neurologiczna stawia przed specjalistami ogromne wymagania ze względu na różnorodność i złożoność deficytów spotykanych u pacjentów. W ostatnim czasie obserwuje się znaczący wzrost zastosowania innowacyjnych urządzeń w rehabilitacji neurologicznej na każdym jej etapie. Roboty i urządzenia zapewniają wysoką intensywność terapii i jej powtarzalność.

Czym jest zespół cieśni nadgarstka, jakie daje objawy i czy to na pewno on?  Większość pacjentów, a właściwie wszyscy, którym zaczęły dokuczać dolegliwości takie jak drętwienie dłoni, po wpisaniu tego hasła w wyszukiwarkę internetową dostają prostą i szybką odpowiedź: „Twoje dolegliwości to zespół cieśni nadgarstka”. „Wszystkie objawy pasują, a więc to musi być to” – pomyśli pacjent. Jakie więc objawy będzie zgłaszał pacjent?  Przede wszystkim drętwienie dłoni oraz palców. W przypadku zespołu cieśni nadgarstka istotne jest to, które palce drętwieją. Drętwienie będzie zatem dotyczyć kciuka, palców pierwszego, drugiego i trzeciego, a dokładniej jego połowy po stronie dłoniowej. Nerw pośrodkowy unerwia także końcówki wcześniej wymienionych palców, zachodząc delikatnie na część grzbietową.  Kolejnym niepokojącym objawem zgłaszanym przez pacjenta będzie brak siły dłoni. Dysfunkcja ta będzie się objawiać brakiem możliwości zaciśnięcia dłoni w pięść lub utrzymania przedmiotu, i nie chodzi tutaj o rzeczy ciężkie do utrzymania w ręce.  Zmiana temperatury palców, drętwienie oraz mrowienie w nocy, uczucie niepokojącej bolesnej sztywności palców, szczególnie nad ranem – to kolejne objawy, które będą budzić niepokój wśród pacjentów. Ale czy aby na pewno to zespół cieśni nadgarstka?  Należy pamiętać, że nie wszystkie wymienione tu objawy występują razem. Często są to także pojedyncze, incydentalne, ale w jakiś sposób powtarzalne dolegliwości. Przykładem może być uczucie sztywności oraz tkliwości w obszarze nadgarstka czy też przedramienia lub samo drętwienie palców w trakcie snu. Mimo wszystko te objawy pokierują pacjenta do neurologa w celu wykonania badania przewodnictwa nerwowego, jakim jest badanie EMG. Bywa i tak, że – jak w wielu badaniach obrazowych – wynik pacjenta jest negatywny, a dokładniej rzecz ujmując, nie stwierdza się żadnego typu patologii. W przypadku badania EMG pacjent dostanie wynik, w którym będą podane wartości prawidłowe dla przewodnictwa nerwowego.  Jeśli to nie zespół cieśni nadgarstka, to co zatem może być przyczyną tego typu dolegliwości? Braki witamin z grupy B? Deficyt magnezu, potasu lub witaminy D3? Odwodnienie lub przeciążenie dłoni pacjenta przez ciężką pracę fizyczną? A może padnie diagnoza typu „to na pewno od kręgosłupa”? Tu pojawia się jakże istotna kwestia – obszerny wywiad z pacjentem, w opinii autora najistotniejsza, a zarazem najtrudniejsza część wizyty dla terapeuty manualnego czy też neurologa. Wywiad jest jednak tą częścią wizyty, w trakcie której uzyskuje się wiele cennych informacji na temat pacjenta. Oprócz samego wywiadu równie istotna jest ocena postawy oraz wykonanie przynajmniej kilku podstawowych testów badających zakresy ruchomości lub testów celowanych w kierunku dysfunkcji poszczególnych nerwów.  Czy postawa pacjenta będzie mieć wpływ na drętwienie dłoni? Przed przystąpieniem do dokładnego opisu przebiegu nerwu pośrodkowego warto, a nawet trzeba wspomnieć o samej postawie pacjenta, ponieważ ma ona bezpośredni związek z zespołem cieśni nadgarstka lub objawami podobnymi do ZCN (zespołu cieśni nadgarstka). Postawa ciała pacjenta jest bardzo istotna w kwestii analizowania oraz diagnozowania wielu dysfunkcji i absolutnie nie można o tym zapominać. Na co należy zwrócić szczególną uwagę w trakcie przeprowadzania wywiadu z pacjentem? Co powinno zaniepokoić i co trzeba przeanalizować w szczegółowy sposób?  