W artykule przedstawiono opis przypadku klinicznego pacjentki z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, której przyczyną jest rozstrzenie oskrzeli. Wybór zabiegów do terapii oddechowej uzależniony był przede wszystkim od rodzaju choroby i stopnia jej zaawansowania.

Krioterapia jest jedną z najstarszych metod leczniczych. Stosowano ją już ok. 2500 lat p.n.e. Egipcjan. W V w. p.n.e. Hipokrates zaobserwował analgetyczne właściwości zimna i zalecał hipotermię w celu zmniejszenia bólu, obrzęku i krwawienia [1].

Okolica kręgosłupa piersiowego jest interesującą strukturą biomechaniczną. Jej wyjątkowość polega na połączeniu kręgów z 12 parami żeber i przez nie – z mostkiem. Istotne jest również bezpośrednie sąsiedztwo organów wewnętrznych – serca i płuc oraz włókien układu współczulnego. Badanie kręgosłupa piersiowego wskazane jest nie tylko przy problemach mięśniowo-szkieletowych tej okolicy. Zawsze warto je wykonać u pacjentów z objawami wskazującymi na udział współczulnego układu nerwowego w powstaniu ich problemu. Bliskość poszczególnych stawów w obrębie klatki piersiowej powoduje, że ich jednoznaczne rozróżnienie nie zawsze jest możliwe.

Dolegliwości bólowe ze strony dolnego odcinka kręgosłupa są jedną z głównych przyczyn niesprawności osób poniżej 45. roku życia. Problem związany z przeciążeniem dolnego odcinka kręgosłupa ujawnia się zazwyczaj w trzeciej dekadzie życia. Stwierdzono, że 60–80% populacji co najmniej raz w życiu doświadczyło bólu lędźwiowego odcinka kręgosłupa [2, 9].

Kinezyterapia analityczna jako składowa metody FED to ściśle określony, zindywidualizowany zestaw ćwiczeń ruchowych mających na celu trójpłaszczyznową korekcję skrzywienia, wzmocnienie mięśni stabilizujących tułowia oraz poprawę funkcji układu oddechowego. Środowisko wodne umożliwia wykonanie ćwiczeń ruchowych spełniających wszystkie te założenia, a właściwości wody pozwalają na intensyfikację procesu korekcyjnego oraz działanie ogólnoustrojowe.

Leczenie skolioz idiopatycznych stanowi duże wyzwanie dla lekarza, fizjoterapeuty oraz innych członków zespołu leczącego. Istnieje wiele terapii leczących skoliozy, które łączy jeden cel: zatrzymać progresję skrzywienia i – jeśli to możliwe – w jak największym stopniu je skorygować. Jedną z nich jest metoda FED, która opiera się na trójwymiarowej korekcji kręgosłupa z jednoczesnym jego wydłużeniem.

Szczególnym przypadkiem referowanym w czasie I Konferencji Kinesiotapingu w Lublinie w listopadzie 2013 r., był przypadek terapii rozluźnienia torebki stawowej stawu biodrowego. Przyczyną powstania dolegliwości był uraz treningowy nastoletniej zawodniczki sztuk walk. Pacjentką była Klaudia Kujacz, 13-letnia zawodniczka w Uczniowskim Klubie Sportowym Taekwondo – KORYO w Mszanie Dolnej. Brała udział w wielu zawodach w 2013 r. W maju odbyły się ważne Mistrzostwa Polski Juniorów „Borne Sulinowo 2013”, gdzie zdobyła brązowy medal. W trakcie finałowych walk zawodniczka odczuwała ból w obrębie stawu biodrowego uniemożliwiający skuteczne zastosowanie niektórych nożnych technik walki. Do zaostrzenia dolegliwości dochodziło na kolejnych treningach przygotowujących do następnych zawodów. Rozpoznanie dolegliwości zostało przeprowadzone w czasie wizyty u lekarza ortopedy, w lokalnym ośrodku zdrowia jeszcze w maju. Pierwsza próbna aplikacja Taśmami Kinesio Tex Classic   Z orzeczenia wynikało, że dalsze treningi będą prawdopodobnie niemożliwe w najbliższym czasie. W opinii ortopedy mogło to również oznaczać zakończenie kariery zawodniczej Klaudii. Na początku czerwca przy poruszaniu nogą ból był bardzo dotkliwy, równocześnie staw biodrowy swobodnie przemieszczał się w obrębie panewki stawowej, niedostatecznie stabilizowanej naciągniętymi więzadłami. Przemieszczaniu stawu towarzyszyły wyraźnie słyszalne trzaski w obrębie stawu. Lekarz podjął leczenie zachowawcze, zalecając odsunięcie Klaudii od treningów i sparingów oraz kierując ją na zabiegi fizykoterapii. Pouczając jednocześnie o sposobie terapii preparatami, bez ustalenia programu rehabilitacyjnego. Zastosowane leczenie farmakologiczne miejscowe oraz zabiegi fizykoterapii nie przyniosły oczekiwanej poprawy stanu stawu i spowodowały konieczność odsunięcia Klaudii od treningów na dłużej, niż przewidywano. Brak wyraźnych wyników 2,5- -miesięcznego leczenia oraz widmo zakończenia kariery zawodniczej Klaudii przyczyniły się do powstania poważnych zaburzeń emocjonalnych. Klaudia przechodziła łagodną depresję, objawiającą się znacznym pogorszeniem samopoczucia, zanikiem odczuwania zadowolenia, niechęcią do dalszego leczenia. Pierwszy raz pacjentka umówiła się na spotkanie w celu odbycia badania i określenia możliwości poprawy stanu stawu 15 sierpnia 2013 r. Przeprowadzono chiropraktyczną regulację wszystkich stawów w obrębie aparatu szkieletowo-stawowego. Etapy aplikacji taśmy Kinesio Tex Classic na staw biodrowy metodą więzadłową   Manipulacja miała na celu zmniejszenie bolesności pokontuzyjnej i wtórnej, kompensacyjnej dysfunkcji stawów, usunięcie destabilizacji w obrębie niestabilnych struktur stawowych, jako ważny aspekt rehabilitacji stawu biodrowego. W terapii przypadku użyto oklejania taśmami, jako głównej metody rehabilitacyjnej, oraz zastosowano inne zabiegi terapeutyczne w celu przyspieszenia procesów regeneracji stawu, takie jak: cotygodniowa regulacja chiropraktyczna, masaż centryfugalny z jednoczesną aplikacją naturalnych preparatów regeneracyjnych, masaż dźwiękowy wykonany na stawie i najbliższych okolicach, ćwiczenia bierne i czynne w pełnym zakresie ruchomości stawu bez przekraczania granic fizycznych lub emocjonalnych: oporu lub bolesności Oklejanie taśmami Kinesio®Tex wykonywane było zgodnie z metodą więzadłową – oklejanie w rejonie centrum stawu, przy rozluźnionych strukturach mięśniowych w okolicach stawu, za pomocą wstępnie naprężonych taśm w odcinkach środkowych i luźno doklejonych końcówkach. Oklejanie w układzie 3 x 1 powstało z połączonych układów, niesięgających ramionami do konkretnych przyczepów. Pozwoliło to na pracę z aparatem więzadłowym stawu biodrowego. Układ taśm utrzymywany był 2 do 3 dni z przerwą dobową. Oklejanie i zabiegi wykonywane były regularnie przez okres 3 miesięcy w tych samych cyklach. Klaudia w tym okresie ostrożnie uczestniczyła w treningach. W terapii pomógł również instruktaż i samodzielne ćwiczenia zwiększające świadomość ruchu. Zalecono specjalną regeneracyjną dietę. Aplikacje metodą kinesiotapingu pozwalają na nieprzerwany proces pobudzania mikrokrążenia w okolicy stawu biodrowego i zwiększanie regeneracji uszkodzeń przy zachowaniu pełnego zakresu ruchu, zwiększenie świadomości ruchu i normalizacji napięcia mięśniowego. Oklejanie ponadto zmniejsza bolesność stawu, eliminuje emocjonalne stany lękowe związane z ruchem, likwiduje zastoje oraz delikatnie koryguje pozycje przyległych elementów (partnerów) stawowych, koryguje ułożenie poszczególnych elementów stawu i okolicznych struktur powięzi i skóry. Oddziaływanie metodą więzadłową powoduje na drodze reakcji prioprioceptywnej: znaczne zwiększenie komfortu emocjonalnego i ogólnego stanu psychicznego, wpływ na wykonywanie prawidłowych, bezpiecznych ruchów stawu, stabilną pracę układu więzadeł torebki stawowej, inicjuje reakcję CSN, skutkującą przyśpieszeniem procesu regeneracyjnego, przyśpieszeniem normalizacji napięć w aparacie więzadłowym stawu biodrowego, napięcie taśm przyczynia się do korygowania stanu stawu np.: w czasie snu poprzez nieznaczne podparcie struktur w obrębie stawu biodrowego, torebki stawowej. Wszystko to wpływa to na reedukację aparatu stawowego. Terapia zawodniczki trwa nadal, ale wyniki widać już teraz. 12 października 2013 r. odbył się Turniej Taekwondo Olimpijskiego Sokol Cup/ CEFTA – Turniej Nadziei Olimpijskich w Czechach, w czasie którego Klaudia zdobyła srebrny medal w swojej kategorii wiekowej i wagowej. Oznacza to znaczny postęp w terapii stawu. Taką opinię wyraża również sama zawodniczka. Kinesiotaping jest metodą rokującą doskonałe wyniki w rehabilitacji wielu problemów układu szkieletowo-mięśniowego.   Marek Jasiński Terapeuta w gabinecie Neovita w Krakowie, chiropraktyk, masażysta. tel. 607 798 901, email: marek.jasinski@interia.pl

Wady wrodzone kręgosłupa są tematem budzącym wątpliwości w procesie usprawniania rehabilitacyjnego ze względu na ich różnorodność i nietypowość. Wykrywalność anomalii wzrasta po wnikliwej diagnostyce obrazowej, która powinna być omówiona w zespole medycznym przed podjęciem działań terapeutycznych.

