Rozcięgno podeszwowe (aponeurosis plantaris) utworzone jest przez mocne pasmo łącznotkankowe zaczynające się na guzowatości kości piętowej, a kończące się na podstawie dystalnych części paliczków wszystkich palców. Jest to bardzo silne pasmo, zwykle dwuwarstwowe, biegnie do przodu bezpośrednio na zginaczu krótkim palców i tworzy z nim częściowo jeden element.

Tradycyjne podejście we współczesnej fizjoterapii jest oparte głównie na wykorzystaniu dobrze zbadanych i opisanych metod i technik terapeutycznych (specific intervention techniques) w sposób wyselekcjonowany. Podejście takie znajduje swoje uzasadnienie zarówno w paradygmacie medycyny opartej na faktach (evidence based medicine – EBM), jak i w codziennej praktyce klinicznej. Czytelne wytyczne do terapii, powtarzalność jej wyników, efektywność udowodniona próbami klinicznymi z randomizacją oraz bezpieczeństwo pacjentów stanowią jego niezaprzeczalne zalety. Niemniej jednak, od wielu już lat trwają prace nad połączeniem istniejących metod i technik w ramach tzw. podejścia eklektycznego (eclectic approach to intervention).

Staw kolanowy, największy ze stawów ciała ludzkiego, utworzony jest przez powierzchnie stawowe znajdujące się na kłykciach (bocznych i przyśrodkowych) dalszego końca kości udowej oraz bliższego końca kości piszczelowej. Przednia część stawu uzupełniona jest rzepką. Pomiędzy kością udową a kością piszczelową znajdują się łąkotki wypełniające wolną przestrzeń stawu. Jest to staw zawiasowo-obrotowy. Zakres czynnego ruchu zgięcia w zdrowym stawie to 130°.

A.T. Still wypowiedział znamienne słowa: „Wszystkie części ciała są bezpośrednio lub pośrednio połączone z przeponą” [1]. Czy jest to praktyczna wskazówka dla następnych pokoleń osteopatów, czy tylko ciekawa prowokacja intelektualna, wyszukana metafora, w których tak lubował się fundator osteopatii?

W dzisiejszych czasach terapia skolioz stanowi duże wyzwanie dla fizjoterapii. Wiele metod fizjoterapeutycznych pojawiających się na rynku medycznym oraz różnorodność technik zwiększają wachlarz usług fizjoterapeutycznych ośrodków rehabilitacyjnych. Pozostaje tylko pytanie, w jaki sposób poprowadzić terapię i jakich metod użyć, aby uzyskać najlepszy wynik terapeutyczny.

WPROWADZENIE W procesie fizjoterapii wykorzystuje się wiele technik i narzędzi badawczych służących ocenie czynności układu ruchu. Stosuje się je zarówno w celach diagnostycznych, jak i dla weryfikacji postępowania terapeutycznego. Należy podkreślić, że interpretacja uzyskanych wyników istotnych od takich, które są efektem błędów pochodzących z różnych źródeł badawczych. Jedynie prawidłowo zaplanowane badania, płynące z nich wyniki i oparte na nich dowody naukowe są podstawą skutecznej i bezpiecznej praktyki klinicznej, tworząc główny filar fizjoterapii opartej na dowodach naukowych (evidence based physiotherapy – EBP) [15], która z kolei jest elementem szerszego pojęcia – medycyny opartej na faktach/dowodach naukowych (evidence based medicine – EBM) [14] (rys. 1). Pierwszy krok do EBP i EBM to obiektywizacja prowadzonych obserwacji, drugi to zastosowanie wiarygodnych narzędzi i metod badawczych. Rys. 1. Struktura hierarchiczna medycyny opartej na dowodach naukowych OBIEKTYWIZACJA OCENY CZYNNOŚCI NARZĄDU RUCHU Zgodnie z wymogami EBP i EBM podstawową rolę w uwiarygodnieniu prowadzonych badań pełni ich obiektywizacja [14, 15]. Sposobem na jej