W pierwszej kolejności należy odpowiedzieć sobie na pytanie, czym jest postawa ciała. Postawa ciała jest formą adaptacji organizmu człowieka do warunków, w jakich przebywa. A więc postawa jest niejako odzwierciedleniem kondycji psychofizycznej. Pacjenci z jaką postawą będą narażeni na ZCN? Bezsprzecznie wszyscy ci, którzy mają zamkniętą klatkę piersiową, ramiona oraz głowę ustawioną w protrakcji. Takiemu ustawieniu kręgosłupa szyjnego oraz piersiowego bardzo często towarzyszy ustawienie kończyn górnych w nadmiernej rotacji wewnętrznej. Biorąc pod uwagę przebieg nerwu pośrodkowego, jest to bardzo istotna informacja. Taki rodzaj postawy ciała pacjenta powinien zapalać czerwoną lampkę w głowie terapeuty już na samym początku. Jeśli pacjent zgłasza objawy takie jak drętwienie, mrowienie dłoni, osłabienie siły chwytu czy też inne problemy charakterystyczne dla zespołu cieśni nadgarstka, ale ewidentnie ma problem z postawą ciała i elastycznością poszczególnych, istotnych dla przebiegu nerwu pośrodkowego struktur, koniecznie należy przeprowadzić dokładną analizę przebiegu nerwu pośrodkowego.  I oto najistotniejsze miejsce tego artykułu, a więc dokładny opis przebiegu nerwu pośrodkowego oraz opis poszczególnych technik pracy z tą strukturą. Poznanie jego przebiegu pokaże, że problem może tkwić na różnych poziomach!  Dlaczego wiedza na temat dokładnego przebiegu nerwu pośrodkowego jest aż tak istotna? Dobra znajomość anatomii daje wiele możliwości pracy z pacjentem. Dlaczego? Ponieważ terapeuta nie ogranicza się do wykonywania „standardowych” technik przypisanych danej dysfunkcji. Zaczyna widzieć i rozumieć więcej połączeń oraz zależności. Jedną z przykładowych dysfunkcji pokazujących, że nie warto ograniczać się jedynie do jednego segmentu, jakim jest kręgosłup szyjny lub kanał nadgarstka, jest właśnie zespół cieśni nadgarstka.  Gdy u pacjenta pojawią się typowe dla tej dysfunkcji dolegliwości, szybko zaczyna się szukać problemu w odcinku szyjnym kręgosłupa lub w okolicy nadgarstka. Czy jest to złe czy też niewłaściwe podejście? Nie, ale w pewnym stopniu bardzo ograniczające możliwości pracy z pacjentem. Dlaczego? Ponieważ gałązka nerwu pośrodkowego jest długą strukturą, na którą – jak się za chwilę okaże – ma wpływ wiele rzeczy.  Na początek należy zwrócić uwagę, jak w stosunku do innych tkanek funkcjonują struktury nerwowe. Gałązka nerwowa – i dotyczy to każdego nerwu – jest strukturą słabo modelującą. Co to znaczy? Nie jest strukturą rozciągliwą, a więc już wiadomo, że do prawidłowego funkcjonowania musi mieć zapewniony odpowiedni ślizg międzytkankowy. Niestety, często zostaje uwięziona między poszczególnymi strukturami. Zaburzenie ślizgu gałązki nerwowej będzie w negatywny sposób wpływać na jej biomechanikę, co często będzie przyczyną różnego typu dolegliwości takich jak mrowienie czy drętwienie.  Wracając do przebiegu samego nerwu pośrodkowego, jego przebieg zostanie opisany za pomocą stacji. Na początek oczywiście stacja pierwsza, która jest bardzo istotna w pracy z pacjentem.  