Zawód fizjoterapeuty, a w szczególności zasady odpowiedzialności jego wykonywania nie są na gruncie obowiązującego prawa uregulowane odrębną ustawą. Nie oznacza to jednak, że fizjoterapeuta takiej odpowiedzialności nie będzie podlegał. Fizjoterapeuci, którzy wykonują świadczenia zdrowotne „na pacjentach”, będą jej podlegali na zasadach ogólnych. Niezależnie bowiem od formy prawnej, w jakiej będą wykonywali swój zawód (umowa o pracę, własna działalność gospodarcza), są to podmioty, które w sposób osobisty wykonują pracę związaną bezpośrednio z ochroną zdrowia, a polegającą na szeroko pojętej rehabilitacji. W praktyce oznacza to, że osoby wykonujące zawód fizjoterapeuty są obowiązane przede wszystkim do przestrzegania praw pacjenta, które reguluje stosunkowo nowa ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, zaś naruszenie tych praw, a także uchybienie ogólnie zdefiniowanej sztuce zawodu może skutkować odpowiedzialnością cywilną, pracowniczą czy nawet karną. Wykonywanie zawodu fizjoterapeuty jest wykonywaniem zawodu medycznego, stąd też wszelkie regulacje prawne odnoszące się do osób wykonujących zawód medyczny, a nadto akty, które odnoszą się do reguł wykonywania swoich czynności zawodowych zgodnie ze sztuką zawodu, należy odnieść wprost do tego zawodu. Niniejsze opracowanie ma na celu wskazanie kluczowych zasad, jakimi obowiązani są kierować się fizjoterapeuci w wykonywaniu zawodu, oraz jakie są ewentualne sankcje za naruszenie tych zasad. Osoba wykonująca zawód medyczny – osoba, która na podstawie odrębnych przepisów uprawniona jest do udzielania świadczeń zdrowotnych, oraz osoba legitymująca się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny1 Świadczeniem zdrowotnym są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania2 . Zgodnie z nową, obowiązującą od 1 lipca 2011 r., ustawą o działalności leczniczej, świadczenia zdrowotne mogą być szpitalne (wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin) oraz inne niż szpitalne (świadczenia opiekuńcze, pielęgnacyjne, paliatywne, hospicyjne, świadczenia z zakresu opieki długoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdrowiskowego) udzielane pacjentom, których stan zdrowia wymaga całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonych, stałych pomieszczeniach. Rodzajami działalności leczniczej są: Stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne: szpitalne, inne niż szpitalne, Ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. Stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne mogą polegać na: 1) udzielaniu całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację i rehabilitację pa‑ cjentów niewymagających hospitalizacji, oraz zapewnianiu im produktów leczniczych i wyrobów medycznych, pomieszczeń i wyżywienia odpowiednich do stanu zdrowia, a także prowadzeniu edukacji zdrowotnej dla pacjentów i członków ich rodzin oraz przygotowaniu tych osób do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych; 2) udzielaniu całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację, opiekę i rehabilitację pacjentów niewymagających hospitalizacji, oraz zapewnianiu im produktów leczniczych potrzebnych do kontynuacji leczenia, pomieszczeń i wyżywienia odpowiednich do stanu zdrowia, a także prowadzeniu edukacji zdrowotnej dla pacjentów i członków ich rodzin oraz przygotowaniu tych osób do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych; 3) udzielaniu świadczeń zdrowotnych polegających na działaniach uspraw‑ niających, które służą zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia; 4) sprawowaniu wszechstronnej opieki zdrowotnej, psychologicznej i społecznej nad pacjentami znajdującymi się w stanie terminalnym oraz opieki nad rodzinami tych pacjentów. Świadczenia, o których mowa w ust. 1 pkt 4, oraz świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze mogą być udzielane także wyłącznie w warunkach domowych3 . Zgodnie z art. 10 ustawy o działalności leczniczej, ambulatoryjne świadczenia zdrowotne obejmują świadczenia podstawowej lub specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz świadczenia z zakresu rehabi‑ litacji leczniczej, udzielane w warunkach niewymagających ich udzielania w trybie stacjonarnym i całodobowym w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu. Udzielanie tych świadczeń może odbywać się w pomieszczeniach przedsiębiorstwa, w tym w pojeździe przeznaczonym do udzielania tych świadczeń, lub w miejscu pobytu pacjenta. 1 Art. 2 ust 1, pkt 2 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654). 2 Art. 2 ust 1, pkt 10 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2011 r. Nr 112, poz. 654). 3 Art. 9 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654) Stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne udziela się w: Zakładzie opiekuńczo-leczniczym (pkt 1); Zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym (pkt 2); Zakładzie rehabilitacji leczniczej (pkt 3); 4) hospicjum (pkt 4)  PRAWA PACJENTA Podstawową regulacją określającą prawa pacjenta jest Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz. U. 09.52 417 z późn. zm.), która określa katalog praw pacjentów, jakich zobowiązane są przestrzegać osoby wykonujące zawody medyczne. Poniżej omówiono te prawa, które bezpośrednio mogą dotyczyć zawodu fizjoterapeuty.    Prawo do świadczeń zdrowotnych Pacjent, czyli osoba zwracająca się o udzielenie świadczeń zdrowotnych, jak również osoba z tych świadczeń korzystająca, ma przede wszystkim niezbywalne prawo dostępu do takich świadczeń. Jest ono ograniczone zakresowo jedynie stanem aktualnej wiedzy medycznej, jak również możliwościami udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych – czy to logistycznymi, czy ekonomicznymi. W zawodzie fizjoterapeuty najpełniej znajdzie zastosowanie zasada, iż pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielonych mu przez osoby wykonujące zawody medyczne z należytą starannością, przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających wymaganiom fachowym i sanitarnym, kierujące się zasadami etyki zawodowej. Oznacza to, że fizjoterapeuta winien w udzielaniu świadczenia kierować się przyjętymi regułami sztuki, zachowując należytą staranność, czyli obowiązek działania zgodnie ze swoją wiedzą i kwalifikacjami, mając na uwadze powszechnie przyjęte w przepisach prawa normy i procedury sanitarne.   