Protruzja krążka międzykręgowego to jedna z częściej występujących dolegliwości dyskopatycznych, które potrafią skutecznie utrudnić, a nawet uniemożliwić codzienne funkcjonowanie. Czym jest protruzja krążka międzykręgowego? Jakie są skuteczne metody leczenia i rehabilitacji?

Chcesz dowiedzieć się więcej? Przeczytaj nasz artykuł: "Ból w kolanach przy zginaniu – przyczyny i leczenie" Profilaktyka urazów ACL w sporcie – kluczowe etapy i strategie zapobiegania Publikacje dotyczące anatomii stawu kolanowego, biomechaniki oraz rehabilitacji po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego (anterior cruciate ligament – ACL), potwierdzają, że prawie 70% wszystkich urazów w świecie sportu stanowią urazy stawu kolanowego [1]. Najczęstszym schorzeniem w obrębie kolana jest uszkodzenie ACL. Kluczowe wydaje się ustalenie, w jaki sposób można zapobiegać tym urazom, stosując odpowiednią prewencję. Zagadnienie dotyczące profilaktyki urazów jest szczególnie istotne dla samych sportowców. Często wiąże się z absencją od treningu oraz niejednokrotnie prowadzi do przymusowego zakończenia kariery. Kolejnym problemem jest zwiększone ryzyko wystąpienia kolejnego urazu oraz wysokie koszty leczenia [2, 3]. Badania wskazują, że możliwe jest zmniejszenie częstotliwości występowania urazów w obrębie kolana za pomocą różnych programów treningowych. Rozważając pojęcie prewencji urazów, należy wziąć pod uwagę, iż jest to proces złożony, w którym można wyróżnić cztery podstawowe etapy (rys. 1). Rys. 1. Kolejność postępowania w badaniach dotyczących prewencji urazów [3]   Pierwszym etapem analizy urazów jest zidentyfikowanie i opisanie ich częstotliwości występowania oraz ewentualnych komplikacji. Następnie należy ustalić, jakie czynniki ryzyka towarzyszą urazowi oraz jaki był jego mechanizm. Trzecim krokiem jest wprowadzenie środków, które mogą zmniejszyć zarówno przyszłe ryzyko, jak i ciężkość potencjalnego urazu. Środki te należy ustalić i wprowadzić w oparciu o etap drugi. Następnie w celu dokonania oceny wprowadzonych zmian następuje powtórzenie etapu pierwszego w postaci np. badania klinicznego z randomizacją. Kluczowym wydaje się drugi etap, który polega na ustaleniu przyczyny urazu, czyli uzyskaniu informacji na temat tego, dlaczego zawodnik może być narażony na ryzyko w danej sytuacji (czynniki ryzyka) oraz ustaleniu mechanizmu urazu. Żaden uraz nie jest spowodowany jednym czynnikiem, a raczej jest wzajemną interakcją pomiędzy wewnętrznymi i zewnętrznymi czynnikami ryzyka, co jest widoczne na modelu zaproponowanym przez Meeuwisse’a (rys. 2). Należy jednak zaznaczyć, że same czynniki nie wystarczą do odniesienia urazu, a jedynie zwiększają jego ryzyko. Potrzebny jest jeszcze ostatni czynnik sprawczy, który prowadzi do urazu [3]. Rys. 2. Kolejność postępowania w badaniach dotyczących prewencji urazów [3]   Czynniki wewnętrzne i zewnętrzne Do wewnętrznych czynników ryzyka zaliczana jest m.in. płeć sportowca. W literaturze podaje się, że kobiety zdecydowanie częściej doznają uszkodzenia ACL. Może to być związane z tym, że kobiety mają mniej okrągłą i węższą bruzdę międzykłykcinową. Ponadto powierzchnie stawowe u kobiet są o 20–35% mniejsze, co predysponuje do działania niekorzystnych dźwigni. W czasie obciążania koślawego kolana dźwignia ta przyczynia się do działania dodatkowych sił rozciągających i ściskających ACL na kłykciu bocznym. Znaczenie może mieć również cykl miesiączkowy kobiety – jak podają Wojtys i wsp., w fazie owulacyjnej występuje zwiększone ryzyko uszkodzenia ACL. Jednak inni autorzy (Karageanes i wsp.) twierdzą, że cykl menstruacyjny nie wpływa na rozluźnienie ACL [2, 4, 5]. Czynniki antropometryczne również mają znaczenie i stanowią cenne źródło informacji odnośnie predyspozycji na uraz. Zawodnicy o wysokim wskaźniku masy ciała (body mass index – BMI) i dużym wzroście są narażeni na działanie dłuższych dźwigni i zwiększone działanie sił na struktury mięśniowe i więzadłowe w trakcie urazu bezkontaktowego. Zawodnik, który przeszedł w przeszłości uraz w obrębie kończyny dolnej lub kręgosłupa, ze względu na osłabienie kontroli nerwowo-mięśniowej ma predyspozycje do ponownego uszkodzenia. Pomimo że na wyżej wymienione czynniki nie ma się większego wpływu (z wyjątkiem BMI), informacje te określają zawodników, u których występuje większe ryzyko urazu już „na samym starcie”. Istnieje również szereg czynników, które są zmienne w czasie (wiek, umiejętności sportowe, czynniki psychologiczne, system szkolenia, pozycja na boisku, sprzęt ochronny, wyposażenie sportowe, środowisko) i których analiza została przedstawiona w wielu publikacjach [3, 6, 7]. Mechanizm urazu Mechanizm urazu w odniesieniu do biomechaniki jest ostatecznym czynnikiem odpowiedzialnym za dany uraz. Zgodnie z modelem zaproponowanym przez Bahra [3], brane są tutaj pod uwagę zarówno właściwości mechaniczne tkanek, jak i charakterystyka obciążenia, a sam uraz uważany jest za wynik przeniesienia energii na tkanki. Cechy poszczególnych tkanek są uzależnione od takich czynników, jak: rodzaj i typ działającego obciążenia, jego wartości, częstotliwości, wielkości energii przekazywanej do tkanek oraz od wewnętrznych i zewnętrznych czynników ryzyka. Zatem model ten przedstawia relację pomiędzy obciążeniem a tolerancją na obciążenie, która decyduje o wyniku urazu. Często jednak nie wiadomo, czy to dany incydent spowodował tak duże mechaniczne obciążenie, które przekracza możliwości tolerancyjne w normalnych warunkach, czy też może tkanki zmniejszyły swój poziom tolerancji na tyle, że „normalne” mechaniczne obciążenie okazało się zbyt wysokie. Dlatego też w dalszej części artykułu skupiono się na urazach bezkontaktowych, na których uniknięcie sportowiec i fizjoterapeuta mają największy wpływ. Uraz bezkontaktowy Zdecydowanie najczęściej do urazu bezkontaktowego dochodzi w momencie lądowania na jedną nogę, rzadziej przez ruch obrotowy czy nagłe hamowanie. U sportowców w momencie lądowania często dochodzi do nadmiernego przywiedzenia i rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym, co objawia się efektem koślawego kolana. Literatura podaje, że jest to najczęstszy mechanizm uszkodzenia ACL [2, 8, 9]. Kiedy łańcuch jest zamknięty, a podudzie ustabilizowane, dochodzi do rotacji kości udowej względem piszczelowej, w której ACL ulega rozciągnięciu, a nieednokrotnie dochodzi do jego zerwania (rys. 3). Niektórzy autorzy przypisują podobną sekwencję ruchów powstawaniu zespołu bólowego w stawie rzepkowo-udowym (patellofemoral pain syndrome – PFPS) oraz zespołu pasma biodrowo-piszczelowego (iliotibial band syndrome – ITBS) [8]. Rys. 3. Mechanizm urazu [16]   Wielu autorów w polskiej literaturze, w odniesieniu do rehabilitacji ACL, skupia się głównie na roli mięśni kulszowo-goleniowych, które są agonistami ACL i mogą zapobiegać przedniej translacji kości piszczelowej względem udowej, oraz na mięśniu czworogłowym, którego skurcz powoduje przednie przemieszczenie goleni. W procesie rehabilitacji po uszkodzeniu więzadła duży nacisk kładzie się na odbudowanie tego ostatniego mięśnia, z uwagi na jego szybki zanik w trakcie unieruchomienia, oraz na niezbędnym treningu równoważnym [2]. Jednak czy to wystarcza? Kinetic control a staw kolanowy Korzystając z koncepcji kinetic control, należałoby określić dysfunkcję, z którą ma się do czynienia. W wyżej opisanym mechanizmie obserwuje się nadmierną ruchomość (suma przywiedzenia i rotacji wewnętrznej) w stawie, czyli inaczej mówiąc – zaburzenie stabilności mechanicznej czy też prawidłowej kontroli nerwowo-mięśniowej podczas wykonywanego ruchu. Należy zwrócić uwagę na dwa podstawowe czynniki, które decydują o zaburzeniu ruchu: Miejsce dysfunkcji (patologii), Kierunek błędu/kompensacji (konkretny kierunek ruchu, który wywołuje dolegliwości bólowe i jest odpowiedzialny za symptomy).   