Powyższy artykuł nie jest instruktażem masażu, a jedynie próbą przybliżenia informacji o masażu Shantali. Ze względu na swą formę (zapis) nie może ukazać idei tego masażu – idei kontaktu, dotyku, którego nie można nauczyć się z książki.

Staw ramienny jest stawem o największej ruchomości w organizmie człowieka. Uwarunkowane jest to obszerną, luźną torebką stawową oraz małą powierzchnią panewki w stosunku do głowy kości ramiennej. Jest to staw wieloosiowy, kulisty, wolny o 3 stopniach swobody wokół 3 osi rotacyjnych (jeżeli uwzględni się również ruchy przesuwu i toczenia, które zachodzą wzdłuż 3 osi, staw ramienny uzyskuje wówczas 6 stopni swobody). Ruchomość ta zapewnia kończynie górnej dużą funkcjonalność, jednak w konsekwencji jest także źródłem wielu jej dysfunkcji i urazów. Każda patologia w obrębie stawu ramiennego prowadzi do zaburzeń w obrębie tkanek miękkich, które go otaczają. Wywołuje to zaburzenia stabilizacji i kontroli, które są konsekwencją deficytu propriocepcji, czyli czucia głębokiego. Wszelkie nieprawidłowości na poziomie mechanoreceptorów, dróg aferentnych bądź też samych mięśni uniemożliwiają prawidłowe funkcjonowanie kończyny górnej. Jedną z takich patologii jest niestabilność stawu ramiennego związana z jego nawracającymi zwichnięciami [1]. NIESTABILNOŚĆ STAWU RAMIENNEGO W związku ze złożoną budową stawu ramiennego oraz jego funkcjami polegającymi na umieszczeniu i stabilizacji kończyny górnej w przestrzeni, bardzo ważną rolę odgrywa kontrola nerwowo-mięśniowa oraz stabilizacja tego stawu. O stabilności decydują tkanki miękkie, wśród których wyróżnia się dwa rodzaje stabilizatorów stawu ramiennego: statyczne oraz dynamiczne. Stabilizację statyczną zapewnia kompleks torebkowo-obrąbkowy, uwzględniając aparat więzadłowy, natomiast do elementów dynamicznych zalicza się stabilizatory łopatki i stabilizatory ramienno-łopatkowe (mięśnie: dwugłowy ramienia, podłopatkowy, nadgrzebieniowy, obły mniejszy). Wszelkie schorzenia prowadzące do zaburzenia synchronizacji statyczno-dynamicznej przyczyniają się do powstania dysfunkcji stawu ramiennego. Jedną z takich dysfunkcji jest jego niestabilność [3, 4]. Niestabilność stawu ramiennego, czyli niekontrolowane przemieszczanie głowy kości ramiennej poza panewkę, jest konsekwencją małej stabilności wewnętrznej stawu, co związane jest z faktem, że końce stawowe nie są utrzymane na zasadzie przyssania, poprzez ujemne ciśnienie wewnątrzstawowe, lecz przyparcia głowy do panewki przez napięcie mięśni oraz torebki stawowej wzmocnionej więzadłami. Niestabilność stawu ramiennego dzieli się ze względu na trzy aspekty: mechanizm powstania: niestabilność urazowa, niestabilność nieurazowa; stopnie niestabilności: poczucie niestabilności stawu bez podwichnięcia czy zwichnięcia, podwichnięcie, zwichnięcie; kierunek patologicznego przemieszczenia głowy kości ramiennej: niestabilność przednia, niestabilność tylna, niestabilność dolna,  niestabilność górna, niestabilność wielokierunkowa [2]. OPIS PRZYPADKU Wywiad Pacjent, 21 lat, przyjęty na oddział z rozpoznaniem nawrotnej niestabilności przedniej stawu ramiennego lewego z uszkodzeniem kostnym, uszkodzeniem typu Bankarta oraz uszkodzeniem typu SLAP (superior labrum anterior-posterior), czyli uszkodzeniem przyczepu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego do panewki, a także górnej części obrąbka stawowego. Pacjent jest aktywnym sportowcem grającym w koszykówkę. Jako dominującą kończynę pacjent podaje kończynę prawą. W trakcie wywiadu pacjent podał, że pierwsze podwichnięcie miało miejsce 1,5 roku wcześniej podczas gry w koszykówkę i zostało zreponowane na boisku bezpośrednio po urazie, bez znieczulenia pacjenta. Wykonano także kontrolę RTG oraz kończyna została unieruchomiona w temblaku na 4 tygodnie. Od tego czasu epizody podwichnięć powtarzały się wielokrotnie i zawsze dochodziło do nich podczas uprawiania sportu (koszykówka, basen). Zawsze w trakcie takiego epizodu występuje duża bolesność barku oraz jego obrzęk. Tylko raz pacjent zgłosił się do szpitala, wszystkie inne podwichnięcia były reponowane przez pacjenta samodzielnie. Dotychczas pacjent poddawał się zabiegom fizykalnym w postaci laseroterapii