Stacja pierwsza  Stacja pierwsza będzie dotyczyć segmentów odcinka szyjnego kręgosłupa. Dlaczego? Ponieważ nerw pośrodkowy otrzymuje włókna z segmentów C6, C7, C8 oraz Th1. Zmiany na tej wysokości kręgosłupa, widoczne w badaniu obrazowym, mogą sugerować, że to właśnie na tym poziomie zaczyna się problem drętwienia dłoni. Oczywiście za chwilę zostaną opisane kolejne stacje, niemniej jednak w całym procesie leczenia zespołu cieśni nadgarstka nie można pomijać żadnej stacji, a więc warto, a nawet trzeba zweryfikować sytuację na wysokości odcinka szyjnego kręgosłupa. Podsumowując stację pierwszą, warto sprawdzić napięcie tkanek w obszarze szyi oraz karku, a także zbadać poszczególne zakresy ruchomości odcinka szyjnego pacjenta.      Stacja druga Drugą stacją będzie przednio-boczna część szyi, a dokładniej obszar, w którym znajdują się mięśnie pochyłe. Dlaczego ten obszar jest równie istotny? Mięśnie pochyłe to grupa trzech mięśni: pochyły przedni, środkowy oraz tylny. Są to specyficzne mięśnie, ponieważ przyczepiają się do kręgosłupa szyjnego oraz żeber. Pełnią funkcję zgięcia bocznego czy też ruchu rotacyjnego, dlatego informacja o tym, że przyczepiają się do żeber, jest szalenie istotna! Dlaczego? Ponieważ mięśnie pochyłe będą w pewnym stopniu ustawiać pierwsze oraz drugie żebro w przestrzeni, a więc będą miały wpływ na relację pierwszego oraz drugiego żebra w stosunku do obojczyka. Ustawienie żeber w elewacji, czyli uniesieniu, będzie zmniejszać przestrzeń między pierwszym i drugim żebrem a obojczykiem. Oczywiście ta przestrzeń jest zarezerwowana dla pęczka nerwowo-naczyniowego. Kompresja w tym obszarze może być więc przyczyną drętwienia dłoni.  Podsumowując, w przypadku stacji drugiej koniecznie należy zweryfikować napięcie w tym obszarze, a więc gdy wystąpi potrzeba, należy opracować mięśnie pochyłe, a także pomóc żebrom wrócić do pierwotnej pozycji.    Stacja trzecia Stacja trzecia to obszar podobojczykowy. W tym momencie warto wspomnieć o małym, ale jakże istotnym mięśniu podobojczykowym, mięśniu piersiowym mniejszym oraz mięśniu kruczo-ramiennym. Wymienione struktury mięśniowe również będą wpływać na pęczek nerwowo-naczyniowy. Bardzo mały, ale jakże istotny mięsień podobojczykowy będzie ustawiać obojczyk w przestrzeni, a więc jego napięcie ma realny wpływ na pracę stawów barkowo-obojczykowego oraz mostkowo-obojczykowego. Łączy się z żyłą podobojczykową za pośrednictwem wspólnej powięzi.  Następnym mięśniem będzie mięsień piersiowy mniejszy. Przyczepia się do wyrostka kruczego łopatki i biegnie do III–V żebra, a czasem nawet do żebra VII, i jest to kwestia osobnicza różna. Końcowy przyczep mięśnia piersiowego mniejszego może się różnić nawet u tego samego pacjenta w zależności od strony, co niejednokrotnie można zobaczyć w trakcie warsztatów z anatomii sekcyjnej. To niesamowicie istotny mięsień, biorąc pod uwagę kilka faktów na jego temat. Jest mięśniem ustawiającym łopatkę w przestrzeni, a dokładniej jego nadmierne napięcie będzie ustawiać łopatkę w rotacji górnej. Z pozycji spionizowanej łopatka będzie przechodzić w niewłaściwe, pochylone ustawienie. Napięcie mięśnia piersiowego mniejszego będzie się przyczyniać do uwidocznienia kąta dolnego łopatki.  Kolejną, jeszcze ważniejszą informacją jest fakt, że pod mięśniem piersiowym mniejszym również znajduje się pęczek nerwowo-naczyniowy, a więc splot nerwowy, a także żyła oraz tętnica podobojczykowa przechodzące w żyłę oraz tętnicę pachową. Nadmierne napięcie mięśnia piersiowego mniejszego będzie więc gilotynować nerw pośrodkowy i nie tylko.  