Kierunek lub płaszczyzna ruchu, w którym staw jest najbardziej mobilny, prawie zawsze będzie korelował z ruchem wywołującym określoną patologię i objawy bólowe. Dlatego też z klinicznego punktu widzenia znalezienie błędu ruchowego jest priorytetem w diagnostyce. W przedstawionym mechanizmie brakuje kontroli rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym spowodowanym słabością i niewydolnością mięśni jednostawowych kontrolujących amplitudę ruchu. Kontrolę kierunku ruchu można sprawdzić u pacjenta, prosząc go o wykonanie prostego testu: ¼ przysiadu (zdj. 1A–B). W teście tym obserwuje się ustawienie kończyn dolnych i tułowia. W prawidłowej sytuacji kość udowa i piszczelowa są ustawione w linii przebiegającej przez drugą kość śródstopia, czyli staw biodrowy jest ustawiony w niewielkiej rotacji zewnętrznej (10˚). Natomiast tułów nie powinien ulec pochyleniu w trakcie wykonywanego ruchu. Zdj. 1A–B. Test 1/4 przysiadu   Głównym mięśniem odpowiedzialnym za kontrolę rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym jest mięsień pośladkowy średni [8]. Jego funkcja to odwiedzenie, rotacja zewnętrzna (włókna tylne) i wewnętrzna (włókna przednie) w stawie biodrowym, a także horyzontalna stabilizacja miednicy [10]. Natomiast w funkcjonalnym podziale mięśniowym prezentowanym przez kinetic control mięsień ten zaliczany jest do mięśni globalnych odpowiedzialnych za stabilizację i kontrolę ruchu. Na poziomie globalnym odpowiada za prawidłową kontrolę w pełnym zakresie w stawie, w którym główną rolą tych mięśni jest ekscentryczna kontrola obciążonych kończyn oraz kontrola hipermobilności w zewnętrznym zakresie ruchu. Aktywność tej grupy mięśni nie jest stała i jest ściśle uzależniona od kierunku wykonywanego ruchu. Ponadto stabilizatory globalne w niskim progu aktywacji odpowiadają za ekscentryczne spowalnianie ruchu rotacji. Biorąc pod uwagę powyższe informacje, można postawić hipotezę, że niewydolność ekscentryczna mięśnia pośladkowego średniego jest jedną z przyczyn bezkontaktowych urazów w stawie kolanowym [11–13]. Rehabilitacja i prewencja W procesie rehabilitacji niezbędne będzie przywrócenie kontroli nieprawidłowego wzorca ruchowego (oraz usunięcie restrykcji, jeśli występuje – na poziomie jednego lub wielu segmentów). Ważna będzie również integracja dwóch grup mięśniowych: mięśni stabilizujących lokalnie (głębokich) oraz mięśni kontrolujących zakres ruchu w niskim obciążeniu [stabilizatory globalne, w tym mięsień pośladkowy średni, cechują się toniczną aktywacją, poniżej 25% dowolnego skurczu maksymalnego (maximum voluntary contraction – MVC)]. Z praktycznego punktu widzenia bardzo ważna jest relacja pomiędzy długością a napięciem mięśnia (rys. 4). W sytuacji, gdy mięsień pośladkowy średni ulegnie rozciągnięciu, przestanie być wydolny w wewnętrznym zakresie. Wprawdzie w zewnętrznym zakresie mięsień może uzyskać większe napięcie, jednak w pracy w wewnętrznym zakresie jego napięcie będzie znacznie niższe [14, 15]. W pracy ekscentrycznej długość funkcjonalna mięśnia ulega zwiększeniu, dlatego nadmiernie rozciągnięty mięsień często jest niewydolny w tym właśnie zakresie. W takim przypadku priorytetem będzie przywrócenie jego prawidłowej funkcjonalnej długości, co jednocześnie wpłynie na zmianę jego napięcia. Aby ocenić mięsień pośladkowy średni w jego wewnętrznym zakresie, należy wykonać test diagnostyczny pozwalający na ocenę wyizolowanej pracy koncentrycznej mięśnia pośladkowego średniego (zdj. 2A–B) [15]. Rys. 4. Relacja między długością, a napięciem mięśnia [17]   Zdj. 2A. Test mięśnia pośladkowego średniego w jego wewnętrznym zakresie. Pozycja wyjściowa: leżenie bokiem, ustabilizowanie miednicy   Zdj. 2B. Ruch: testowana kończyna wykonuje niewielki wyprost, dostępny ruch rotacji zewnętrznej (do oceny włókien tylnych mięśnia) lub rotacji wewnętrznej (do oceny włókien przednich), a następnie ruch odwiedzenia. Brak kompensacji ze strony kręgosłupa i nadmiernej koaktywacji mięśniowej. Zakres ruchu dla części tylnej mięśnia pośladkowego średniego to 30–45°.   Należy porównać aktywny zakres ruchu z pasywnym. U sportowców w procesie rehabilitacji powinno się dążyć do tego, by ruch aktywny był równy pasywnemu. W trakcie tego testu, wykorzystując techniki palpacyjne, można zaobserwować dużą aktywację w rejonie mięśnia pośladkowego średniego. Wydolność mięśnia w tym teście stwierdza się, gdy pacjent wykona test, utrzymując kończynę dolną 2 razy po 15 sekund, bez kompensacji i nadmiernej aktywacji ze strony naprężacza powięzi szerokiej. W sytuacji braku wydolności mięśnia i nadmiernych kompensacji zaprezentowany test może zostać wykorzystany w formie ćwiczenia treningowego po wcześniejszym zmniejszeniu dźwigni. Kolejnym ćwiczeniem pozwalającym na wyizolowaną pracę w wewnętrznym zakresie jest ćwiczenie przedstawione na zdjęciu 4. Zdj. 3A. Pozycja wyjściowa: leżenie przodem, jedna noga (ćwiczona) w zgięciu poniżej kozetki, neutralne ustawienie miednicy.   Zdj. 3B. Ruch: odwiedzenie kolana (rotacja zewnętrzna w stawie biodrowym). Brak nadmiernej koaktywacji mięśniowej oraz neutralne ustawienie miednicy.   Zaletą tego ćwiczenia jest pozycja umożliwiająca zmniejszenie napięcia mięśnia naprężacza powięzi szerokiej, który jest agonistą mięśnia pośladkowego średniego i często jest mięśniem nadaktywnym, odpowiedzialnym za błędne kompensacje ruchowe. Dopiero po przywróceniu odpowiedniej relacji pomiędzy długością a napięciem mięśnia sugeruje się wprowadzenie ćwiczenia, w którym mięsień wykonuje pracę ekscentryczną. W tym celu jako ćwiczenie można wykorzystać test ¼ przysiadu (zdj. 1A–B). Ćwiczenie będzie polegało na wykonaniu ¼ przysiadu z kontrolą rotacji wewnętrznej w biodrze. W celu ułatwienia ćwiczenia można zastosować feedback w postaci: świadomej kontroli wzrokowej prawidłowego ustawienia stawu kolanowego przez pacjenta (np. przed lustrem), słownej informacji ze strony fizjoterapeuty, narysowania linii będącej przedłużeniem drugiej kości śródstopia nogi podporowej, na którą powinno rzutować kolano w trakcie wykonywanego ruchu.   