oraz krioterapii, a także stosował ćwiczenia w odciążeniu. Według pacjenta taka rehabilitacja nie przyniosła jednak żadnego efektu. Badanie Badanie RTG wykonane po przyjęciu na oddział nie wykazało żadnych zmian. Badanie tomografii komputerowej (TK) wykazało natomiast złamanie brzegu przedniego panewki kostnej łopatki bez przemieszczenia odłamów. Powierzchnia stawowa gładka, bez uskoków. Położenie głowy w panewce prawidłowe. W niewielkim stopniu wgniecenie tylno-górnej powierzchni głowy kości ramiennej (Hill-Sachs). Wyniki badań laboratoryjnych prawidłowe. Pacjent nie zgłaszał żadnych chorób przewlekłych, nie przyjmował żadnych leków. Bark lewy w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez wychudzeń i deformacji. Czucie prawidłowe w zakresie nerwu pachowego. Zakres ruchu czynnego badany goniometrem prawidłowy, z wyjątkiem rotacji zewnętrznej w odwiedzeniu ramienia do 90° (tab. 1.) Oceniono wiotkość stawową – stwierdzono przeprost stawu łokciowego oraz stawu śródręczno-paliczkowego bez możliwości przywiedzenia kciuka do przedramienia. Staw łokciowy i nadgarstek w badaniu palpacyjnym niebolesne oraz zakres ruchów prawidłowy. W celu różnicowania z innymi jednostkami patologicznym – w obrębie zarówno lewego, jak i prawego stawu ramiennego – wykonano różne testy (tab. 2). W celu porównawczym wykonano także badanie barku prawego. W badaniu palpacyjnym bark niebolesny, bez wychudzeń i deformacji. Czucie prawidłowe w zakresie nerwu pachowego, zakres ruchu czynnego prawidłowy. Pacjent podał, że w stosunku do stanu sprzed urazu jest nieco mniej aktywny i istnieją czynności, głównie związane z unoszeniem cięższych przedmiotów, z których samodzielnym wykonaniem ma drobne trudności. Pacjent podał także, że nie odczuwa bolesności w barku. W wizualnej analogowej skali od 0 do 10 ocenił, iż poczucie braku stabilności w barku wynosi aż 7. Pacjent odczuwał drobne trudności w takich czynnościach życia codziennego jak: spanie na chorym barku, podniesienie ciężaru 5 kg ponad bark oraz rzut piłką (sposobem górnym). Badanie objawowe wykazało znaczne trzeszczenia w stawie. W badaniu niestabilności stwierdzono ok. 0–1 cm przemieszczenia dolnego (objaw rowka), 1–2 cm przemieszczenia przedniego (test obawy). Stwierdzone zostały cechy uogólnionej wiotkości stawowej oraz występowanie mimowolnych zwichnięć i podwichnięć w lewym stawie ramiennym. Wykonano także badanie propriocepcji z użyciem propriometru – urządzenia do oceny czynnej propriocepcji. W czasie tego badania badany pozbawiony jest bodźcowania wzrokowego poprzez zasłonięcie oczu. Początkowo pacjent badany jest w pozycji siedzącej, a następnie w pozycji leżącej. W trakcie badania kończyna górna pacjenta zostaje biernie ustawiona po kolei w każdej płaszczyźnie, w trzech różnych zakresach. Zadaniem pacjenta jest czynne powtórzenie każdego ruchu i umieszczenie kończyny górnej w takim samym położeniu. Początkowo badane jest zgięcie w stawie ramiennym w zakresach 60°/90°/120°. W tych samych zakresach badane jest także odwiedzenie. Na końcu badane są rotacja zewnętrzna i wewnętrzna w zakresach 30°/45°/60°. Każdy ruch powtarzany jest 5 razy w każdym kącie. Badane są obie kończyny górne. Ze względu na niemożność wykonania przez pacjenta rotacji zewnętrznej z ramieniem odwiedzionym do 90° badanie propriocepcji w tej płaszczyźnie zostało ograniczone jedynie do dwóch wielkości kątowych, czyli 30° i 45°. Badanie propriometrem wykazało znaczne odchylenia w czuciu głębokim pacjenta w ruchu zgięcia i odwiedzenia. Odchylenia te dotyczyły głównie kąta 60°, w przypadku którego błąd odtworzenia wynosił 10°. Pomiary pozostałych ruchów wykazały poprawne czucie głębokie i ograniczały się do 3° błędu odtworzenia. Terapia W związku z wynikami badania propriometrem, które wykazały zaburzenia czucia proprioceptywnego, pacjent został poddany rehabilitacji proprioceptywnej. Jej celem było zwiększenie czucia głębokiego poprzez wyuczenie czucia położenia stawu oraz odruchowego napinania mięśni podczas wykonywania ruchu. Dodatkowym celem rehabilitacji było przygotowanie pacjenta w jak najlepszym stopniu do leczenia operacyjnego oraz postępowania pooperacyjnego. Pacjent otrzymał zalecenie