Prawo do informacji W przypadku zawodu fizjoterapeuty ograniczone są jego obowiązki informacyjne wobec pacjenta, ustawa reguluje bowiem przede wszystkim zasady obowiązku informowania pacjenta przez lekarzy oraz pielęgniarki. Niemniej jednak w pewnym zakresie również fizjoterapeuci mają obowiązek takich informacji pacjentowi udzielać. Przede wszystkim pacjent ma prawo zostać poinformowany o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych mu przez podmiot, który świadczeń zdrowotnych udziela. Pacjent ma prawo również do nieotrzymywania informacji o stanie własnego zdrowia bądź przyjętych metodach postępowania fizjoterapeutycznego, może również w każdym momencie swoją decyzję w tej kwestii zmienić. Wola pacjenta jest najważniejszą przesłanką, która winien kierować się fizjoterapeuta, wypełniając swój obowiązek udzielania pacjentowi informacji. Pacjent może wreszcie domagać się, aby fizjoterapeuta nie udzielał mu informacji o jego stanie zdrowia, ale aby informował o tym stanie inne wskazane przez pacjenta osoby. Jest to regulacja spójna również z kodeksem etyki fizjoterapeuty, w szczególności z art. 15, który stanowi, że „Pacjent ma prawo do otrzymania rzetelnej i wszechstronnej informacji co do zakresu i rodzaju postępowania fizjoterapeuty, aby mógł podjąć właściwą decyzję o skorzystaniu z proponowanych świadczeń” oraz art. 17, który stanowi, że „Pacjent ma prawo do nieotrzymywania informacji o stanie własnego zdrowia bądź przyjętych metodach postępowania fizjoterapeutycznego”.   Prawo do tajemnicy informacji Zgodnie z art. 51 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej „Nikt nie może być obowiązany inaczej niż na podstawie ustawy do ujawniania informacji dotyczących jego osoby”. Uprawnienie to znalazło odzwierciedlenie również w ustawie o ochronie praw pacjenta, która w art. 13 i 14 potwierdza to prawo. Zgodnie z art. 13 ustawy o prawach pacjenta, pacjent ma w szczególności prawo do zachowania w tajemnicy przez osobę wykonującą zawód medyczny informacji z tym pacjentem związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego. Zatem wszelkie informacje związane z pacjentem, te dotyczące jego stanu zdrowia, ale również o charakterze osobistym, które fizjoterapeuta uzyskał, wykonując swój zawód, są objęte tajemnicą zawodową. Ograniczeniom co do możliwości ujawniania informa‑ cji związanych z pacjentem nie podlegają sytuacje, w których: w regulacjach rangi ustawy określono obowiązek ujawniania tych informacji, zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób, pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innym osobom wykonującym zawód medyczny, uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń. Obowiązkowi zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem nie stosuje się także do postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. WAŻNE! Osoby wykonujące zawód medyczny, udzielające świadczeń zdrowotnych, z wyjątkiem przypadków, o których mowa w art. 14 ust. 2 pkt 1–3 ustawy o prawach pacjenta, są związane tajemnicą również po śmierci pacjenta!   Prawo do wyrażenia zgody Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody po uzyskaniu informacji o swoim stanie zdrowia. Zgodnie z art. 17 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza. Przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, ma prawo do wyrażenia zgody, o której mowa w ust. 1. W przypadku braku przedstawiciela ustawowego prawo to, w odniesieniu do badania, może wykonać opiekun faktyczny. Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. Zgoda oraz sprzeciw, o których mowa w ust. 1–3, mogą być wyrażone ustnie albo poprzez takie zachowanie osób wymienionych w tych przepisach, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom albo brak takiej woli. Z kolei zgodnie z art. 18.1. wzmiankowanej ustawy w przypadku zabiegu chirurgicznego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, zgodę, o której mowa w art. 17 ust. 1, wyraża się w formie pisemnej. Wszelkie powyższe zasady odnoszące się do faktu udzielenia zgody przez pacjenta należy per analogiam odnieść do zawodu fizjoterapeuty. Nie ma jednak w obowiązującym prawie możliwości, aby fizjoterapeuta przeprowadził określone zabiegi mimo niewyrażenia zgody przez pacjenta albo zgłoszenia sprzeciwu – możliwości takie zostały przewidziane wyłącznie w art. 33 i art. 34 ust. 6 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty i dotyczą tylko tych podmiotów.   Prawo do intymności i godności Pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych. Przy udzielaniu mu tych świadczeń może być obecna osoba bliska, z tym jednak ograniczeniem, iż w przypadku, gdy istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta, osoba wykonująca zawód medyczny może odmówić zgody na taką obecność. Odmowę należy odnotować w dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta. Osoby wykonujące zawód medyczny, inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych, uczestniczą przy udzielaniu tych świadczeń tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia lub wykonywanie czynności kontrolnych na podstawie przepisów o działalności leczniczej. Uczestnictwo, a także obecność innych osób wymaga zgody pacjenta, a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażania zgody, jego przedstawiciela ustawowego, i osoby wykonującej zawód medyczny udzielającej świadczenia zdrowotnego. Co istotne, osoby te są również zobowiązane do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, które pozyskały, uczestnicząc przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych.   Prawo do dokumentacji medycznej Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Dane zawarte w tej dokumentacji podlegają ochronie. Dokumentacja może być przekazana poprzez: udostępnienie jej do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii, wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji Zasady udostępniania dokumentacji medycznej (art. 26 ustawy)  Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.  Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również: podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędwnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru; podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia; ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem; uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek; organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów; ƒ zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta; lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia; wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, w zakresie prowadzonego postępowania; spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1; osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2011 r. Nr 113, poz. 657 i Nr 174, poz. 1039), w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia; Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy. Zgodnie z art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 Kodeksu cywilnego. Przepisu tego nie stosuje się do zawinionego naruszenia prawa pacjenta do: Przechowywania rzeczy wartościowych w depozycie stacjonarnego zakładu opieki zdrowotnej, Informacji o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, Dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia. Ważne! Pacjent zgodnie z tym przepisem może