Ćwiczeniem progresywnym, z wykorzystaniem dodatkowego zewnętrznego oporu w postaci elastycznej taśmy będzie ćwiczenie zaprezentowane na zdjęciu 4. Zdj. 4A. Pozycja wyjściowa: kończyna ćwiczona w wykroku   Zdj. 4B. Ruch: przysiad wykroczny z odpowiednią kontrolą w stawie biodrowym   Pacjent wykonuje przysiad wykroczny, z odpowiednią kontrolą zarówno kończyny wykrocznej, jak i zakrocznej. Należy zwrócić również uwagę na ustawienie tułowia. Kolano nogi wykrocznej nie powinno przekraczać linii stopy. W dalszych etapach rehabilitacji można wprowadzić do dwóch wyżej wspomnianych ćwiczeń utrudnienie w postaci niestabilnego podłoża lub braku kontroli wzrokowej. Biorąc pod uwagę, że za dysfunkcję ruchową może odpowiadać restrykcja oraz że na zaburzenie kontroli rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym wpływa nie tylko osłabienie mięśnia pośladkowego średniego (chociaż wydaje się kluczowym elementem), można się zastanowić nad rolą mięśnia gruszkowatego. Ze względu na funkcję jest to dość specyficzny mięsień, który w zależności od kąta zgięcia stawu biodrowego przyjmuje różną funkcję. W pozycji zgięcia 60° jest on odwodzicielem w stawie biodrowym, poniżej tej wartości odpowiada dodatkowo za rotację zewnętrzną uda, a powyżej 60° za odwiedzenie i rotację wewnętrzną. Warto wspomnieć, że mięsień ten z klinicznego punktu widzenia często jest mięśniem nadaktywnym w różnego rodzaju dolegliwościach kończyny dolnej i pleców. Należałoby się zastanowić, czy nadaktywność tego mięśnia może wpływać na zwiększenie niekontrolowanej rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Podczas lądowania po wyskoku sportowiec często szuka amortyzacji poprzez ugięcie kolana oraz pochylenie tułowia do przodu (co w rzeczywistości może być też powiązane z nadaktywnością mięśnia prostego uda). Obydwu tym ruchom towarzyszy zgięcie stawu biodrowego. Wydaje się, że w przypadku niewydolności mięśnia pośladkowego średniego wielkość rotacji wewnętrznej uda jest wprost proporcjonalna do zgięcia w stawie biodrowym (tacy pacjenci w teście ¼ przysiadu największą rotację wewnętrzną będą mieli w fazie środkowej pomiędzy przysiadem i powrotem do pozycji wyjściowej). Można się zastanowić, czy w trakcie lądowania, gdy staw biodrowy przekroczy wartość 60° zgięcia, nadaktywny mięsień gruszkowaty nie włącza się jako czynnik nasilający tę rotację. Jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie nie ma, ale być może w przyszłości zależność ta zostanie uwzględniona w badaniach naukowych. Podsumowanie Warto również zwrócić uwagę na fakt, że zespół bólowy stawu rzepkowo-udowego oraz pasma biodrowo-piszczelowego charakteryzuje widoczne osłabienie mięśni kontrolujących rotację i przywiedzenie biodra [8]. Występujące dolegliwości wynikają ze wspomnianego nieprawidłowego wzorca ruchowego podczas lądowania, który jest odpowiedzialny za nieprawidłowe boczne ustawienie rzepki i obciążenie stawu rzepkowo-udowego. Wzmocnienie mięśni kontrolujących ruch rotacji i przywiedzenia powoduje znaczne zmniejszenie dolegliwości i powrót do aktywności fizycznej. Zatem trening mięśnia pośladkowego średniego wydaje się niezwykle ważnym elementem w przypadku urazów ACL, PFPS oraz ITBS [8]. Warto również zapamiętać, że w przypadku niestabilności stawu krzyżowo-biodrowego mięsień pośladkowy średni zostaje odruchowo wyhamowywany [15], dlatego w tych dysfunkcjach jest on również ważnym elementem terapii. W odniesieniu do urazów stawu kolanowego należy doszukiwać się przyczyny problemu nie tylko w samym stawie kolanowym, ale również zwrócić szczególną uwagę na obręcz biodrową. Organizm ludzki to szereg łańcuchów kinematycznych zależnych od siebie, dlatego, szukając przyczyny urazu, oraz prowadząc program rehabilitacji po urazie kolana lub też program prewencyjny, należy patrzeć na dysfunkcję w sposób globalny.   SZYMON GRYCKIEWICZ SKN Rehabilitacji CM UMK Bydgoszcz dr MICHAŁ HADAŁA (PT, MT, CMP) Międzynarodowy instruktor kinetic control i performance stability, CMP dyplomowany terapeuta metody Mulligana, Rehabilitacja i Nauki Stosowane w Sporcie. BIBLIOGRAFIA: Bronikowski A. Results of treatment of anterior cruciate ligament injuries in the aspect of Evidence Based Medicine. Arthroscopy and Joint Surgery 2007; 3, s. 10–5. Russell K., Palmieri R., Zinder S., Ingersoll C. Sex differences in valgus knee angle during a single-leg drop jump. Journal of Athletic Training 2006; 41, s. 166–71. Bahr R., Krosshaug T. Understanding injury mechanisms: a key component of preventing injuries in sport. Br J Sports Med 2005; 39, s. 324–9. Scott G., McLean , The ACL injury enigma: We can’t prevent what we don’t understand. Journal of Athletic Training 2008; 43, s. 538–40. Myklebust G., Engebretsen L. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: A prospective intervention study over three seasons. Clinical Journal of Sport Medicine 2003; 13, s. 71–8. Faude O., Junge A., Kindermann W., Dvorak J. Risk factors for injuries in elite female soccer players. Br J Sports Med 2006; 40: 785–90. Shultz S., Schmitz R. Research retreat IV: ACL injuries – the gender bias. Journal of Athletic Training 2008; 43, s. 530–7. Lubahn A., Kernozek T., et al. Hip muscle activation and knee frontalplane motion during weightbearing therapeutic exercises. The International Journal of Sports Physical Therapy 2011; 6, s. 92–103. Zazulak B., Hewett T.E., Reeves N.P., et al. Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanical epidemiologic study. American Journal of Sports Medicine 2007; 35, s. 1123–31. Richter P., Hebgen E. Punkty spustowe i łańcuchy mięśniowo-powięziowe w osteopatii i terapii manualnej. Galaktyka 2010. Hadała M. Funkcjonalny trening stabilizacji w dysfunkcjach ruchu. Zasady i strategie dynamicznej kontroli ruchu według nowoczesnego modelu Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 6, s. 52–62. Hadała M. Stabilizacja centrum jako priorytet w rehabilitacji sportowca. Nowe perspektywy w ocenie i treningu według Performance Stability i Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2011; 9, s. 56–63. Góra T., Hadała M. Funkcjonalna diagnostyka i terapia pacjenta z niestabilnością stawu biodrowego w oparciu o metodę Kinetic Control. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2012; 27, s. 4–9. Comerford M., Mottram S. Movement and stability dysfunction - contemporary development. Manual Therapy 2001; 6, s. 15–26. Lee D. Obręcz biodrowa. Badanie i leczenie okolicy lędźwiowo-miednioczno-biodrowej. DB Publishing, 2001. https://blogs.longwood.edu/aclinjuries/. Pobrano: 12.11.2012 r. Comerford M., Mottram S. Kinetic Control: The Management of Uncontrolled Movement. Elsevier 2012.