wykonywania ćwiczeń 4 razy dziennie. Początkowo intensywność ćwiczeń była niewielka i wszystkie ćwiczenia wykonywane były w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Na tym etapie wykorzystywane były materace, piłki szwedzkie oraz małe piłki gimnastyczne. W drugim etapie zwiększona została liczba powtórzeń w każdej serii oraz wprowadzono otwarty łańcuch kinematyczny. Ćwiczenia wykonywane były przede wszystkim z użyciem taśm Thera-Band oraz poduszek powietrznych. Końcowa, trzecia, faza związana była z wyuczeniem pacjenta odruchowego napinania mięśni obręczy barkowej. Umożliwiły to ćwiczenia nagłych zmian pozycji w stawie poprzez zastosowanie platform równoważnych oraz ćwiczeń rzutów i chwytów z użyciem małych piłek gimnastycznych. Trening proprioceptywny trwał przez cały pobyt pacjenta na oddziale. Pacjent podaje, że po tym okresie poczucie stabilności i kontroli mięśniowej zwiększyło się, jednak ponowne badanie wykazało, iż zakres ruchu rotacji zewnętrznej nadal pozostał ograniczony. Po zastosowaniu oceny klinicznej oraz radiologicznej ustalono plan leczenia pacjenta, według którego wykonano zabieg artroskopowej stabilizacji kompleksu torebkowo-obrąbkowego i SLAP. Po wykonanym zabiegu pacjent otrzymał zalecenie stosowania kamizelki ortopedycznej oraz rozpoczęcie rehabilitacji. Rehabilitacja pooperacyjna również obejmowała trening proprioceptywny. Po początkowym okresie unieruchomienia i ostrożnych ćwiczeń wahadłowych stawu ramiennego pacjent otrzymał domowy 3-tygodniowy program rehabilitacyjny. Zgodnie z nim ćwiczenia wykonywane były 2 razy dziennie i obejmowały ćwiczenia zwiększające siłę mięśni, zakres ruchu w stawie, a także ćwiczenia czucia głębokiego z wykorzystaniem dostępnego dla pacjenta sprzętu, tj. piłki szwedzkiej, piłki typu jeżyk z kolcami pobudzającymi receptory czuciowe oraz małej piłki mieszczącej się w dłoni pacjenta. Podczas wizyty kontrolnej pacjent podał, iż zabieg artroskopii oraz prowadzona po nim rehabilitacja zwiększyły poczucie stabilności w stawie ramiennym, a także w znaczny sposób zwiększyły świadomą oraz odruchową kontrolę mięśniową obręczy barkowej. Pacjent poinformował także, iż nie miał nowych epizodów podwichnięć stawu ramiennego. Poprawnie przygotowany program rehabilitacyjny łączy w sobie ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy barkowej zwiększające zakres ruchu w stawie oraz ćwiczenia treningu proprioceptywnego. Często jednak te ostatnie są całkowicie pomijane. Łączy się to z niskim stanem wiedzy pacjentów na temat patofizjologii dotyczącej niestabilności stawu ramiennego oraz złym ich wyobrażeniem na temat rehabilitacji. Często rehabilitacja przedoperacyjna postrzegana jest przez pacjentów jako całkowicie niepotrzebna. Uważają, że to operacja przywróci im całkowitą sprawność. Podobnie traktowana jest rehabilitacja pooperacyjna, która często jest pomijana z racji pewnej poprawy po zabiegu operacyjnym. Dodatkowo rehabilitacja kojarzona jest jako nudna, monotonna i zabierająca wolny czas czynność. Powyższa praca ukazuje jednak zróżnicowanie metod, technik oraz przyborów stosowanych do usprawniania zarówno przed-, jak i pooperacyjnego. Publikacje Lepharta i wsp. ukazują poszczególne etapy treningu proprioceptywnego oraz ich wpływ na leczenie niestabilności stawu ramiennego. Według współczesnej literatury poprawa czucia głębokiego ma duży wpływ zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i pooperacyjnym [5–8]. Przedstawiony w artykule przypadek kliniczny ukazuje, iż trening proprioceptywny przynosi pewną poprawę w poczuciu kontroli niestabilnego stawu, jednak nie zawsze zapewnia całkowite przywrócenie stabilności i zapewnienie prawidłowego funkcjonowania kończyny. Mimo prawidłowo ułożonego programu rehabilitacyjnego nieunikniony może się okazać zabieg operacyjny. Bezwzględnymi wskazaniami do niego są m.in. uszkodzenia kostne lub zerwania przyczepów mięśniowych. W takich przypadkach – mimo wszechstronności metod proprioceptywnych – nie zawsze można uniknąć interwencji chirurgicznej. Duże znaczenie w odzyskaniu sprawności w przedstawionym przypadku wykazała jednak rehabilitacja pooperacyjna. Połączenie ćwiczeń proprioceptywnych ze zwiększaniem