domagać się zadośćuczynienia pieniężnego od osoby, której zachowanie spowodowało doznanie krzywdy. Jest to odpowiedzialność osobista! NOWE FORMY DOCHODZENIA ROSZCZEŃ PRZEZ PACJENTÓW 1 stycznia 2012 r. weszła w życie Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, która wprowadziła nową możliwość dochodzenia przez pacjentów roszczeń na drodze pozasądowej. Najważniejsze założenia ustawy to możliwość uproszczonego trybu dochodzenia przez pacjentów roszczeń w postaci ustalania odszkodowania i zadośćuczynienia w przypadku zdarzeń medycznych. Zdarzeniem medycznym zgodnie ze znowelizowaną ustawą są: zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia, śmierć, będące następstwem niezgodnych z wiedzą medyczną: diagnozy, leczenia lub zastosowania produktu leczniczego. Przepisy te będą przy tym dotyczyły fizjoterapeutów o tyle, o ile do określonego zdarzenia medycznego dojdzie w następstwie udzielania świadczeń zdrowotnych w szpitalu w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej. Zgodnie ze znowelizowaną ustawą w przypadku, gdy dojdzie do zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, o których mowa w art. 67a ust. 1 nowej ustawy, pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy mogą wystąpić z wnioskiem o ustalenie zdarzenia medycznego, a gdy nastąpi śmierć pacjenta, wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego mogą złożyć jego spadkobiercy. Postępowanie w sprawie stwierdzenia zdarzenia medycznego toczy się przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, zawiesza się je w przypadku toczącego się w związku z tym samym zdarzeniem postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej osoby wykonującej zawód medyczny lub postępowania karnego w sprawie o przestępstwo; nie wszczyna się, a wszczęte umarza w przypadku, gdy w związku z tym samym zdarzeniem prawomocnie osądzono sprawę o odszkodowanie lub zadośćuczynienie pieniężne albo toczy się postępowanie cywilne w tej sprawie. W przypadku zakończenia tych postępowań postępowanie przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych podejmuje się z urzędu. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, zwany dalej wnioskiem, wnosi się do wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych właściwej ze względu na siedzibę szpitala. Wnosi się go w terminie rocznym od dnia, w którym osoba składająca wniosek dowiedziała się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta, jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie skutkujące zakażeniem, uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia albo śmiercią pacjenta. Złożenie wniosku, w wyniku którego wojewódzka komisja do spraw orzekania o zdarzeniach medychnych, o której mowa w art. 67e ust. 1, wydała orzeczenie o zdarzeniu medycznym, przerywa bieg terminu przedawnienia roszczeń określony w przepisach Kodeksu cywilnego wynikający ze zdarzeń objętych wnioskiem. Zawartość wniosku o ustalenie zdarzenia medycznego 1) dane pacjenta: ƒ imię i nazwisko ƒ datę urodzenia, ƒ numer PESEL albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli posiada, 2) imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, jeżeli dotyczy, 3) imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców, jeżeli dotyczy, 4) wskazanie, który ze spadkobierców reprezentuje pozostałych w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa 5) adres do doręczeń, 6) dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital: ƒ firmę ƒ adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy 7) uzasadnienie wniosku zawierające uprawdopodobnienie zdarzenia, którego następstwem było zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1, oraz szkody majątkowej lub niemajątkowe 8) wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1, 9) propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia, nie wyższą niż określona w art. 67k ust. 7 W przypadku śmierci pacjenta, o której mowa w art. 67a ust. 1, termin, o którym mowa w ust. 2, nie biegnie do dnia zakończenia postępowania spadkowego. Do wniosku należy dołączyć dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku, potwierdzenie uiszczenia opłaty w wysokości 200 zł, ewentualnie postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku, o którym mowa w art. 67b ust. 1 pkt 2, oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich. Wniosek niekompletny lub nienależycie opłacony jest zwracany bez rozpatrzenia podmiotowi składającemu wniosek. Wojewódzka komisja do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych niezwłocznie przekazuje wniosek kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, z działalnością którego wiąże się wniosek, oraz ubezpieczycielowi, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 2. Kierownik tego podmiotu i ubezpieczyciel przedstawiają stanowisko w terminie 30 dni od dnia otrzymania wniosku wraz z dowodami na poparcie swojego stanowiska. Nieprzedstawienie stanowiska jest równoznaczne z akceptacją wniosku w zakresie dotyczącym okoliczności w nim wskazanych oraz proponowanejwysokości odszkodowania i zadośćuczynienia. Celem postępowania przed wojewódzką komisją jest ustalenie, czy zdarzenie, którego następstwem była szkoda majątkowa lub niemajątkowa, stanowiło zdarzenie medyczne. W posiedzeniach wojewódzkiej komisji, z wyjątkiem części posiedzenia, w trakcie której odbywa się narada i głosowanie nad orzeczeniem, może uczestniczyć podmiot składający wniosek oraz przedstawiciel kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, z działalnością którego wiąże się wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, oraz ubezpieczyciela, z którym podmiot leczniczy prowadzący szpital określony w pkt 1 zawarł umowę ubezpieczenia określoną w przepisach o działalności leczniczej. W celu wydania orzeczenia wojewódzka komisja ma uprawnienie do wezwania do złożenia wyjaśnień następujące osoby: podmiot składający wniosek, kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, z działalnością którego wiąże się wniosek, osoby, które wykonywały zawód medyczny w podmiocie leczniczym prowadzącym szpital oraz inne osoby, które były w nim zatrudnione lub w inny sposób z nim związane w okresie, w którym zgodnie z wnioskiem miało miejsce zdarzenie medyczne, albo zostały wskazane we wniosku jako osoby, które mogą posiadać informacje istotne dla prowadzonego przed wojewódzką komisją postępowania, ubezpieczyciela. Wojewódzka komisja może także w zakresie prowadzonego postępowania: żądać dokumentacji prowadzonej przez podmiot leczniczy prowadzący szpital, w tym dokumentacji medycznej, przeprowadzać postępowanie wyjaśniające w podmiocie leczniczym prowadzącym szpital, dokonywać wizytacji pomieszczeń i urządzeń szpitala.  