Odpowiedzialność cywilna wynika z zawarcia swoistej umowy między fizjoterapeutą a pacjentem, na mocy której ten pierwszy podejmuje wobec pacjenta określone zobowiązanie, przede wszystkim do podejmowania działań z należytą starannością, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej oraz kodeksem etyki zawodowej. Odpowiedzialność cywilnoprawna fizjoterapeuty Odpowiedzialność cywilnoprawna fizjoterapeuty może powstać w przypadku zaistnienia łącznie trzech przesłanek: nienależytego wykonania przyjętego na siebie zobowiązania bądź jego niewykonania w ogóle – wykonanie zobowiązania wobec pacjenta nie polega na zagwarantowaniu mu określonego rezultatu, wystarczy działanie z należytą starannością oraz zgodnie z regułami sztuki danego zawodu; powstania szkody – może ona przybrać postać straty lub utraty korzyści; strata wyraża się w rzeczywistej zmianie stanu majątkowego poszkodowanego i polega na zmniejszeniu się jego aktywów albo na zwiększeniu pasywów; utrata korzyści polega natomiast na niepowiększeniu się czynnych pozycji majątku poszkodowanego, które pojawiłyby się w tym majątku, gdyby nie zdarzenie wywołujące szkodę; należy również zaznaczyć, iż szkoda majątkowa nie jest to wyłącznie szkoda na mieniu, może bowiem dotyczyć zarówno uszczerbku na mieniu, jak i na osobie; związku przyczynowego pomiędzy nienależytym wykonaniem (bądź niewykonaniem) oraz powstałą szkodą (art. 361 Kodeksu cywilnego) – zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła; fizjoterapeuta nie poniesie zatem odpowiedzialności za takie następstwa działania lub zaniechania wobec pacjenta, które można w ujęciu obiektywnym określić jako nadzwyczajne, tj. na przykład niedającą się w typowych warunkach przewidzieć niezwykle rzadką komplikację, dla przykładu: zaordynowanie pacjentowi zbyt długiego czasu pobytu w komorze kriogenicznej i występujące potem odmrożenie pozostaje w takim adekwatnym związku przyczynowym z decyzją fizjoterapeuty. Ciężar udowodnienia zaistnienia łącznie powyższych trzech przesłanek spoczywa na osobie, która domaga się uznania odpowiedzialności cywilnej fizjoterapeuty. Jeżeli osoba taka wykaże ich wystąpienie, to aby zwolnić się z odpowiedzialności, należy wykazać, że niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania nastąpiło z przyczyn, za które fizjoterapeuta nie ponosi odpowiedzialności oraz że wykonał je z należytą starannością. Odpowiedzialność cywilną można ponieść za czyn własny, za czyn cudzy (art. 429 k.c.) lub na zasadzie ryzyka (art. 474 k.c.). Zgodnie z art. 429 Kodeksu cywilnego ten, kto powierza wykonanie czynności drugiemu, jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną przez sprawcę przy wykonywaniu powierzonej mu czynności, chyba że nie ponosi winy w wyborze albo że wykonanie czynności powierzył osobie, przedsiębiorstwu lub zakładowi, które w zakresie swej działalności zawodowej trudnią się wykonywaniem takich czynności. Zgodnie z art. 474 Kodeksu cywilnego dłużnik odpowiedzialny jest jak za własne działanie lub zaniechanie za działania i zaniechania osób, z których pomocą zobowiązanie wykonuje, jak również osób, którym wykonanie zobowiązania powierza. ROSZCZENIA CYWILNE PACJENTÓW – ZAKRES I PODSTAWY PRAWNE Odszkodowania pieniężne (art. 444 k.c.) W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu. Pojęcie wszelkich wynikłych kosztów będzie obejmowało najczęściej wydatki i koszty opieki leczniczej, pielęgniarskiej i rehabilitacyjnej, koszty pobytu w zakładzie opieki zdrowotnej, sanatoryjnej, wydatki obejmujące koszt zakupu leków i innych środków leczniczych czy opatrunkowych, przyrządów niezbędnych dla prawidłowego funkcjonowania w życiu codziennym, które przed powstaniem szkody nie były wymagane, np. protezy, wózek inwalidzki, koszty związane z transportem chorego do placówki służby zdrowia lub do domu, wydatki związane z koniecznością lepszego odżywiania się, straty wynikłe z nieuzyskiwania określonych dochodów podczas procesu leczenia oraz koszty ewentualnego przyuczenia do innego zawodu. Co istotne, pacjent może wystąpić z roszczeniem o wyłożenie z góry określonej sumy na poniesienie takich wydatków. Renta (art. 444 §2 i 3 k.c.) W przypadku kiedy poszkodowany utracił całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej albo jeżeli zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły widoki powodzenia na przyszłość, może on żądać od zobowiązanego do naprawienia szkody odpowiedniej renty. Jeżeli w chwili wydania wyroku szkody nie da się dokładnie ustalić, poszkodowanemu może być przyznana renta tymczasowa. Renta z art. 444 § 2 k.c. przysługująca poszkodowanemu, który zachował częściowo zdolność do pracy, powinna odpowiadać różnicy między zarobkami, jakie mógłby osiągnąć, gdyby nie uległ wypadkowi, a wynagrodzeniem, jakie w konkretnych warunkach jest w stanie uzyskać przy wykorzystaniu swojej uszczuplonej zdolności do pracy. Poszkodowany ma obowiązek minimalizowania szkody w granicach swoich możliwości. W przypadku zmiany okoliczności, które stały się podstawą do ustalenia renty, możliwe jest wystąpienie z powództwem o zmianę wysokości renty i to przez każdą ze stron, albowiem nie można wykluczyć, że stan zdrowia poszkodowanego poprawi się na tyle, iż będzie on mógł podjąć działalność zarobkową. Zadośćuczynienie (art. 445 k.c.) W przypadku uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Z kolei w przypadku naruszenia dobra osobistego sąd może przyznać temu, czyje dobro osobiste zostało naruszone, odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę lub na jego żądanie zasądzić odpowiednią sumę pieniężną na wskazany przez niego cel społeczny, niezależnie od innych środków potrzebnych do usunięcia skutków naruszenia (art. 448 k.c.). BŁĄD W SZTUCE Fizjoterapeuta ma przede wszystkim obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami w przedmiocie profilaktyki, diagnostyki, przy czym jest obowiązany kierować się zasadami deontologii zawodowej oraz postępować w wykonywaniu tych zadań z należytą starannością. Uchybienie którejkolwiek z powyższych reguł można w pewnym uproszczeniu definiować jako błąd w sztuce zawodu. Rodzaje błędów błąd diagnostyczny – uchybienie podczas rozpoznawania danej jednostki chorobowej na podstawie jej objawów czy przeprowadzonego wywiadu; może on polegać przede wszystkim na błędnym zdiagnozowaniu danej jednostki chorobowej w wyniku niedokładnie przeprowadzonego wywiadu bądź przypisania danym objawom odmiennego znaczenia, aniżeli wynika to z aktualnej wiedzy medycznej, błąd terapeutyczny – zastosowanie nieprawidłowego sposobu leczenia, przeprowadzenie zabiegu, który nie powinien być przeprowadzony; może być konsekwencją uprzednio popełnionego błędu w rozpoznaniu, ale nie można wykluczyć sytuacji, w której trafnie postawiono diagnozę, przyjęto jednak następnie obiektywnie niewłaściwą metodę leczenia, tj. np. zalecono interwencję chirurgiczną, podczas gdy wystarczająca byłaby terapia manualna,  błąd techniczny – nieprawidłowe wykonanie określonej czynności pod względem technicznym; może on przede wszystkim polegać na wadliwym przeprowadzeniu zabiegu, błąd organizacyjny – rozumiany jako wadliwe zorganizowanie czynności wykonywanych przez fizjoterapeutę; jest