siły mięśniowej oraz zakresu ruchy w stawie sprawiło, że efekty usprawniania pooperacyjnego oraz poczucie kontroli były szybko zauważalne. Leczenie niestabilności stawu ramiennego poprzez zastosowanie technik treningu proprioceptywnego – w związku z relatywnie wysoką skutecznością, a także wszechstronnym oddziaływaniem – z pewnością może stanowić istotny element rehabilitacji zarówno przed-, jak i pooperacyjnej. Jej głównym zadaniem będzie przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego oraz jak najszybsze przywrócenie sprawności funkcjonalnej pacjenta [6, 7, 9]. PROGRAM DOMOWEJ REHABILITACJI POOPERACYJNEJ I Ćwiczenia propriocepcji z zastosowaniem piłki typu jeżyk Zdj. 1. Ćwiczenie 1. Ćwiczenie izometryczne – dociskanie piłki do ściany   Zdj. 2A–B. Ćwiczenie 2. A. Pozycja wyjściowa   Zdj. 2A–B. Ćwiczenie 2. B. Ruch   Zdj. 3A–B. Ćwiczenie 3. A. Pozycja wyjściowa   Zdj. 3A–B. Ćwiczenie 3. B. Ruch   Zdj. 4A–B. Ćwiczenie 4. A. Pozycja wyjściowa   Zdj. 4A–B. Ćwiczenie 4. B. Ruch   II Ćwiczenia propriocepcji z zastosowaniem piłki szwedzkiej Zdj. 5A–B. Ćwiczenie 5. A. Pozycja wyjściowa   Zdj. 5A–B. Ćwiczenie 5. B. Ruch   Zdj. 6A–B. Ćwiczenie 6. A. Pozycja wyjściowa   Zdj. 6A–B. Ćwiczenie 6. B. Ruch   Zdj. 7A–B. Ćwiczenie 7. A. Pozycja wyjściowa   Zdj. 7A–B. Ćwiczenie 7. B. Ruch   Zdj. 8A–B. Ćwiczenie 8. A. Pozycja wyjściowa   Zdj. 8A–B. Ćwiczenie 8. B. Ruch   Zdj. 9A–B. Ćwiczenie 9. A. Pozycja wyjściowa   Zdj. 9A–B. Ćwiczenie 9. B. Ruch   Zdj. 10A–B. Ćwiczenie 10. A. Pozycja wyjściowa   Zdj. 10A–B. Ćwiczenie 10. B. Ruch   Zdj. 11A–B. Ćwiczenie 11. A. Pozycja wyjściowa   Zdj. 11A–B. Ćwiczenie 11. B. Ruch III Ćwiczenia nagłych zmian pozycji w stawie poprzez zastosowanie rzutów i chwytów z użyciem małej piłki Zdj. 12. Ćwiczenie 12. Chwyt piłki w pozycji leżącej   Zdj. 13. Ćwiczenie 13. Rzut piłki w pozycji stojącej   DOROTA SADŁOWSKA Terapeuta PNF, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. BIBLIOGRAFIA: Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom I. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 1990. Czyrny S. Traumatologia narządu ruchu. W: Tylman D., Dziak A. (red.). Traumatologia narządu ruchu. Wydawnictwa Lekarskie PZWL, Warszawa 1985. Spławski R., Lubiatowski P., Romanowski L. i wsp. Leczenie artroskopowe urazowej niestabilności stawu ramiennego. Ort Traum Reh 2003; 4, s. 444–9. Anwajler J. Badania czynnościowe narządu ruchu w fizjoterapii. W: Skolimowski T. (red.). Badania czynnościowe narządu ruchu, Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycznego, Wrocław 2009. Lephart S.M., Fu F.H. Proprioception and Neuromuscular Control in Joint Stability. Human Kinetics, Champaign 2000. Lephart S.M., Henry T.J. Functional Rehabilitation for the upper and lower extremity. Sport Medicine 1995; 3. Borsa P.A., Lephart S.M., Kocher M.S., Lephart S.P. Functional Assessment and Rehabilitation of Shoulder Proprioception for Glenohumeral Instability. Jurnal of Sport Rehabilitation 1994; 3, s. 84-104. Lephart S.M., Henry T.J. The Physological Basis for Open and Closed Kinetic Chain Rehabilitation for the Upper Extremity. Jurnal of Sport Rehabilitation 1996; 5, s. 71–87. Stolarczyk A., Śmigielski R., Adamczyk G. Propriocepcja waspekcie medycyny sportowej. Medycyna Sportowa 2000; 6, s. 23–6.

Udar jest trzecią pod względem częstości występowania przyczyną zgonów – po chorobach układu krążenia i nowotworach.

Zdecydowanie częściej obrażeniom w narciarstwie zjazdowym ulegają kończyny dolne – według różnych danych stanowią 50–70% wszystkich kontuzji odnoszonych na stoku [10]. Połowa z nich to obrażenia stawu kolanowego, reszta dotyczy uszkodzeń kości podudzi i okolicy stawu skokowego [7, 8, 11]. Analizując specyfikę kontuzji w narciarstwie, możemy stwierdzić, że 35% urazów stanowią złamania, 45% to uszkodzenia tkanek miękkich (ścięgien, mięśni, więzadeł), a pozostałe 20% to rany odniesione podczas jazdy [14].

Rocznie na świecie dochodzi do ponad 12 milionów wypadków komunikacyjnych, w których poszkodowani doznają różnego rodzaju urazów. Jednym z częściej występujących jest „smagnięcie biczem”, którego leczenie wymaga odpowiedniego postępowania medycznego oraz fizjoterapeutycznego.