W postępowaniu o ustalenie zdarzenia medycznego dopuszczalne jest zasięgnięcie opinii lekarza albo konsultanta wojewódzkiego w danej dziedzinie medycyny, farmacji lub innej dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia, jeżeli stwierdzenie okoliczności mających istotne znaczenie dla wydania orzeczenia wymaga wiadomości specjalnych. Następnie wojewódzka komisja po naradzie wydaje, w formie pisemnej, orzeczenie o zdarzeniu medycznym albo jego braku, wraz z uzasadnieniem. Orzeczenie takie zgodnie z ustawą ma zostać wydane nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku. Orzeczenie wraz z uzasadnieniem doręcza się: podmiotowi składającemu wniosek, kierownikowi podmiotu leczniczego prowadzącego szpital oraz ubezpieczycielowi. Podmioty te mają prawo w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia wraz z uzasadnieniem złożenia do wojewódzkiej komisji umotywowanego wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy, który wojewódzka komisja zobowiązana jest rozpatrzeć w terminie 30 dni od dnia jego otrzymania. Co istotne, ubezpieczyciel, z którym podmiot leczniczy prowadzący szpital zawarł umowę ubezpieczenia, jest związany orzeczeniem wojewódzkiej komisji i w ciągu 30 dni od dnia bezskutecznego upływu terminu do ponownego złożenia wniosku lub doręczenia orzeczenia wojewódzkiej komisji o zdarzeniu medycznym wydanego w wyniku złożenia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy jest zobligowany do przedstawienia podmiotowi składającemu wniosek propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia. Propozycja nie może być wyższa niż maksymalna wysokość odszkodowania i zadośćuczynienia określona w ustawie, która wynosi odpowiednio w 12-miesięcznym okresie ubezpieczenia, w odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych objętych ochroną ubezpieczeniową 1 200 000 zł, z tym że w przypadku: Zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta – wynosi 100 000 zł, Śmierci pacjenta – wynosi 300 000 zł – w odniesieniu do jednego pacjenta Jeżeli ubezpieczyciel nie przedstawi w terminie, o którym mowa wyżej, propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia, ubezpieczyciel jest obowiązany do ich wypłaty w wysokości określonej we wniosku, nie wyższej niż maksymalna wysokość ustawowa. Podmiot składający wniosek w terminie 7 dni od dnia otrzymania propozycji ubezpieczyciela, za pośrednictwem wojewódzkiej komisji, przedstawia ubezpieczycielowi oświadczenie o jej przyjęciu albo odrzuceniu. Jeżeli przyjmuje propozycje ubezpieczyciela, to jednocześnie składa oświadczenie o zrzeczeniu się wszelkich roszczeń o odszkodowanie i zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę mogących wynikać ze zdarzeń uznanych przez wojewódzką komisję za zdarzenie medyczne w zakresie szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku.   mgr Monika Niedzielska Radca prawny, absolwentka Wydziału Prawa i Administracji na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu oraz Studium Programów Europejskich na Uniwersytecieim. Adama Mickiewicza w Poznaniu, autorka publikacji oraz szkoleń z zakresu prawa medycznego. Współautorka „Vademecum prawa medycznego” i publikacji „Reklama leków a prawo farmaceutyczne”. mgr Anna Tyburska Absolwentka Wydziału Prawa i Administracji na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

Choroba Sudecka, określona w wyniku konsensusu American Pain Society jako kompleksowy zespół bólu regionalnego (KZBR), jest zespołem zmian patologicznych następujących wskutek reakcji układu współczulnego. Zmiany te obejmują kończynę górną lub dolną. Kompleksowy zespół bólu regionalnego utożsamiany jest z chorobą kości, która widoczna jest na radiogramie (RTG) w postaci plamistego zaniku struktury kości.

Dolegliwości związane z bólami kręgosłupa stanowią poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Bóle odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa przynajmniej raz w życiu odczuwa 60–85% ludzi (Krismer i Tulder, 2007). Badania epidemiologiczne wykazały, że ponad 50% ludzi starszych cierpi z powodu bólu „krzyża” (Domżała, 2000).

Mięsak Ewinga jest drugim pod względem częstości występowania rodzajem nowotworu kości u dzieci (tuż po osteosarcoma). Został on opisany po raz pierwszy w 1921 r. przez Jamesa Ewinga. Najczęściej występuje u chłopców (1,5: 1) i jest diagnozowany w okresie pomiędzy 4. a 15. rokiem życia. Należy do grupy guzów drobnokomórkowych neuroektodermalnych wywodzących się z pierwotnie niezróżnicowanych komórek mezenchymy szpiku kostnego. Rozwija się głównie w trzonach i przy nasadach kości długich, rzadziej w kościach płaskich, kręgosłupie.

Okołoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego jest jednym z częściej występujących urazów podczas porodu. Częstotliwość występowania tego powikłania podawana w literaturze waha się od 1,6 do 5,1 przypadków na 1000 urodzeń, czyli jest podobna jak częstotliwość występowania mózgowego porażenia dziecięcego (MPD).

Triada Virchowa to znana od wielu lat hipoteza powstawania zakrzepicy. Co wchodzi w skład triady Virchowa? Jakie są czynniki rozwoju choroby żylno-zakrzepowej?

Rozcięgno podeszwowe (aponeurosis plantaris) utworzone jest przez mocne pasmo łącznotkankowe zaczynające się na guzowatości kości piętowej, a kończące się na podstawie dystalnych części paliczków wszystkich palców. Jest to bardzo silne pasmo, zwykle dwuwarstwowe, biegnie do przodu bezpośrednio na zginaczu krótkim palców i tworzy z nim częściowo jeden element.

Tradycyjne podejście we współczesnej fizjoterapii jest oparte głównie na wykorzystaniu dobrze zbadanych i opisanych metod i technik terapeutycznych (specific intervention techniques) w sposób wyselekcjonowany. Podejście takie znajduje swoje uzasadnienie zarówno w paradygmacie medycyny opartej na faktach (evidence based medicine – EBM), jak i w codziennej praktyce klinicznej. Czytelne wytyczne do terapii, powtarzalność jej wyników, efektywność udowodniona próbami klinicznymi z randomizacją oraz bezpieczeństwo pacjentów stanowią jego niezaprzeczalne zalety. Niemniej jednak, od wielu już lat trwają prace nad połączeniem istniejących metod i technik w ramach tzw. podejścia eklektycznego (eclectic approach to intervention).

Staw kolanowy, największy ze stawów ciała ludzkiego, utworzony jest przez powierzchnie stawowe znajdujące się na kłykciach (bocznych i przyśrodkowych) dalszego końca kości udowej oraz bliższego końca kości piszczelowej. Przednia część stawu uzupełniona jest rzepką. Pomiędzy kością udową a kością piszczelową znajdują się łąkotki wypełniające wolną przestrzeń stawu. Jest to staw zawiasowo-obrotowy. Zakres czynnego ruchu zgięcia w zdrowym stawie to 130°.

A.T. Still wypowiedział znamienne słowa: „Wszystkie części ciała są bezpośrednio lub pośrednio połączone z przeponą” [1]. Czy jest to praktyczna wskazówka dla następnych pokoleń osteopatów, czy tylko ciekawa prowokacja intelektualna, wyszukana metafora, w których tak lubował się fundator osteopatii?