uzyskanie jest przeprowadzenie pomiaru i przyporządkowanie mu odpowiednich symboli umożliwiających porównywanie uzyskiwanych wyników. Najbardziej obiektywny jest pomiar, któremu przyporządkowuje się odpowiednie wartości liczbowe. Pomiar może jednak wykorzystywać także porządek semantyczny kategorii pojęciowych. Ten sposób wykorzystywany jest do opisu cech pozornie niemierzalnych, np. poziomu bólu. W medycynie można wyróżnić następujące kategorie obserwacji opisywanych przez pomiar: (1) pomiar cech biofizycznych obiektu, (2) pomiar biologicznych i biochemicznych składników płynów ustrojowych oraz (3) psychologicznych i socjologicznych determinantów zdrowia i choroby. W tym ostatnim przypadku głównym narzędziem stosowanym do pomiaru są testy psychologiczne bądź specjalnie skonstruowane kwestionariusze [14, 15, 18, 38]. Pomiaru cech biofizycznych dokonuje się przy wykorzystaniu zarówno prostych narzędzi pomiarowych (np. wzrostomierz lekarski), poprzez nieco bardziej złożone (m.in. inklinometry, skoliometry, systemy analizy postawy ciała oparte o fotografię cyfrową, podoskopy), do zaawansowanych technologicznie, jak systemy analizy ruchu czy elektromiografia (EMG). Za ich pomocą można dokonać pomiaru: cech morfometrycznych, np. wysokości ciała, masy ciała czy wielkości krzywizn przednio-tylnych kręgosłupa, cech kinematycznych i dynamicznych (np. aktywność mięśniowa, ocena izokinetyczna) czy też właściwości bioelektrycznych tkanek lub narządów [18, 38]. Zasady prowadzenia pomiarów, początkowo związane z badaniami naukowymi, obowiązują także w praktyce klinicznej. Za najistotniejsze uznaje się: stosowanie wiarygodnych i zweryfikowanych narzędzi i metod obserwacji oraz zapewnienie zawsze tych samych, maksymalnie zbliżonych warunków obserwacji i pomiaru [8, 14, 15, 18]. WIARYGODNOŚĆ OCENY CZYNNOŚCI NARZĄDU RUCHU Stosowanie wiarygodnych narzędzi i metod badawczych jest kluczowe dla uzyskania rzetelnego wyniku prowadzonego badania. Należy podkreślić brak spójnych wyników badań oceniających powtarzalność i wiarygodność powszechnie stosowanych w fizjoterapii narzędzi i metod badawczych [5, 15, 23, 28, 29, 33]. Utrudnia to wykorzystanie w pracy klinicznej wniosków z nich płynących. Niezależnie więc od publikowanych wyników każdy ośrodek (fizjoterapeuta/fizjoterapeuci) powinien zbadać wewnętrzny oraz zewnętrzny poziom wiarygodności dokonywanych przez siebie pomiarów. Pierwszy z nich dotyczy powtarzalności pomiarów prowadzonych przez tego samego badacza (fizjoterapeutę), drugi związany jest z brakiem istotnych różnic między wynikami pomiarów przeprowadzonych przez dwóch lub większą liczbę badaczy (fizjoterapeutów). Jest to szczególnie istotne z punktu widzenia praktyki klinicznej, bowiem może zdarzyć się, że badanie kontrolne przeprowadza inna osoba niż ta, która prowadziła pierwsze badanie [7, 14, 18]. Celem oceny powtarzalności i wiarygodności przeprowadzanych badań jest określenie jakości zbierania i interpretacji danych oraz ewentualnej poprawy w zakresie tych procedur. Nadrzędnym celem jest uzyskanie powtarzalnych pomiarów dla tego samego pacjenta w kilku sesjach badawczych, niezależnie od liczby fizjoterapeutów wykonujących badanie. Pomocne w tym jest wypracowanie wewnętrznej standaryzacji prowadzenia pomiarów [7, 8, 14, 15, 23]. Jej istota polega na opracowaniu własnej strategii wykonywania danego pomiaru, zweryfikowaniu jej pod względem