Następnym mięśniem, o którym nie można nie wspomnieć, będzie mięsień kruczo-ramienny, który wraz z mięśniem piersiowym mniejszym będzie tworzyć jeden łańcuch mięśniowo-powięziowy pod warunkiem ustawienia kończyny górnej pod odpowiednim kątem. Uniesienie ręki (jak do sięgania po coś lub jak do zwisu na drążku) będzie ustawiać te dwa mięśnie w jednej linii, czyli gałązka nerwu pośrodkowego zależy również od tego mięśnia. Przebiega tuż pod nim, więc jego nadmierne napięcie nie będzie wpływać na nią w korzystny sposób.  Podsumowując stację trzecią, należy starannie sprawdzić obszar podobojczykowy. Niewłaściwe ustawienie łopatki oraz nadmierne napięcie mięśnia piersiowego mniejszego to częsta przyczyna osłabienia siły kończyny górnej.  Stacja czwarta  Stacja czwarta kieruje się wzdłuż kończyny górnej. Tu należy wspomnieć o mięśniu dwugłowym ramienia oraz mięśniu trójgłowym ramienia, a dokładniej o przestrzeni między nimi, zlokalizowanej tuż nad stawem łokciowym. To właśnie w tej bruździe, dosyć płytko, będzie przebiegał nerw pośrodkowy.  Stacja czwarta to mały, ale bardzo istotny obszar. Warto zatrzymać się na chwilkę na tym poziomie, by zweryfikować palpacyjnie napięcie tkanek.      Stacja piąta  Nerw pośrodkowy dalej kieruje się w stronę przedramienia, nadgarstka oraz dłoni. Jednak tuż pod stawem łokciowym znajduje się kolejne bardzo istotne miejsce pod kątem terapii. Jest to obszar zajmowany przez mięsień nawrotny obły – charakterystyczny mięsień składający się z dwóch brzuśców przypominających nożyce. Jest to istotna informacja, zważywszy na fakt, że między dwoma brzuścami będzie przebiegać nerw pośrodkowy.  Dlaczego warto zwrócić szczególną uwagę na ten obszar? Ponieważ większość osób z problemem, jakim jest drętwienie dłoni, ma zamkniętą klatkę piersiową, kończyny górne ustawione w nadmiernej rotacji wewnętrznej – ustawienie ich w zgięciu (częściej widoczne u mężczyzn z racji większej masy mięśniowej), dotyczy to również przedramienia. Mięsień nawrotny obły pełni dwie funkcje – zgięcia w stawie łokciowym oraz nawracania w stawie promieniowo-łokciowym. Jego nadmierne napięcie będzie pozbawiać przedramię elastyczności właśnie na tym poziomie oraz trwale ustawiać przedramię w nieprawidłowej pozycji, co dla biomechaniki nerwu pośrodkowego nie będzie korzystną sytuacją.  Opracowanie stacji piątej nie będzie się ograniczać jedynie do poziomu mięśnia nawrotnego obłego. Należy zwrócić uwagę na elastyczność tkanek od poziomu nadgarstka aż do dołu łokciowego.  Stacja szósta  Stacja szósta jest pewną ciekawostką, opisem niepopularnej dysfunkcji w obszarze przedramienia. Dotyczy nerwu międzykostnego przedniego przedramienia. Jest to gałązka odchodząca od nerwu pośrodkowego, znajdująca się na błonie międzykostnej przedramienia, a więc bezpośrednio między kością promieniową oraz łokciową. Należy pamiętać, że klinicznie występuje taka dysfunkcja jak zespół nerwu międzykostnego przedniego przedramienia. Jej objawem będzie ból, dyskomfort w obszarze przedramienia, który może promieniować do okolicy nadgarstka, dłoni oraz przedramienia.  Możliwe, że objawy typowe dla ZCN wystąpią u pacjentów po przebytym złamaniu kości przedramienia. Uszkodzenie szkieletu będzie mieć istotny wpływ na napięcie błony międzykostnej, na której znajduje się nerw międzykostny przedni przedramienia. Warto więc zwrócić na ten obszar szczególną uwagę, zwłaszcza jeśli pacjent w wywiadzie zgłosi przebyty uraz tej okolicy.    