W dzisiejszych czasach terapia skolioz stanowi duże wyzwanie dla fizjoterapii. Wiele metod fizjoterapeutycznych pojawiających się na rynku medycznym oraz różnorodność technik zwiększają wachlarz usług fizjoterapeutycznych ośrodków rehabilitacyjnych. Pozostaje tylko pytanie, w jaki sposób poprowadzić terapię i jakich metod użyć, aby uzyskać najlepszy wynik terapeutyczny.

WPROWADZENIE W procesie fizjoterapii wykorzystuje się wiele technik i narzędzi badawczych służących ocenie czynności układu ruchu. Stosuje się je zarówno w celach diagnostycznych, jak i dla weryfikacji postępowania terapeutycznego. Należy podkreślić, że interpretacja uzyskanych wyników istotnych od takich, które są efektem błędów pochodzących z różnych źródeł badawczych. Jedynie prawidłowo zaplanowane badania, płynące z nich wyniki i oparte na nich dowody naukowe są podstawą skutecznej i bezpiecznej praktyki klinicznej, tworząc główny filar fizjoterapii opartej na dowodach naukowych (evidence based physiotherapy – EBP) [15], która z kolei jest elementem szerszego pojęcia – medycyny opartej na faktach/dowodach naukowych (evidence based medicine – EBM) [14] (rys. 1). Pierwszy krok do EBP i EBM to obiektywizacja prowadzonych obserwacji, drugi to zastosowanie wiarygodnych narzędzi i metod badawczych. Rys. 1. Struktura hierarchiczna medycyny opartej na dowodach naukowych OBIEKTYWIZACJA OCENY CZYNNOŚCI NARZĄDU RUCHU Zgodnie z wymogami EBP i EBM podstawową rolę w uwiarygodnieniu prowadzonych badań pełni ich obiektywizacja [14, 15]. Sposobem na jej uzyskanie jest przeprowadzenie pomiaru i przyporządkowanie mu odpowiednich symboli umożliwiających porównywanie uzyskiwanych wyników. Najbardziej obiektywny jest pomiar, któremu przyporządkowuje się odpowiednie wartości liczbowe. Pomiar może jednak wykorzystywać także porządek semantyczny kategorii pojęciowych. Ten sposób wykorzystywany jest do opisu cech pozornie niemierzalnych, np. poziomu bólu. W medycynie można wyróżnić następujące kategorie obserwacji opisywanych przez pomiar: (1) pomiar cech biofizycznych obiektu, (2) pomiar biologicznych i biochemicznych składników płynów ustrojowych oraz (3) psychologicznych i socjologicznych determinantów zdrowia i choroby. W tym ostatnim przypadku głównym narzędziem stosowanym do pomiaru są testy psychologiczne bądź specjalnie skonstruowane kwestionariusze [14, 15, 18, 38]. Pomiaru cech biofizycznych dokonuje się przy wykorzystaniu zarówno prostych narzędzi pomiarowych (np. wzrostomierz lekarski), poprzez nieco bardziej złożone (m.in. inklinometry, skoliometry, systemy analizy postawy ciała oparte o fotografię cyfrową, podoskopy), do zaawansowanych technologicznie, jak systemy analizy ruchu czy elektromiografia (EMG). Za ich pomocą można dokonać pomiaru: cech morfometrycznych, np. wysokości ciała, masy ciała czy wielkości krzywizn przednio-tylnych kręgosłupa, cech kinematycznych i dynamicznych (np. aktywność mięśniowa, ocena izokinetyczna) czy też właściwości bioelektrycznych tkanek lub narządów [18, 38]. Zasady prowadzenia pomiarów, początkowo związane z badaniami naukowymi, obowiązują także w praktyce klinicznej. Za najistotniejsze uznaje się: stosowanie wiarygodnych i zweryfikowanych narzędzi i metod obserwacji oraz zapewnienie zawsze tych samych, maksymalnie zbliżonych warunków obserwacji i pomiaru [8, 14, 15, 18]. WIARYGODNOŚĆ OCENY CZYNNOŚCI NARZĄDU RUCHU Stosowanie wiarygodnych narzędzi i metod badawczych jest kluczowe dla uzyskania rzetelnego wyniku prowadzonego badania. Należy podkreślić brak spójnych wyników badań oceniających powtarzalność i wiarygodność powszechnie stosowanych w fizjoterapii narzędzi i metod badawczych [5, 15, 23, 28, 29, 33]. Utrudnia to wykorzystanie w pracy klinicznej wniosków z nich płynących. Niezależnie więc od publikowanych wyników każdy ośrodek (fizjoterapeuta/fizjoterapeuci) powinien zbadać wewnętrzny oraz zewnętrzny poziom wiarygodności dokonywanych przez siebie pomiarów. Pierwszy z nich dotyczy powtarzalności pomiarów prowadzonych przez tego samego badacza (fizjoterapeutę), drugi związany jest z brakiem istotnych różnic między wynikami pomiarów przeprowadzonych przez dwóch lub większą liczbę badaczy (fizjoterapeutów). Jest to szczególnie istotne z punktu widzenia praktyki klinicznej, bowiem może zdarzyć się, że badanie kontrolne przeprowadza inna osoba niż ta, która prowadziła pierwsze badanie [7, 14, 18]. Celem oceny powtarzalności i wiarygodności przeprowadzanych badań jest określenie jakości zbierania i interpretacji danych oraz ewentualnej poprawy w zakresie tych procedur. Nadrzędnym celem jest uzyskanie powtarzalnych pomiarów dla tego samego pacjenta w kilku sesjach badawczych, niezależnie od liczby fizjoterapeutów wykonujących badanie. Pomocne w tym jest wypracowanie wewnętrznej standaryzacji prowadzenia pomiarów [7, 8, 14, 15, 23]. Jej istota polega na opracowaniu własnej strategii wykonywania danego pomiaru, zweryfikowaniu jej pod względem powtarzalności oraz rzetelności, a następnie utrzymanie tego standardu podczas kolejnych badań. BŁĄD POMIAROWY JAKO CZYNNIK OGRANICZAJĄCY OBIEKTYWIZACJĘ I WIARYGODNOŚĆ OCENY CZYNNOŚCI UKŁADU RUCHU Fizjoterapeuta dokonujący pomiaru dowolnej cechy powinien zdawać sobie sprawę z występowania czynników powodujących jej zmienność. Mogą to być czynniki związane z obserwatorem, a więc osobą prowadzącą badanie (doświadczenie w posługiwaniu się danym narzędziem, wiedza i umiejętności, czas poświęcony na badanie, stosowanie odpowiednich komend itp.) czy też z indywidualną zmiennością obserwowanego parametru u osoby badanej (np. wysokość ciała ulegająca zmianom dobowym, zmiana aktywności