powtarzalności oraz rzetelności, a następnie utrzymanie tego standardu podczas kolejnych badań. BŁĄD POMIAROWY JAKO CZYNNIK OGRANICZAJĄCY OBIEKTYWIZACJĘ I WIARYGODNOŚĆ OCENY CZYNNOŚCI UKŁADU RUCHU Fizjoterapeuta dokonujący pomiaru dowolnej cechy powinien zdawać sobie sprawę z występowania czynników powodujących jej zmienność. Mogą to być czynniki związane z obserwatorem, a więc osobą prowadzącą badanie (doświadczenie w posługiwaniu się danym narzędziem, wiedza i umiejętności, czas poświęcony na badanie, stosowanie odpowiednich komend itp.) czy też z indywidualną zmiennością obserwowanego parametru u osoby badanej (np. wysokość ciała ulegająca zmianom dobowym, zmiana aktywności mięśni w zależności od wykonanych przez badanego czynności poprzedzających badanie czy naturalna zmienność wzorca chodu). Na jakość prowadzonych badań wpływają także warunki zewnętrzne panujące w miejscu, w którym dokonuje się obserwacji. Niezależnie od przestrzegania standardów badania oraz doświadczenia badacza, każdy pomiar obarczony jest tzw. błędem pomiarowym, w związku z tym jego istnienie powinno być brane pod uwagę przed wyciągnięciem wniosków klinicznych. Błąd ten jest wynikiem różnicy między wielkością uzyskaną podczas pomiaru a rzeczywistą wielkością mierzonego parametru. Im ta różnica jest mniejsza, tym błąd pomiaru jest mniejszy [8, 14, 15, 18]. Zebrane wyniki powinno się zatem traktować jako bardziej lub mniej, ale zawsze tylko jako zbliżone do rzeczywistej wielkości. Powodem tego jest zazwyczaj subiektywizm badacza, warunki, w jakich prowadzony jest pomiar, a także ograniczenia zastosowanego narzędzia i metody badania. Obecnie w diagnostyce klinicznej stosuje się coraz precyzyjniejsze urządzenia. Ich niewątpliwa zaleta, jaką jest wysoka precyzja pomiarowa, może być jednocześnie źródłem błędów. Im większa jest rola badacza w regulowaniu parametrów technicznych potrzebnych do przeprowadzenia badania (np. konieczność przeprowadzenia kalibracji lub lokalizacji punktów anatomicznych i konieczności precyzyjnego umieszczenia markerów na ciele badanego – jak ma to miejsce w analizie ruchu), tym możliwość zaistnienia błędu zależnego od badacza jest większa [23]. Należy również podkreślić konieczność daleko idącej ostrożności w formułowaniu wniosków na podstawie wyników uzyskanych za pomocą narzędzi, technik i metod, w posługiwaniu się którymi fizjoterapeuta ma niewielkie doświadczenie. Badacz powinien przede wszystkim określić wielkość swojego błędu pomiarowego i dopiero w następnej kolejności, po uwzględnieniu jego istnienia, odpowiednio interpretować uzyskane przez siebie wyniki. JAK CZYTAĆ WYNIKI BADAŃ NAUKOWYCH Kluczowa dla właściwej interpretacji uzyskiwanych wyników jest także świadomość istniejących pułapek towarzyszących analizie statystycznej. Należy: unikać traktowania uzyskiwanych wyników jako ostatecznych, bez zachowania właściwej rezerwy związanej ze stosowaną metodyką badania, unikać prostego przekładania uzyskiwanych wyników na inne, nieobjęte badaniami populacje. Ekstrapolacja wyników na większe, nieobjęte badaniem grupy osób wymaga odpowiednio skonstruowanego eksperymentu opartego na próbie pobranej z rozszerzonej populacji, być ostrożnym w wyciąganiu wniosków na podstawie badań przeprowadzonych na małych liczebnie grupach [15, 18, 23, 38]. Istotne jest także pytanie, na ile różnica znamienna statystycznie, uzyskana drogą analizy