Zespół derangement z dekompensacją ipsilateralną i objawami jednostronnymi

Zawód fizjoterapeuty, a w szczególności zasady odpowiedzialności jego wykonywania nie są na gruncie obowiązującego prawa uregulowane odrębną ustawą. Nie oznacza to jednak, że fizjoterapeuta takiej odpowiedzialności nie będzie podlegał. Fizjoterapeuci, którzy wykonują świadczenia zdrowotne „na pacjentach”, będą jej podlegali na zasadach ogólnych. Niezależnie bowiem od formy prawnej, w jakiej będą wykonywali swój zawód (umowa o pracę, własna działalność gospodarcza), są to podmioty, które w sposób osobisty wykonują pracę związaną bezpośrednio z ochroną zdrowia, a polegającą na szeroko pojętej rehabilitacji. W praktyce oznacza to, że osoby wykonujące zawód fizjoterapeuty są obowiązane przede wszystkim do przestrzegania praw pacjenta, które reguluje stosunkowo nowa ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, zaś naruszenie tych praw, a także uchybienie ogólnie zdefiniowanej sztuce zawodu może skutkować odpowiedzialnością cywilną, pracowniczą czy nawet karną. Wykonywanie zawodu fizjoterapeuty jest wykonywaniem zawodu medycznego, stąd też wszelkie regulacje prawne odnoszące się do osób wykonujących zawód medyczny, a nadto akty, które odnoszą się do reguł wykonywania swoich czynności zawodowych zgodnie ze sztuką zawodu, należy odnieść wprost do tego zawodu. Niniejsze opracowanie ma na celu wskazanie kluczowych zasad, jakimi obowiązani są kierować się fizjoterapeuci w wykonywaniu zawodu, oraz jakie są ewentualne sankcje za naruszenie tych zasad. Osoba wykonująca zawód medyczny – osoba, która na podstawie odrębnych przepisów uprawniona jest do udzielania świadczeń zdrowotnych, oraz osoba legitymująca się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny1 Świadczeniem zdrowotnym są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania2 . Zgodnie z nową, obowiązującą od 1 lipca 2011 r., ustawą o działalności leczniczej, świadczenia zdrowotne mogą być szpitalne (wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin) oraz inne niż szpitalne (świadczenia opiekuńcze, pielęgnacyjne, paliatywne, hospicyjne, świadczenia z zakresu opieki długoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdrowiskowego) udzielane pacjentom, których stan zdrowia wymaga całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonych, stałych pomieszczeniach. Rodzajami działalności leczniczej są: Stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne: szpitalne, inne niż szpitalne, Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. Stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne mogą polegać na: 1) udzielaniu całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację i rehabilitację pa‑ cjentów niewymagających hospitalizacji, oraz zapewnianiu im produktów leczniczych i wyrobów medycznych, pomieszczeń i wyżywienia odpowiednich do stanu zdrowia, a także prowadzeniu edukacji zdrowotnej dla pacjentów i członków ich rodzin oraz przygotowaniu tych osób do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych; 2) udzielaniu całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację, opiekę i rehabilitację pacjentów niewymagających hospitalizacji, oraz zapewnianiu im produktów leczniczych potrzebnych do kontynuacji leczenia, pomieszczeń i wyżywienia odpowiednich do stanu zdrowia, a także prowadzeniu edukacji zdrowotnej dla pacjentów i członków ich rodzin oraz przygotowaniu tych osób do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych; 3) udzielaniu świadczeń zdrowotnych polegających na działaniach uspraw‑ niających, które służą zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia; 4) sprawowaniu wszechstronnej opieki zdrowotnej, psychologicznej i społecznej nad pacjentami znajdującymi się w stanie terminalnym oraz opieki nad rodzinami tych pacjentów. Świadczenia, o których mowa w ust. 1 pkt 4, oraz świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze mogą być udzielane także wyłącznie w warunkach domowych3 . Zgodnie z art. 10 ustawy o działalności leczniczej, ambulatoryjne świadczenia zdrowotne obejmują świadczenia podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz świadczenia z zakresu rehabi‑ litacji leczniczej, udzielane w warunkach niewymagających ich udzielania w trybie stacjonarnym i całodobowym w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu. Udzielanie tych świadczeń może odbywać się w pomieszczeniach przedsiębiorstwa, w tym w pojeździe przeznaczonym do udzielania tych świadczeń, lub w miejscu pobytu pacjenta. 1 Art. 2 ust 1, pkt 2 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654). 2 Art. 2 ust 1, pkt 10 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2011 r. Nr 112, poz. 654). 3 Art. 9 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654) Stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne udziela się w: Zakładzie opiekuńczo-leczniczym (pkt 1); Zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym (pkt 2); Zakładzie rehabilitacji leczniczej (pkt 3); 4) hospicjum (pkt 4)  PRAWA PACJENTA Podstawową regulacją określającą prawa pacjenta jest Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz. U. 09.52 417 z późn. zm.), która określa katalog praw pacjentów, jakich zobowiązane są przestrzegać osoby wykonujące zawody medyczne. Poniżej omówiono te prawa, które bezpośrednio mogą dotyczyć zawodu fizjoterapeuty.    Prawo do świadczeń zdrowotnych Pacjent, czyli osoba zwracająca się o udzielenie świadczeń zdrowotnych, jak również osoba z tych świadczeń korzystająca, ma przede wszystkim niezbywalne prawo dostępu do takich świadczeń. Jest ono ograniczone zakresowo jedynie stanem aktualnej wiedzy medycznej, jak również możliwościami udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych – czy to logistycznymi, czy ekonomicznymi. W zawodzie fizjoterapeuty najpełniej znajdzie zastosowanie zasada, iż pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielonych mu przez osoby wykonujące zawody medyczne z należytą starannością, przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających wymaganiom fachowym i sanitarnym, kierujące się zasadami etyki zawodowej. Oznacza to, że fizjoterapeuta winien w udzielaniu świadczenia kierować się przyjętymi regułami sztuki, zachowując należytą staranność, czyli obowiązek działania zgodnie ze swoją wiedzą i kwalifikacjami, mając na uwadze powszechnie przyjęte w przepisach prawa normy i procedury sanitarne.   