mięśni w zależności od wykonanych przez badanego czynności poprzedzających badanie czy naturalna zmienność wzorca chodu). Na jakość prowadzonych badań wpływają także warunki zewnętrzne panujące w miejscu, w którym dokonuje się obserwacji. Niezależnie od przestrzegania standardów badania oraz doświadczenia badacza, każdy pomiar obarczony jest tzw. błędem pomiarowym, w związku z tym jego istnienie powinno być brane pod uwagę przed wyciągnięciem wniosków klinicznych. Błąd ten jest wynikiem różnicy między wielkością uzyskaną podczas pomiaru a rzeczywistą wielkością mierzonego parametru. Im ta różnica jest mniejsza, tym błąd pomiaru jest mniejszy [8, 14, 15, 18]. Zebrane wyniki powinno się zatem traktować jako bardziej lub mniej, ale zawsze tylko jako zbliżone do rzeczywistej wielkości. Powodem tego jest zazwyczaj subiektywizm badacza, warunki, w jakich prowadzony jest pomiar, a także ograniczenia zastosowanego narzędzia i metody badania. Obecnie w diagnostyce klinicznej stosuje się coraz precyzyjniejsze urządzenia. Ich niewątpliwa zaleta, jaką jest wysoka precyzja pomiarowa, może być jednocześnie źródłem błędów. Im większa jest rola badacza w regulowaniu parametrów technicznych potrzebnych do przeprowadzenia badania (np. konieczność przeprowadzenia kalibracji lub lokalizacji punktów anatomicznych i konieczności precyzyjnego umieszczenia markerów na ciele badanego – jak ma to miejsce w analizie ruchu), tym możliwość zaistnienia błędu zależnego od badacza jest większa [23]. Należy również podkreślić konieczność daleko idącej ostrożności w formułowaniu wniosków na podstawie wyników uzyskanych za pomocą narzędzi, technik i metod, w posługiwaniu się którymi fizjoterapeuta ma niewielkie doświadczenie. Badacz powinien przede wszystkim określić wielkość swojego błędu pomiarowego i dopiero w następnej kolejności, po uwzględnieniu jego istnienia, odpowiednio interpretować uzyskane przez siebie wyniki. JAK CZYTAĆ WYNIKI BADAŃ NAUKOWYCH Kluczowa dla właściwej interpretacji uzyskiwanych wyników jest także świadomość istniejących pułapek towarzyszących analizie statystycznej. Należy: unikać traktowania uzyskiwanych wyników jako ostatecznych, bez zachowania właściwej rezerwy związanej ze stosowaną metodyką badania, unikać prostego przekładania uzyskiwanych wyników na inne, nieobjęte badaniami populacje. Ekstrapolacja wyników na większe, nieobjęte badaniem grupy osób wymaga odpowiednio skonstruowanego eksperymentu opartego na próbie pobranej z rozszerzonej populacji, być ostrożnym w wyciąganiu wniosków na podstawie badań przeprowadzonych na małych liczebnie grupach [15, 18, 23, 38]. Istotne jest także pytanie, na ile różnica znamienna statystycznie, uzyskana drogą analizy wyników badań naukowych, ma przełożenie na istotne klinicznie zmiany ocenianych parametrów. Z drugiej strony, czy brak statystycznie istotnej różnicy między uzyskanymi wynikami jest jednoznaczny z brakiem klinicznie obserwowanej zmiany danego parametru? Dobrym przykładem ilustrującym to zjawisko są wyniki badania, którego celem było porównanie oceny nachylenia krzyżowego przeprowadzonego z wykorzystaniem dwóch rodzajów inklinometrów (Saundersa i AMI) [dane pochodzą z niepublikowanej pracy autorów]. Średnia wielkość tego parametru określona dla 30 badanych osób za pomocą inklinometru Saundersa wyniosła: 20,6° (±5,9), natomiast za pomocą inklinometru AMI: 19,6° (±5,5). Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic między tymi wielkościami (p = 0,28), co daje podstawę do stwierdzenia, że niezależnie od wykorzystanego typu inklinometru wyniki nie różnią się między sobą. Jeżeli jednak porówna się wyniki uzyskane u poszczególnych badanych (n = 30), łatwo można zauważyć, że analiza statystyczna nie oddaje osobniczej zmienności przeprowadzonych pomiarów (rys. 2). Rys. 2. Wielkość nachylenia krzyżowego zmierzona u 30 osób za pomocą inklinometru Saundersa (S) i inklinometru AMI (A) wraz z różnicami (R) między pomiarami WIARYGODNOŚĆ METOD I TECHNIK POMIAROWYCH STOSOWANYCH W FIZJOTERAPII W fizjoterapii stosuje się szereg technik i metod mających na celu ocenę czynności układu ruchu. Wiele z nich zostało poddanych analizie pod względem ich wiarygodności. W związku z ich znaczną liczbą nie jest możliwe przedstawienie wszystkich z nich. Poniżej omówiono więc te, które zdaniem autorów są powszechnie wykorzystywane w fizjoterapii. Dobrze ocenianymi pod względem powtarzalności i rzetelności metodami pomiarowymi są m.in. inklinometria wykorzystywana w ocenie krzywizn przedniotylnych kręgosłupa – dotyczy to jednak jedynie sytuacji, gdy pomiar wykonywany jest przez jedną osobę [8], fotograficzna ocena postawy ciała [6, 12, 31, 36, 37], ocena kąta rotacji tułowia przeprowadzona z wykorzystaniem skoliometru Bunnella [22] czy też ocena elastyczności mięśni prowadzona z wykorzystaniem takich testów, jak straight leg raise – SLR, test kąta podkolanowego czy zmodyfikowany test Thomasa [1, 26]. Izokinetyczna ocena siły mięśniowej uważana jest za wiarygodną metodę oceny siły i dysbalansu w obszarze agoniści – antagoniści. Jednak wielu autorów, ze względu na jej niefunkcjonalny charakter ma do tego badania zastrzeżenia [9]. Opinie na temat powtarzalności badań prowadzonych w oparciu o palpację są niejednoznaczne. Szczególnie podkreśla się wpływ na ich powtarzalność takich czynników, jak wykonanie badania przez jednego lub więcej badaczy czy też ich doświadczenie [29, 33]. Istotnym elementem, który należy brać pod uwagę podczas badań palpacyjnych, jest także występowanie potencjalnych odchyleń od fizjologicznego kształtu i funkcji badanych okolic ciała [27]. Za wartościowe metody