on następstwem wadliwej organizacji pomocy medycznej, która nie pozostaje bez wpływu na życie i zdrowie chorych; nie dochodzi wówczas do błędu w sztuce zawodu, ale w szczególnych okolicznościach, kiedy błąd ten będzie wynikiem wadliwie zorganizowanej pracy w ramach np. indywidualnej praktyki fizjoterapeuty, to właśnie fizjoterapeuta będzie ponosił odpowiedzialność za popełnienie takiego błędu; może on wynikać w szczególności z braków w wyposażeniu czy też błędnego doboru zatrudnianych w ramach danej instytucji osób. OBOWIĄZEK UBEZPIECZENIA OC Jeżeli fizjoterapeuta świadczy usługi w ramach umowy z NFZ, podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej (OC) zgodnie z art. 136b Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 2007). Jako świadczeniodawca: Będący podmiotem wykonującym działalność leczniczą podlega obowiązkowi ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej na zasadach określonych w przepisach Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; Będący podmiotem, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. b i d – czyli osobą, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej, podlega obowiązkowi ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Minister właściwy do spraw instytucji finansowych w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii samorządów zawodów medycznych oraz Polskiej Izby Ubezpieczeń, określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowy zakres ubezpieczenia obowiązkowego, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, termin powstania obowiązku ubezpieczenia oraz minimalną sumę gwarancyjną, biorąc w szczególności pod uwagę specyfikę wykonywanego zawodu oraz zakres wykonywanych zadań. Dz. U. z 2011 r. Nr 293 poz. 1728 Rozporządzenie Ministra Finansów1 z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy niebędącego podmiotem wykonującym działalność leczniczą, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej. Dz. U. z dnia 30 grudnia 2011 r. Na podstawie art. 136b ust. 2 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.2 zarządza się, co następuje: § 1 Rozporządzenie określa szczegółowy zakres obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. b i d Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą”, za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zwanego dalej „ubezpieczeniem OC”, termin powstania obowiązku ubezpieczenia oraz minimalną sumę gwarancyjną tego ubezpieczenia. § 2 1. Ubezpieczeniem OC jest objęta odpowiedzialność cywilna świadczeniodawcy, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. b i d ustawy, za szkody, o których mowa w § 1, wyrządzone działaniem lub zaniechaniem ubezpieczonego, w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, przy udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. 2. Ubezpieczenie OC nie obejmuje szkód: a) polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie rzeczy; b) polegających na zapłacie kar umownych; c) powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru. 3. Ubezpieczenie OC obejmuje wszystkie szkody w zakresie, o którym mowa w ust. 1, z zastrzeżeniem ust. 2, bez możliwości umownego ograniczenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. § 3 Obowiązek ubezpieczenia OC powstaje nie później niż w dniu poprzedzającym dzień, w którym świadczeniodawca obowiązany jest, na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, do wykonywania świadczeń opieki zdrowotnej. § 4 1. Minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia OC, w okresie ubezpieczenia nie dłuższym niż 12 miesięcy, wynosi równowartość w złotych: 30 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 150 000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki objęte są umową ubezpieczenia OC świadczeniodawcy, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. b ustawy; 10 000 euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 50 000 euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń, których skutki są objęte umową ubezpieczenia OC świadczeniodawcy, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. d ustawy. 2. Kwoty, o których mowa w ust. 1, ustalane są przy zastosowaniu kursu średniego euro ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy w roku, w którym umowa ubezpieczenia OC została zawarta. § 5 Jeżeli umowa ubezpieczenia OC została zawarta na podstawie dotychczas obowiązujących przepisów, a okres, na który została zawarta, upływa po dniu wejścia w życie rozporządzenia, nową umowę ubezpieczenia OC zawiera się najpóźniej w ostatnim dniu okresu obowiązywania dotychczasowej umowy, nie później jednak niż w okresie 12 miesięcy od dnia wejścia w życie rozporządzenia. § 6 Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.3 . 1. Minister Finansów kieruje działem administracji 1. rządowej – instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. z 2011 r. Nr 248, poz. 1481). 2. Zmiany tekstu jednolitego wymienionej usta- 2. wy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378. 3. Niniejsze rozporządzanie było poprzedzo- 3. ne Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2007 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 3, poz. 10), które traci moc z dniem 1 stycznia 2012 r. na podstawie art. 221 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654, Nr 149, poz. 887, Nr 174, poz. 1039 i Nr 185, poz. 1092). Odpowiedzialność pracownicza i zawodowa fizjoterapeuty Odpowiedzialność pracownicza Żaden akt prawny odnoszący się bezpośrednio do wykonywania zawodu fizjoterapeuty nie reguluje zagadnień związanych z odpowiedzialnością porządkową tej grupy zawodowej. Dlatego też wyłącznie w przypadku tych fizjoterapeutów, którzy pozostają w stosunku pracy, znajdą zastosowanie odpowiednie postanowienia Kodeksu pracy. Istota odpowiedzialności pracowniczej polega bowiem na stosowaniu wobec pracownika przez pracodawcę kar za naruszenie obowiązku przestrzegania porządku pracy. Bezprawnym naruszeniem porządku pracy będzie np. nieprzestrzeganie przez pracownika ustalonej organizacji i porządku w procesie pracy, przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy, przepisów przeciwpożarowych, a także przyjętego sposobu potwierdzania przybycia i obecności w pracy oraz usprawiedliwiania nieobecności w pracy (art. 108 k.p.). Przy stosowaniu kary bierze się pod uwagę w szczególności rodzaj naruszenia obowiązków pracowniczych, stopień winy pracownika i jego dotychczasowy stosunek do pracy. O zastosowanej karze pracodawca zawiadamia pracownika na piśmie, wskazując rodzaj naruszenia obowiązków pracowniczych i datę dopuszczenia się przez pracownika tego naruszenia oraz informując go o prawie zgłoszenia sprzeciwu i terminie jego wniesienia. Odpis zawiadomienia składa się do akt osobowych pracownika. Karę uważa się za niebyłą, a odpis zawiadomienia o ukaraniu usuwa się z akt osobowych pracownika po roku nienagannej pracy. Pracodawca może, z własnej inicjatywy lub na wniosek reprezentującej pracownika zakładowej organizacji związkowej, uznać karę za niebyłą przed upływem tego terminu. Kodeks pracy wymienia również rodzaje kar, jakie mogą być zastosowane wobec pracownika. Są to: kara upomnienia, kara nagany, kara pieniężna. Kara pieniężna za