Prawo do informacji W przypadku zawodu fizjoterapeuty ograniczone są jego obowiązki informacyjne wobec pacjenta, ustawa reguluje bowiem przede wszystkim zasady obowiązku informowania pacjenta przez lekarzy oraz pielęgniarki. Niemniej jednak w pewnym zakresie również fizjoterapeuci mają obowiązek takich informacji pacjentowi udzielać. Przede wszystkim pacjent ma prawo zostać poinformowany o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych mu przez podmiot, który świadczeń zdrowotnych udziela. Pacjent ma prawo również do nieotrzymywania informacji o stanie własnego zdrowia bądź przyjętych metodach postępowania fizjoterapeutycznego, może również w każdym momencie swoją decyzję w tej kwestii zmienić. Wola pacjenta jest najważniejszą przesłanką, która winien kierować się fizjoterapeuta, wypełniając swój obowiązek udzielania pacjentowi informacji. Pacjent może wreszcie domagać się, aby fizjoterapeuta nie udzielał mu informacji o jego stanie zdrowia, ale aby informował o tym stanie inne wskazane przez pacjenta osoby. Jest to regulacja spójna również z kodeksem etyki fizjoterapeuty, w szczególności z art. 15, który stanowi, że „Pacjent ma prawo do otrzymania rzetelnej i wszechstronnej informacji co do zakresu i rodzaju postępowania fizjoterapeuty, aby mógł podjąć właściwą decyzję o skorzystaniu z proponowanych świadczeń” oraz art. 17, który stanowi, że „Pacjent ma prawo do nieotrzymywania informacji o stanie własnego zdrowia bądź przyjętych metodach postępowania fizjoterapeutycznego”.   Prawo do tajemnicy informacji Zgodnie z art. 51 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej „Nikt nie może być obowiązany inaczej niż na podstawie ustawy do ujawniania informacji dotyczących jego osoby”. Uprawnienie to znalazło odzwierciedlenie również w ustawie o ochronie praw pacjenta, która w art. 13 i 14 potwierdza to prawo. Zgodnie z art. 13 ustawy o prawach pacjenta, pacjent ma w szczególności prawo do zachowania w tajemnicy przez osobę wykonującą zawód medyczny informacji z tym pacjentem związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego. Zatem wszelkie informacje związane z pacjentem, te dotyczące jego stanu zdrowia, ale również o charakterze osobistym, które fizjoterapeuta uzyskał, wykonując swój zawód, są objęte tajemnicą zawodową. Ograniczeniom co do możliwości ujawniania informa‑ cji związanych z pacjentem nie podlegają sytuacje, w których: w regulacjach rangi ustawy określono obowiązek ujawniania tych informacji, zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób, pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innym osobom wykonującym zawód medyczny, uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń. Obowiązkowi zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem nie stosuje się także do postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. WAŻNE! Osoby wykonujące zawód medyczny, udzielające świadczeń zdrowotnych, z wyjątkiem przypadków, o których mowa w art. 14 ust. 2 pkt 1–3 ustawy o prawach pacjenta, są związane tajemnicą również po śmierci pacjenta!   Prawo do wyrażenia zgody Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody po uzyskaniu informacji o swoim stanie zdrowia. Zgodnie z art. 17 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza. Przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, ma prawo do wyrażenia zgody, o której mowa w ust. 1. W przypadku braku przedstawiciela ustawowego prawo to, w odniesieniu do badania, może wykonać opiekun faktyczny. Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. Zgoda oraz sprzeciw, o których mowa w ust. 1–3, mogą być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie osób wymienionych w tych przepisach, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli. Z kolei zgodnie z art. 18.1. wzmiankowanej ustawy w przypadku zabiegu chirurgicznego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, zgodę, o której mowa w art. 17 ust. 1, wyraża się w formie pisemnej. Wszelkie powyższe zasady odnoszące się do faktu udzielenia zgody przez pacjenta należy per analogiam odnieść do zawodu fizjoterapeuty. Nie ma jednak w obowiązującym prawie możliwości, aby fizjoterapeuta przeprowadził określone zabiegi mimo niewyrażenia zgody przez pacjenta albo zgłoszenia sprzeciwu – możliwości takie zostały przewidziane wyłącznie w art. 33 i art. 34 ust. 6 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty i dotyczą tylko tych podmiotów.   Prawo do intymności i godności Pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych. Przy udzielaniu mu tych świadczeń może być obecna osoba bliska, z tym jednak ograniczeniem, iż w przypadku, gdy istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta, osoba wykonująca zawód medyczny może odmówić zgody na taką obecność. Odmowę należy odnotować w dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta. Osoby wykonujące zawód medyczny, inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych, uczestniczą przy udzielaniu tych świadczeń tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia lub wykonywanie czynności kontrolnych na podstawie przepisów o działalności leczniczej. Uczestnictwo, a także obecność innych osób wymaga zgody pacjenta, a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażania zgody, jego przedstawiciela ustawowego, i osoby wykonującej zawód medyczny udzielającej świadczenia zdrowotnego. Co istotne, osoby te są również zobowiązane do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, które pozyskały, uczestnicząc przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych.   Prawo do dokumentacji medycznej Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Dane zawarte w tej dokumentacji podlegają ochronie. Dokumentacja może być przekazana poprzez: udostępnienie jej do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii, wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji Zasady udostępniania dokumentacji medycznej (art. 26 ustawy)  Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.  Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również: podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędwnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru; podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia; ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem; uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek; organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów; ƒ zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta; lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia; wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania; spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1; osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2011 r. Nr 113, poz. 657 i Nr 174, poz. 1039), w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia; Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy. Zgodnie z art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 Kodeksu cywilnego. Przepisu tego nie stosuje się do zawinionego naruszenia prawa pacjenta do: Przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie stacjonarnego zakładu opieki zdrowotnej, Informacji o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, Dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia. Ważne! Pacjent zgodnie z tym przepisem może domagać się zadośćuczynienia pieniężnego od osoby, której zachowanie spowodowało doznanie krzywdy. Jest to odpowiedzialność osobista! NOWE FORMY DOCHODZENIA ROSZCZEŃ PRZEZ PACJENTÓW 1 stycznia 2012 r. weszła w życie Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, która wprowadziła nową możliwość dochodzenia przez pacjentów roszczeń na drodze pozasądowej. Najważniejsze założenia ustawy to możliwość uproszczonego trybu dochodzenia przez pacjentów roszczeń w postaci ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych. Zdarzeniem medycznym zgodnie ze znowelizowaną ustawą są: zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia, śmierć, będące następstwem niezgodnych z wiedzą medyczną: diagnozy, leczenia lub zastosowania produktu leczniczego. Przepisy te będą przy tym dotyczyły fizjoterapeutów o tyle, o ile do określonego zdarzenia medycznego dojdzie w następstwie udzielania świadczeń zdrowotnych w szpitalu w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej. Zgodnie ze znowelizowaną ustawą w przypadku, gdy dojdzie do zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, o których mowa w art. 67a ust. 1 nowej ustawy, pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy mogą wystąpić z wnioskiem o ustalenie zdarzenia medycznego, a gdy nastąpi śmierć pacjenta, wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego mogą złożyć jego spadkobiercy. Postępowanie w sprawie stwierdzenia zdarzenia medycznego toczy się przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, zawiesza się je w przypadku toczącego się w związku z tym samym zdarzeniem postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej osoby wykonującej zawód medyczny lub postępowania karnego w sprawie o przestępstwo; nie wszczyna się, a wszczęte umarza w przypadku, gdy w związku z tym samym zdarzeniem prawomocnie osądzono sprawę o odszkodowanie lub zadośćuczynienie pieniężne albo toczy się postępowanie cywilne w tej sprawie. W przypadku zakończenia tych postępowań postępowanie przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych podejmuje się z urzędu. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, zwany dalej wnioskiem, wnosi się do wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych właściwej ze względu na siedzibę szpitala. Wnosi się go w terminie rocznym od dnia, w którym osoba składająca wniosek dowiedziała się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta, jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie skutkujące zakażeniem, uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia albo śmiercią pacjenta. Złożenie wniosku, w wyniku którego wojewódzka komisja do spraw orzekania o zdarzeniach medychnych, o której mowa w art. 67e ust. 1, wydała orzeczenie o zdarzeniu medycznym, przerywa bieg terminu przedawnienia roszczeń określony w przepisach Kodeksu cywilnego wynikający ze zdarzeń objętych wnioskiem. Zawartość wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego 1) dane pacjenta: ƒ imię i nazwisko ƒ datę urodzenia, ƒ numer PESEL albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli posiada, 2) imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, jeżeli dotyczy, 3) imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców, jeżeli dotyczy, 4) wskazanie, który ze spadkobierców reprezentuje pozostałych w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa 5) adres do doręczeń, 6) dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital: ƒ firmę ƒ adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy 7) uzasadnienie wniosku zawierające uprawdopodobnienie zdarzenia, którego następstwem było zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1, oraz szkody majątkowej lub niemajątkowe 8) wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1, 9) propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia, nie wyższą niż określona w art. 67k ust. 7 W przypadku śmierci pacjenta, o której mowa w art. 67a ust. 1, termin, o którym mowa w ust. 2, nie biegnie do dnia zakończenia postępowania spadkowego. Do wniosku należy dołączyć dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku, potwierdzenie uiszczenia opłaty w wysokości 200 zł, ewentualnie postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku, o którym mowa w art. 67b ust. 1 pkt 2, oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich. Wniosek niekompletny lub nienależycie opłacony jest zwracany bez rozpatrzenia podmiotowi składającemu wniosek. Wojewódzka komisja do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych niezwłocznie przekazuje wniosek kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, z działalnością którego wiąże się wniosek, oraz ubezpieczycielowi, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 2. Kierownik tego podmiotu i ubezpieczyciel przedstawiają stanowisko w terminie 30 dni od dnia otrzymania wniosku wraz z dowodami na poparcie swojego stanowiska. Nieprzedstawienie stanowiska jest równoznaczne z akceptacją wniosku w zakresie dotyczącym okoliczności w nim wskazanych oraz proponowanejwysokości odszkodowania i zadośćuczynienia. Celem postępowania przed wojewódzką komisją jest ustalenie, czy zdarzenie, którego następstwem była szkoda majątkowa lub niemajątkowa, stanowiło zdarzenie medyczne. W posiedzeniach wojewódzkiej komisji, z wyjątkiem części posiedzenia, w trakcie której odbywa się narada i głosowanie nad