analizy wzorców aktywacji mięśniowej uważa się igłową elektromiografię (EMG) oraz ultrasonografię (USG) w czasie rzeczywistym [17]. Ograniczeniem tych badań jest jednak inwazyjny charakter tego typu EMG oraz wysoki koszt USG w czasie rzeczywistym. Dlatego też coraz częściej w praktyce klinicznej wykorzystywana jest powierzchniowa EMG, zwłaszcza, że również uważana jest za obiektywną, wiarygodną metodę oceny aktywności mięśni [4, 7, 11, 31, 35]. W przypadku jej stosowania powtarzalność może zostać zwiększona poprzez rygorystyczne przestrzeganie standardu metodycznego, obejmującego m.in. właściwe przygotowanie pacjenta do badania [przygotowanie skóry, właściwa lokalizacja elektrod, odpowiednie przeprowadzenie badania maksymalnego dowolnego skurczu (maximal voluntary contraction – MVC) itp.], aparatury pomiarowej oraz zapewnienie powtarzalnych warunków w pomieszczeniu, w którym przeprowadza się badanie (temperatura i wilgotność powietrza, zapewnienie odpowiedniej, niekrępującej i nierozpraszającej badanego atmosfery podczas badania) [7, 11]. Warto podkreślić, że od 2000 r. EMG powierzchniowa została uznana przez Amerykańską Akademię Neurologiczną za metodę badawczą w zakresie kinezjologii, analizy zaburzeń w układzie ruchu, funkcjonalnej oceny postawy ciała, różnicowaniu podwyższonego lub obniżonego napięcia mięśniowego, a także reakcji tkanki mięśniowej na zmiany psychofizyczne [31]. Rekomendacja, które techniki, narzędzia lub metody wykorzystywane przez fizjoterapeutów do oceny czynności układu ruchu są wiarygodne, ma zasadnicze znaczenie, ponieważ – jak twierdzi Basmajian [2] – połowa zabiegów wykonywanych przez terapeutów jest bezużyteczna lub wręcz szkodliwa dla pacjenta z powodu braku obiektywnie przeprowadzonej weryfikacji skuteczności stosowanej metody fizjoterapeutycznej. W tabeli 1 przedstawiono przegląd wybranych metod i technik diagnostycznych wykorzystywanych w praktyce fizjoterapeutycznej, z uwzględnieniem podziału na te, które uznawane są za wiarygodne, oraz takie, w których przypadku nie potwierdzono odpowiedniej powtarzalności. Należy jednak podkreślić, że ze względu na pojawiające się nowe doniesienia należy traktować poniższe informacje nie jako wytyczne, ale raczej jako punkty odniesienia do własnej analizy powtarzalności prowadzonych badań. Tab. 1. Zestawienie wybranych metod i technik pomiarowych o zweryfikowanej i niepotwierdzonej powtarzalności Metody i techniki uważane za powtarzalne Brak dowodów na powtarzalność testy oceniające czynność stawów krzyżowo- -biodrowych (test dystrakcji, pchnięcia uda, Gaenslena, kompresji, pchnięcia kości krzyżowej) [24] test kompresji stawów i otworów międzykręgowych [5] ocena stawów krzyżowo-biodrowych oparta na badaniu wzrokowym, palpacji i inklinometrii [16] pomiary goniometryczne ruchów kończyn przy dokładności 5° [28] pomiary goniometryczne ruchów tułowia [28] ocena krzywizn przednio-tylnych kręgosłupa wykonywana przez jednego badacza [8] ocena krzywizn przednio-tylnych kręgosłupa wykonywana przez więcej niż jednego badacza [8] palpacyjna ocena ruchomości kręgosłupa lędźwiowego przeprowadzona przez jednego badacza [29] palpacyjna ocena ruchomości kręgosłupa lędźwiowego przeprowadzona przez więcej niż jednego badacza [29] palpacyjna ocena położenia kolców biodrowych tylnych górnych oraz wyrostków kolczystych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa [21] fotograficzna ocena wybranych parametrów postawy ciała [6, 12, 30]* fotograficzna ocena wybranych parametrów postawy ciała [6, 12, 30]* obiektywna analiza chodu: parametry czasowo-przestrzenne [3, 16, 34] obiektywna analiza chodu: parametry kinematyczne stawu biodrowego i stawu kolanowego w płaszczyźnie poprzecznej [19, 25, 32, 34] obiektywna analiza chodu: parametry kinematyczne miednicy i stawów kończyny dolnej – pomiary wykonane przez jednego badacza w ciągu jednego dnia [13, 25, 32, 34] obiektywna analiza chodu: parametry kinematyczne miednicy i stawów kończyny dolnej – pomiary wykonane przez jednego badacza w ciągu kilku dni [34] obiektywna analiza chodu: parametry kinematyczne miednicy i stawów kończyny dolnej – pomiary wykonane w jednym laboratorium [3, 32] obiektywna analiza chodu: parametry kinematyczne miednicy i stawów kończyny dolnej – pomiary wykonane pomiędzy laboratoriami [3] obiektywna analiza chodu: pomiar sił reakcji podłoża [13, 19, 34] ocena elastyczności grupy tylnej mięśni ud prowadzonej w oparciu o SLR, test „usiąść i dosięgnąć” (sit-and-reach test) oraz kąt podkolanowy [1, 26] EMG powierzchniowa i igłowa [7, 11, 17] ocena kąta rotacji tułowia prowadzona skoliometrem Bunnella [22] ocena asymetrii tułowia na podstawie współczynników ATSI i POTSI [36, 37] ocena równowagi testem stania na jednej kończynie dolnej [10] izometryczny pomiar siły mięśniowej (skala 0–5) [20]   WNIOSKI 1. Kluczowe dla podejmowania właściwych decyzji klinicznych jest prowadzenie obiektywnych i rzetelnych badań w oparciu o wiarygodne narzędzia i metody badawcze. 2. Przed przystąpieniem do badania czynności układu ruchu należy określić rzetelność i powtarzalność stosowanej metody diagnostycznej.   