jedno przekroczenie, jak i za każdy dzień nieusprawiedliwionej nieobecności, nie może być wyższa od jednodniowego wynagrodzenia pracownika, a łącznie kary pieniężne nie mogą przewyższać dziesiątej części wynagrodzenia przypadającego pracownikowi do wypłaty, po dokonaniu potrąceń np. alimentacyjnych. Odpowiedzialność materialna wobec pracodawcy Zgodnie z art. 114 Kodeksu pracy pracownik, który wskutek niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązków pracowniczych ze swojej winy wyrządził pracodawcy szkodę, ponosi odpowiedzialność materialną wg zasad określonych w Kodeksie pracy. Jest to więc odpowiedzialność oparta na zasadzie winy. Ciężar wykazania winy pracownika i okoliczności uzasadniających jego odpowiedzialność, a także wysokości poniesionej szkody, spoczywa na pracodawcy. Na mocy art. 117 Kodeksu pracy pracownik nie ponosi odpowiedzialności za szkodę w takim zakresie, w jakim pracodawca lub inna osoba przyczyniły się do jej powstania albo zwiększenia. Pracownik nie ponosi ryzyka związanego z działalnością pracodawcy, a w szczególności nie odpowiada za szkodę wynikłą w związku z działaniem w granicach dopuszczalnego ryzyka. W razie wyrządzenia szkody przez kilku pracowników każdy z nich ponosi odpowiedzialność za część szkody stosownie do przyczynienia się do niej i stopnia winy. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie stopnia winy i przyczynienia się poszczególnych pracowników do powstania szkody, odpowiadają oni w częściach równych (art. 118 Kodeksu pracy). Odszkodowanie nie może przekraczać trzymiesięcznego wynagrodzenia przysługującego pracownikowi. W razie wyrządzenia przez pracownika przy wykonywaniu przez niego obowiązków pracowniczych szkody osobie trzeciej zobowiązany do naprawienia szkody jest wyłącznie pracodawca! Pracownik odpowiada wówczas wobec pracodawcy na zasadach określonych w Kodeksie pracy. Jeżeli pracownik umyślnie wyrządził szkodę, jest obowiązany do jej naprawienia w pełnej wysokości. Odpowiedzialność za mienie powierzone pracownikowi (art. 124 i 125 k.p.) Pracownik, któremu powierzono z obowiązkiem zwrotu albo do wyliczenia się: Pieniądze, papiery wartościowe lub kosztowności, Narzędzia i instrumenty lub podobne przedmioty, a także środki ochrony indywidualnej oraz odzież i obuwie robocze odpowiada w pełnej wysokości za szkodę powstałą w tym mieniu. Od odpowiedzialności określonej w § 1 i 2 pracownik może się uwolnić, jeżeli wykaże, że szkoda powstała z przyczyn od niego niezależnych, a w szczególności wskutek niezapewnienia przez pracodawcę warunków umożliwiających zabezpieczenie powierzonego mienia. Pracownicy mogą przyjąć wspólną odpowiedzialność materialną za mienie powierzone im łącznie z obowiązkiem wyliczenia się. Podstawą łącznego powierzenia mienia jest umowa o współodpowiedzialności materialnej zawarta na piśmie przez pracowników z pracodawcą. Pracownicy ponoszący wspólną odpowiedzialność materialną odpowiadają w częściach określonych w umowie. Jednakże w razie ustalenia, że szkoda w całości lub w części została spowodowana przez niektórych pracowników, za całość szkody lub za stosowną jej część odpowiadają tylko sprawcy szkody. KODEKS ETYCZNY FIZJOTERAPEUTY Kodeks Etyczny Fizjoterapeuty Rzeczypospolitej Polskiej to dokument stworzony przez Polskie Towarzystwo Fizjoterapii i określający ogólne zasady etyki obowiązujące fizjoterapeutów podczas wykonywania działalności zawodowej. Dokument w pełnej formie dostępny jest na stronach Towarzystwa1 . Kodeks szczegółowo reguluje kwestie relacji fizjoterapeuty z pacjentem, ze społeczeństwem, wykonywania praktyki fizjoterapeutycznej, kształcenia, pracy w ramach praktyki prywatnej, badań naukowych i współpracy z innymi osobami uczestniczącymi w procesie leczniczym. Sama treść kodeksu nie zawiera specjalnych zapisów na temat konsekwencji złamania zawartych w nim zasad. Jednak dorozumiane jest, iż każdy członek Towarzystwa dobrowolnie podporządkowuje się jego zasadom i w razie ich przekroczenia naraża się na postępowanie przed Sądem Koleżeńskim. Zapisy kodeksu przestrzegają przed wykorzystywaniem swojego nazwiska i tytułu do reklamowania towarów i usług, szczególnie jeśli uwłaczają one godności i kompetencjom fizjoterapeuty. To szerokie sformułowanie powoduje, że wiele form reklamowych i promocyjnych może zostać poddanych na mocy tego artykułu pod rozwagę sądu. Bezwzględnie zabronione jest także czerpanie korzyści ze współpracy z przedstawicielami przemysłu medycznego, gdyż może to wpłynąć na zaburzenie obiektywizmu opinii zawodowych, a tym samym podważyć zaufanie do zawodu. Szeroko potraktowana została kwestia współpracy fizjoterapeuty z przedstawicielami innych profesji medycznych i ze sobą nawzajem. Sformułowany został jedynie nakaz współpracy i dzielenia się informacjami – bez wskazania, na jakich zasadach powinno to następować. Obostrzenia dotyczą wyrażenia negatywnej opinii w środowisku fizjoterapeutów. Opinia musi zostać sformułowana w obecności osoby zainteresowanej, nie może mieć cech zniesławienia oraz wymagana jest forma pisemna. Pomiędzy poruszanymi w kodeksie kwestiami nie znalazła się tzw. klauzula sumienia, na którą powołać się mogą na przykład lekarze zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza i Kodeksem Etyki Lekarskiej. Zgodnie z art. 31 i 32 kodeksu, fizjoterapeuta ma prawo odmówić udzielania świadczeń, jeżeli jest przekonany o tym, że prowadzone postępowanie może zagrozić zdrowiu pacjenta, a także odmówić uczestnictwa w świadczeniu usług i eksperymentach biomedycznych, które są sprzeczne z uznawanymi normami etycznymi. Nie może jednak powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem.   mgr MONIKA NIEDZIELSKA Radca prawny, absolwentka Wydziału Prawa i Administracji na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu oraz Studium Programów Europejskich na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, autorka publikacji oraz szkoleń zzakresu prawa medycznego, współautorka „Vademecum prawa medycznego” i publikacji „Reklama leków a prawo farmaceutyczne”. mgr ANNA TYBURSKA Absolwentka Wydziału Prawa i Administracji na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. 1 http://fizjoterapia.org.pl/kodeks.pdf