Stacja siódma  Po przejściu przez mięsień nawrotny obły oraz pozostałe mięśnie przedramienia, a także błonę międzykostną czas na owiany złą sławą kanał nadgarstka. To właśnie na tej wysokości wykonuje się zabieg chirurgiczny w celu odbarczenia nerwu pośrodkowego. Oczywiście terapeuci manualni będą w tym miejscu szukać tkliwości, sztywności, napięcia, a także ograniczenia ruchomości nadgarstka.    Stacja ósma  Ostatnia, ósma stacja będzie dotyczyć pracy ze śródręczem oraz palcami. To właśnie do palców nerw pośrodkowy oddaje końcowe gałązki. Są to: kciuk, palce pierwszy, drugi oraz połowa trzeciego palca po stronie dłoniowej.  Na tej wysokości należy się skoncentrować na uwalnianiu napięć z obszaru unerwienia nerwów dłoniowych wspólnych palców oraz nerwów dłoniowych właściwych palców. Warto zwrócić uwagę na ten obszar szczególnie u osób wykonujących pracę dłońmi. Będą to zarówno pracownicy biurowi pracujący przed komputerem, jak i pracownicy fizyczni.  Podsumowanie Celem niniejszego artykułu było przedstawienie pracy z nerwem pośrodkowym, a także zwrócenie uwagi na fakt, iż pojawienie się objawów charakterystycznych dla danej dysfunkcji nie musi oznaczać, że to właśnie na nią cierpi pacjent. Terapeuci manualni muszą pamiętać, że wiele objawów często będzie podszywać się pod dysfunkcje, które należy leczyć zabiegowo lub farmakologicznie. Podstawą pracy każdego fizjoterapeuty powinien być obszerny wywiad oraz dokładna analiza pacjenta  

Seryjne gipsowanie jest skuteczną metodą pracy z pacjentami, u których obserwuje się spastykę czy ograniczenie ruchomości w stawach. Warto rozważyć techniki zachowawcze takie jak seryjne gipsowanie, zanim zastosuje się procedury bardziej inwazyjne. Seryjne gipsowanie jest zdecydowanie bezpieczniejsze, niesie ze sobą mniej skutków ubocznych i ryzyka ewentualnych powikłań niż zabiegi chirurgiczne.

W ostatnim czasie naturalnym środowiskiem pracy człowieka stało się krzesło lub kanapa. Dłużej pozostaje on w bezruchu, przyjmując zwykle niekomfortową pozycję siedzącą czy półleżącą, co sprzyja rozwojowi różnego rodzaju przeciążeń układu mięśniowo-szkieletowego, napięciowych bólów szyi i głowy, bólów pleców w odcinku lędźwiowym oraz piersiowym pomiędzy łopatkami, jak również bólów ramion. Z taką różnorodnością powikłań przyszło się mierzyć obecnej fizjoterapii.

Kręgosłup stanowi niezmiernie ważną strukturę organizmu. Zaburzenie w jednej jego płaszczyźnie pociąga zmianę w innych. Pełni on funkcje: podporową, ruchową, amortyzującą i ochronną. Jedną z najważniejszych funkcji kręgosłupa jest funkcja amortyzująca. Bez niej dochodziłoby do zaburzeń funkcji mózgu, móżdżku, narządów zmysłów. Codzienne czynności także byłyby niemożliwe (m.in. bieganie czy skakanie). Tę funkcję kręgosłup realizuje dzięki swoim wygięciom. W odcinku lędźwiowym jest to lordoza.

Wysokoenergetyczne urazy kompleksu barkowego są powszechnie spotykanymi przypadkami w praktyce fizjoterapeutycznej. Uszkodzenia powstające na skutek wypadku komunikacyjnego często prowadzą do skomplikowanych złamań w obszarze kończyny wolnej oraz obręczy barkowej. W przypadku prowadzenia niewłaściwej rehabilitacji jakość życia pacjenta może zostać znacznie obniżona na długi czas z powodu licznie występujących powikłań.

Ruch pod każdą postacią odgrywa bardzo ważną rolę w życiu każdego człowieka. Odpowiednio dawkowany może zapewnić sprawność na długie lata. Natomiast niewłaściwie wykonywane rozmaite ćwiczenia fizyczne w dużym stopniu przyczyniają się do powstania licznych urazów, co w perspektywie czasu skutkuje rozwojem wielu chorób, np. choroby zwyrodnieniowej.