BIBLIOGRAFIA: Atamaz F., Ozcaldiran B., Ozdedeli S., et al. Interobserver and intraobserver reliability in lower-limb flexibility measurements. J Sports Med Phys Fitness 2001; 51, s. 689–94. Basmajian J.V. Research foundations of EMG biofeedback in rehabilitation. Biofeedback Self Regul 1988; 13, s. 375–83. Bevins J., Churchill S., Corbett M., et al. Intra- and inter-laboratory repeatability of gait analysis data in normal adults. Gait & Posture 2009; 30 S, s. S1–153. Chanthapetch P., Kanlayanaphotporn R., Gaogasigam C., Chiradejnant A. Abdominal muscle activity during abdominal hollowing in four starting positions. Man Ther 2009; 14, s. 642–6. Cibulka M.T., Aslin K. How to use Evidence-Based practice to distinguish between three different patients with low back pain. JOSPT 2001; 31, s. 678–95. Cobb S.C., James C.R., Hjertstedt M. Kruk J. A digital photographic measueremnt method for quantifying foot posture: validity, reliability, and descriptive data. J Athl Train 2011; 46, s. 20–30. Czaprowski D., Afeltowicz-Mich A., Kolwicz A. Rzetelność, powtarzalność izgodność pomiaru współczynnika wyprostno-zgięciowego zwykorzystaniem powierzchniowego EMG – doniesienie wstępne. Ortop Traumatol Rehabil 2010; 12 Suppl. 1, s. 26–7. Czaprowski D., Pawłowska P., Gębicka A. i wsp. Powtarzalność, zgodność i rzetelność pomiaru krzywizn przednio-tylnych kręgosłupa zwykorzystaniem inklinometru cyfrowego Saundersa. Ortop Traumatol Rehabil 2012; 2, s. 145–53. Donatelli R. Rehabilitacja wsporcie. Elsevier, Wrocław 2011. Ekdahl C., Jarnlo G.B., Andersson S.I. Standing balance in health subjects. Scand J Rehab Med 1989; 21, s. 187–95. Faye C.T. EMG Secrets. Questions and Answers Reveal the Art. & Science of Electromyography. Hanley & Belfus, Elsevier, Philadelphia 2004. Fortin C., Ehrmann D., Cheriet F., Labelle H. Clinical methods for quantifying body segment posture: a literature review. Disability and Rehabilitation 2011; 33, s. 367–83. Fortin C., Nadeau S., Labelle H. Inter-trial and test-retest reliability of kinematic and kinetic gait parameters among subjects with adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J 2008; 17, s. 204–16. Guyatt G. Praktyczne aspekty EBM. „Medycyna Praktyczna” 2003; 3, s. 37–8. Herbert R., Jamtvedt G., Mead J., Hagen K.B. Practical Evidence-Based Physiotherapy. Elsevier Butterworth Heinemann, Edinburgh 2005. Hicks G.E., Fritz J.M., Delitto A., et al. Interrater reliability of clinical examination measures for identyfication of lumbar segmental instability. Arch Phys Med Rehab 2003; 84, s. 1858–64. Hodges P.W., Pengel L.H.M., Herbert R.D., et al. Measurement of muscle contraction with ultrasound imaging. Muscle Nerve 2003; 27, s. 682–92. Jędrychowski W. Zasady planowania i prowadzenia badań naukowych w medycynie. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2004. Kadaba M.P., Ramakrishnan H.K., Wootten M.E., et al. Repeatability of kinematic, kinetic, and electromyographic data in normal adult gait. J Orthop Res 1989; 7, s. 849–60. Kendall F.P., McCreary E.K., Provance P.G., et al. Muscles Testing and Function With Posture and Pain. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2005. Kilby J., Heneghan N.R., Maybury M. Manual palpation of lumbo-pelvic landmarks: A validity study. Man Ther 2012; 17, s. 259–62 Kotwicki T., Frydryk K., Lorkowska M i wsp. Powtarzalność izgodność pomiaru rotacji tułowia skoliometrem Bunnella u dzieci ze skoliozą idiopatyczną. Fizjot Pol 2006; 6, s. 111–6. McGinley J.L., Baker R., Wolfe R., Morris M.E. The reliability of threedimensional kinematic gait measurements: A systematic review. Gait & Posture 2009; 29, s. 360–9. Laslett M., Young S.B., Aprill C.N. Diagnosing painful sacroiliac joints: a validity study of McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother 2003; 49, s. 89–97. Manca M., Leardini A., Cavazza S., et al. Repeatability of a new protocol for gait analysis in adult subjects. Gait & Posture 2010; 32, s. 282–4. Mier C.M. Accuracy and feasibility of video analysis for assessing hamstring flexibility and validity of the sit-and-reach test. Res Q Exerc Sport 2001; 82, s. 617–23. Muscolino J.E. Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego z uwzględnieniem punktów spustowych, stref odruchowych istretchingu. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011. Norkin C.C., White D.J. Measurement of joint motion: a guide to goniometry. 2nd ed. FA Davis, Philadelphia 1985. Panzer D.M. The reliability of lumbar motion palpation. J Manipulative Physiol Ther 1992; 15, s. 518–24. Pausic J., Pedisic Z., Dizdar D. Reliability of a photographic method for assessing standing posture of elementary school students. J Manipulative Physiol Ther 2010; 33, s. 425–31. Pullman S.L., Goodin D.S., Marquinez A.I., et al. Clinical utility of surface EMG Report of the Therapeutics and Technology Assessment, Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55, s. 171–7. Schwartz M.H., Trost J.P., Wervey R.A. Measurement and management of errors in quantitative gait data. Gait & Posture 2004; 20, s. 196–203. Snider K.T., Snider E.J., Degenhardt B.F., et al. Palpatory accuracy of lumbar spinous processes using multiple bony landmarks. J Manipulative Physiol Ther 2011; 34, s. 306–13. Steinwender G., Saraph V., Scheiber S., et al. Intrasubject repeatability of gait analysis data in normal and spastic children. Clin Biomech 2000; 15, s. 134–9. Stevens V.K., Coorevits P.L., Bouche K.G., et al. The influence of specific training on trunk muscle recruitment patterns in healthy subjects during stabilization exercises. Man Ther 2007; 12, s. 271–9. Stolinski L., Kotwicki T., Czaprowski D., et al. Analysis of the Anterior Trunk Symmetry Index (ATSI). Preliminary report. Research into Spinal Deformities (in press). Suzuki N., Inami K., Ono T., et al. Analysis of Posterior Trunk Symmetry Index (POTSI) in Scoliosis. Part I. Research into Spinal Deformieties. I.A.F Stokes (ed.). IOP Press, 1999, s. 81–8. Watała C. Biostatystyka – wykorzystanie metod statystycznych wpracy badawczej i naukach biomedycznych. Wydawnictwo α-medica press, Bielsko-Biała 2002.