orzeczeniem, może uczestniczyć podmiot składający wniosek oraz przedstawiciel kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, z działalnością którego wiąże się wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, oraz ubezpieczyciela, z którym podmiot leczniczy prowadzący szpital określony w pkt 1 zawarł umowę ubezpieczenia określoną w przepisach o działalności leczniczej. W celu wydania orzeczenia wojewódzka komisja ma uprawnienie do wezwania do złożenia wyjaśnień następujące osoby: podmiot składający wniosek, kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, z działalnością którego wiąże się wniosek, osoby, które wykonywały zawód medyczny w podmiocie leczniczym prowadzącym szpital oraz inne osoby, które były w nim zatrudnione lub w inny sposób z nim związane w okresie, w którym zgodnie z wnioskiem miało miejsce zdarzenie medyczne, albo zostały wskazane we wniosku jako osoby, które mogą posiadać informacje istotne dla prowadzonego przed wojewódzką komisją postępowania, ubezpieczyciela. Wojewódzka komisja może także w zakresie prowadzonego postępowania: żądać dokumentacji prowadzonej przez podmiot leczniczy prowadzący szpital, w tym dokumentacji medycznej, przeprowadzać postępowanie wyjaśniające w podmiocie leczniczym prowadzącym szpital, dokonywać wizytacji pomieszczeń i urządzeń szpitala.  W postępowaniu o ustalenie zdarzenia medycznego dopuszczalne jest zasięgnięcie opinii lekarza albo konsultanta wojewódzkiego w danej dziedzinie medycyny, farmacji lub innej dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia, jeżeli stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla wydania orzeczenia wymaga wiadomości specjalnych. Następnie wojewódzka komisja po naradzie wydaje, w formie pisemnej, orzeczenie o zdarzeniu medycznym albo jego braku, wraz z uzasadnieniem. Orzeczenie takie zgodnie z ustawą ma zostać wydane nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku. Orzeczenie wraz z uzasadnieniem doręcza się: podmiotowi składającemu wniosek, kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital oraz ubezpieczycielowi. Podmioty te mają prawo w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia wraz z uzasadnieniem złożenia do wojewódzkiej komisji umotywowanego wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, który wojewódzka komisja zobowiązana jest rozpatrzeć w terminie 30 dni od dnia jego otrzymania. Co istotne, ubezpieczyciel, z którym podmiot leczniczy prowadzący szpital zawarł umowę ubezpieczenia, jest związany orzeczeniem wojewódzkiej komisji i w ciągu 30 dni od dnia bezskutecznego upływu terminu do ponownego złożenia wniosku lub doręczenia orzeczenia wojewódzkiej komisji o zdarzeniu medycznym wydanego w wyniku złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy jest zobligowany do przedstawienia podmiotowi składającemu wniosek propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia. Propozycja nie może być wyższa niż maksymalna wysokość odszkodowania i zadośćuczynienia określona w ustawie, która wynosi odpowiednio w 12-miesięcznym okresie ubezpieczenia, w odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową 1 200 000 zł, z tym że w przypadku: Zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta – wynosi 100 000 zł, Śmierci pacjenta – wynosi 300 000 zł – w odniesieniu do jednego pacjenta Jeżeli ubezpieczyciel nie przedstawi w terminie, o którym mowa wyżej, propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia, ubezpieczyciel jest obowiązany do ich wypłaty w wysokości określonej we wniosku, nie wyższej niż maksymalna wysokość ustawowa. Podmiot składający wniosek w terminie 7 dni od dnia otrzymania propozycji ubezpieczyciela, za pośrednictwem wojewódzkiej komisji, przedstawia ubezpieczycielowi oświadczenie o jej przyjęciu albo odrzuceniu. Jeżeli przyjmuje propozycje ubezpieczyciela, to jednocześnie składa oświadczenie o zrzeczeniu się wszelkich roszczeń o odszkodowanie i zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę mogących wynikać ze zdarzeń uznanych przez wojewódzką komisję za zdarzenie medyczne w zakresie szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku.   mgr Monika Niedzielska Radca prawny, absolwentka Wydziału Prawa i Administracji na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu oraz Studium Programów Europejskich na Uniwersytecieim. Adama Mickiewicza w Poznaniu, autorka publikacji oraz szkoleń z zakresu prawa medycznego. Współautorka „Vademecum prawa medycznego” i publikacji „Reklama leków a prawo farmaceutyczne”. mgr Anna Tyburska Absolwentka Wydziału Prawa i Administracji na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

Choroba Sudecka, określona w wyniku konsensusu American Pain Society jako kompleksowy zespół bólu regionalnego (KZBR), jest zespołem zmian patologicznych następujących wskutek reakcji układu współczulnego. Zmiany te obejmują kończynę górną lub dolną. Kompleksowy zespół bólu regionalnego utożsamiany jest z chorobą kości, która widoczna jest na radiogramie (RTG) w postaci plamistego zaniku struktury kości.

Dolegliwości związane z bólami kręgosłupa stanowią poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa przynajmniej raz w życiu odczuwa 60–85% ludzi (Krismer i Tulder, 2007). Badania epidemiologiczne wykazały, że ponad 50% ludzi starszych cierpi z powodu bólu „krzyża” (Domżała, 2000).

Mięsak Ewinga jest drugim pod względem częstości występowania rodzajem nowotworu kości u dzieci (tuż po osteosarcoma). Został on opisany po raz pierwszy w 1921 r. przez Jamesa Ewinga. Najczęściej występuje u chłopców (1,5: 1) i jest diagnozowany w okresie pomiędzy 4. a 15. rokiem życia. Należy do grupy guzów drobnokomórkowych neuroektodermalnych wywodzących się z pierwotnie niezróżnicowanych komórek mezenchymy szpiku kostnego. Rozwija się głównie w trzonach i przy nasadach kości długich, rzadziej w kościach płaskich, kręgosłupie.

Okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego jest jednym z częściej występujących urazów podczas porodu. Częstotliwość występowania tego powikłania podawana w literaturze waha się od 1,6 do 5,1 przypadków na 1000 urodzeń, czyli jest podobna jak częstotliwość występowania mózgowego porażenia dziecięcego (MPD).

Triada Virchowa to znana od wielu lat hipoteza powstawania zakrzepicy. Co wchodzi w skład triady Virchowa? Jakie są czynniki rozwoju choroby żylno-zakrzepowej?