Skręcenie stawu skokowego (w mechanizmie inwersyjnym) należy do najczęstszych kontuzji sportowych. Mimo iż jest to niezwykle często pojawiający się w rehabilitacji problem, nadal istnieje wiele rozbieżnych teorii na temat leczenia tego typu uszkodzeń. Skręcenie stawu skokowego uważa się za mało groźną, niepozostawiającą większych dolegliwości kontuzję. O czym innym świadczy fakt, że funkcjonalna niestabilność stawu skokowego pojawia się u 10–40% pacjentów po przebytym skręceniu, uniemożliwiając im uprawianie sportu z wcześniejszą intensywnością [1]. Niestabilność funkcjonalna jest związana przede wszystkim z zaburzeniem kontroli sensomotorycznej. W wielu przypadkach jest powiązana z niestabilnością więzadłową (42%) [2]. W badaniach nad mechanizmami kontrolującymi nagłe zachwiania równowagi stwierdzono, że odpowiadają za nie odruchy polisynaptyczne, a bodźce wstępujące związane są raczej z rozkładem sił, ciśnieniem wewnątrz stawu oraz naciskiem na skórę stopy; bodźce wzrokowe i płynące z przedsionka mają minimalny wpływ (jedynie przy upadkach z większej wysokości) [2]. Badania z użyciem środków znieczulających wykazały również, że bodźce aferentne, mające decydujący wpływ na równowagę stawu skokowego, płyną przede wszystkim z receptorów mięśni, skóry i ścięgien, w dużo mniejszym stopniu zaś z mechanoreceptorów znajdujących się w więzadłach. U pacjentów z funkcjonalną niestabilnością kostki stwierdzono opóźnioną reakcję mięśni strzałkowych w warunkach niestabilnego podłoża [2]. Jest to o tyle ważne, że u zdrowych osób mięśnie te są aktywowane jeszcze przed kontaktem stopy z podłożem. Ich opóźnione lub niewystarczające napięcie będzie czynnikiem predysponującym do odnowienia się kontuzji. Sposób leczenia i ewentualne konsekwencje urazu w dużej mierze zależą od stopnia uszkodzenia torebki stawowej i więzadeł. Jako podstawowy uznaje się trzystopniowy podział skręceń stawu skokowo-goleniowego: I stopień – drobne pęknięcie torebki stawowej, mierny obrzęk, brak objawów radiologicznych, II stopień – rozerwanie torebki stawowej, naciągnięcie lub przerwanie części włókien więzadła, znaczny obrzęk, ból i krwiak, pozytywny objaw szuflady przedniej (> 4 mm), niewielkie odchylenia w RTG w pozycjach wymuszonych, III stopień – rozerwanie więzadeł, znaczny obrzęk i krwiak, asymetria szpary stawowej w RTG, niekiedy podwichnięcie kości skokowej. Stopień III często wymaga interwencji chirurgicznej, ale w artykule omówiono dwa pierwsze przypadki, leczone zazwyczaj zachowawczo [3]. Najczęstszym mechanizmem uszkodzenia jest działanie sił supinacyjnych przy zgiętym podeszwowo stawie skokowym górnym, podczas gdy kończyna górna porusza się w kierunku rotacji zewnętrznej. Siła działająca w kierunku rotacji jest według badań największym niebezpieczeństwem dla więzadeł [2]. Strukturami ulegającymi uszkodzeniu są boczne stabilizatory stawów skokowych: więzadło skokowo-strzałkowe przednie (najsłabsze z wymienionych), piętowo-strzałkowe i skokowo-strzałkowe tylne. Więzadło skokowo-strzałkowe przednie narażone jest na uszkodzenie szczególnie przy ruchu z dużą komponentą zgięcia (podeszwowego) i najczęściej ulega naderwaniu. Więzadło piętowo-strzałkowe pozostaje rozluźnione we wszystkich pozycjach oprócz maksymalnej inwersji. Najmocniejsze i najrzadziej uszkadzane jest więzadło skokowo-strzałkowe tylne, które napina się przede wszystkim w maksymalnym wyproście, który rzadko występuje w typowym skręceniu. FAZA OSTRA W tej fazie najważniejsze jest postępowanie tuż po kontuzji, tj. ograniczenie (na ile to możliwe) powstania rozległego obrzęku, który bywa przyczyną wtórnego uszkodzenia tkanek związanego z niedotlenieniem. Najprostszą metodą jest chłodzenie i elewacja kończyny [elementy postępowania RICE (rest – odpoczynek; ice – lód, schłodzenie; compression – ucisk; elevation – uniesienie)], ale niektórzy autorzy zalecają mocny opatrunek uciskowy połączony z elewacją uszkodzonego stawu. Silny ucisk wymaga poluzowania i ponownego nałożenia opatrunku tak, aby, ograniczając narastanie obrzęku (a także krwiaka), nie doprowadzić do niedotlenienia tkanek. Procedurę tę wykonuje się tuż po kontuzji kilka do kilkunastu razy. Następnie ochładza kończynę i ponownie bandażuje (choć już nie tak ściśle). Z doświadczenia własnego wynika, że pacjenci, którzy zostali poddani tego typu interwencji zaraz po kontuzji, dużo szybciej przechodzą do obciążania stopy niż ci, którym np. został założony opatrunek gipsowy na obrzękniętą kostkę. FAZA PODOSTRA Istnieje wiele teorii na temat tego, jak i czy należy unieruchomić staw skokowy. W literaturze znajdują się rożne spostrzeżenia, choć wszyscy autorzy zgadzają się, że opatrunek gipsowy stosowany powyżej dziesięciu dni wydłuża czas leczenia i zwiększa ryzyko zrostów okołostawowych. Przy uszkodzeniach drugiego stopnia zalecane jest stosowanie stabilizatorów (np. Aircast) wraz z całkowitym odciążeniem kończyny za pomocą kul. Przy prawidłowej terapii przeciwobrzękowej w fazie pierwszej pacjenci zaczynają częściowo obciążać nogę już po paru dniach od kontuzji. Oczywiście sprawa jest bardzo indywidualna i zależy w dużej mierze od tolerancji pacjenta. W tym czasie wykonuj się najczęściej ćwiczenia bez bezpośredniej pracy na stawie skokowym (zdj. 1, 2). Zdj. 1   Zdj. 2   FAZA REHABILITACJI I TRENINGU FUNKCJONALNEGO Trudno nadać ramy czasowe przedstawionym wyżej fazom terapii, choć większość pacjentów z uszkodzeniem II stopnia tę fazę rozpoczyna ok. 3–4 tygodni po kontuzji. U osób, które miały założony opatrunek gipsowy, najczęściej niezbędne są zabieg terapii manualnej, aby uzyskać z powrotem pełny zakres ruchu. Jeśli gips był założony na 3 tygodnie, często są trudności z jego przywróceniem. Należy też wprowadzić ćwiczenia z częściowym obciążeniem, gdyż kończyna nie jest przygotowana do ponownego przenoszenia masy ciała (zdj. 1, 2). Pacjenci, którzy nie mieli opatrunku gipsowego, najczęściej zaczynają w pełni obciążać kończynę i wykonują ćwiczenia równoważne w niepełnym, a następnie pełnym obciążeniu (zdj. 3) oraz pracują nad zakresem ruchu z jednoczesną kontrolą mięśniową (zdj. 4, 5). W przypadku ruchomej ławeczki (GTS Total Gym) dozowanie obciążeń jest dość proste poprzez zwiększanie kąta nachylenia (1–62% masy ciała pacjenta). Zdj. 3   Zdj. 4   Zdj. 5   Kolejnym etapem jest już trening funkcjonalny. Jeśli pacjent uprawia czynnie sport, niezbędne jest wprowadzenie elementów techniki danej dyscypliny (wyskoki, zmiany kierunków itp.). Ciekawym rozwiązaniem może być wprowadzenie ćwiczeń plyometrycznych z niepełnym obciążeniem (zdj. 6). Dynamiczne ćwiczenie z fazą lądowania jest bodźcem dla organizmu do aktywowania mięśni stabilizujących staw skokowy (przed kontaktem stopy z podłożem). Niewielkie obciążenie (tu 20% masy ciała pacjenta) powoduje, że można wprowadzić ten element do terapii dużo wcześniej. Zdj. 6   Należy pamiętać, że po skręceniu kostki utrzymujący się mimo leczenia ból może pochodzić od struktur nerwowych, dlatego warto wykonać test neurodynamiczny (SLUMP), porównując reakcje bólowe po stronie zdrowej i uszkodzonej (zdj. 7). Aby podkreślić zaangażowanie nerwu strzałkowego wspólnego, należy dodać zgięcie oraz inwersję stawu skokowego do typowej pozycji wykorzystywanej w tym teście. Zdj. 7   Właściwe leczenie skręceń stawu skokowego wymaga dużego wyczucia od terapeuty, a także dokładnej wiedzy, jakie struktury i w jakim stopniu zostały uszkodzone. Ponieważ niestabilność funkcjonalna może powstać zarówno w wyniku zaburzenia kontroli motorycznej przy sprawnych stabilizatorach biernych, jak i wtórnie wobec rozluźnienia połączeń więzadłowych, należy szukać równowagi pomiędzy procesem gojenia a wprowadzaniem kolejnych ćwiczeń.   mgr ANNA KUCZKOWSKA Przychodnia Rehabilitacyjna Fizjokoncept BIBLIOGRAFIA: Hintermann B., Valderrabano V. The effectiveness of rotational stabilization in the conservative treatment of severe ankle sprains: a long-term investigation. Foot and Ankle Surgery 2001; 7, s. 235–9. Douglas H., Richie Jr.Functional Instability of the Ankle and the Role of Neuromuscular Control: A Comprehensive Review. The Journal of Foot & Ankle Surgery 2001; 40, s. 240–51. Dziak A., Tayara S. Urazy i uszkodzenia w sporcie. Kasper 2000