wyników badań naukowych, ma przełożenie na istotne klinicznie zmiany ocenianych parametrów. Z drugiej strony, czy brak statystycznie istotnej różnicy między uzyskanymi wynikami jest jednoznaczny z brakiem klinicznie obserwowanej zmiany danego parametru? Dobrym przykładem ilustrującym to zjawisko są wyniki badania, którego celem było porównanie oceny nachylenia krzyżowego przeprowadzonego z wykorzystaniem dwóch rodzajów inklinometrów (Saundersa i AMI) [dane pochodzą z niepublikowanej pracy autorów]. Średnia wielkość tego parametru określona dla 30 badanych osób za pomocą inklinometru Saundersa wyniosła: 20,6° (±5,9), natomiast za pomocą inklinometru AMI: 19,6° (±5,5). Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic między tymi wielkościami (p = 0,28), co daje podstawę do stwierdzenia, że niezależnie od wykorzystanego typu inklinometru wyniki nie różnią się między sobą. Jeżeli jednak porówna się wyniki uzyskane u poszczególnych badanych (n = 30), łatwo można zauważyć, że analiza statystyczna nie oddaje osobniczej zmienności przeprowadzonych pomiarów (rys. 2). Rys. 2. Wielkość nachylenia krzyżowego zmierzona u 30 osób za pomocą inklinometru Saundersa (S) i inklinometru AMI (A) wraz z różnicami (R) między pomiarami WIARYGODNOŚĆ METOD I TECHNIK POMIAROWYCH STOSOWANYCH W FIZJOTERAPII W fizjoterapii stosuje się szereg technik i metod mających na celu ocenę czynności układu ruchu. Wiele z nich zostało poddanych analizie pod względem ich wiarygodności. W związku z ich znaczną liczbą nie jest możliwe przedstawienie wszystkich z nich. Poniżej omówiono więc te, które zdaniem autorów są powszechnie wykorzystywane w fizjoterapii. Dobrze ocenianymi pod względem powtarzalności i rzetelności metodami pomiarowymi są m.in. inklinometria wykorzystywana w ocenie krzywizn przedniotylnych kręgosłupa – dotyczy to jednak jedynie sytuacji, gdy pomiar wykonywany jest przez jedną osobę [8], fotograficzna ocena postawy ciała [6, 12, 31, 36, 37], ocena kąta rotacji tułowia przeprowadzona z wykorzystaniem skoliometru Bunnella [22] czy też ocena elastyczności mięśni prowadzona z wykorzystaniem takich testów, jak straight leg raise – SLR, test kąta podkolanowego czy zmodyfikowany test Thomasa [1, 26]. Izokinetyczna ocena siły mięśniowej uważana jest za wiarygodną metodę oceny siły i dysbalansu w obszarze agoniści – antagoniści. Jednak wielu autorów, ze względu na jej niefunkcjonalny charakter ma do tego badania zastrzeżenia [9]. Opinie na temat powtarzalności badań prowadzonych w oparciu o palpację są niejednoznaczne. Szczególnie podkreśla się wpływ na ich powtarzalność takich czynników, jak wykonanie badania przez jednego lub więcej badaczy czy też ich doświadczenie [29, 33]. Istotnym elementem, który należy brać pod uwagę podczas badań palpacyjnych, jest także występowanie potencjalnych odchyleń od fizjologicznego kształtu i funkcji badanych okolic ciała [27]. Za wartościowe metody analizy wzorców aktywacji mięśniowej uważa się igłową elektromiografię (EMG) oraz ultrasonografię (USG) w czasie rzeczywistym [17]. Ograniczeniem tych badań jest jednak inwazyjny charakter tego typu EMG oraz wysoki koszt USG w czasie rzeczywistym. Dlatego też coraz częściej w praktyce klinicznej wykorzystywana jest powierzchniowa EMG, zwłaszcza, że również uważana jest za obiektywną, wiarygodną metodę oceny aktywności mięśni [4, 7, 11, 31, 35]. W przypadku jej stosowania powtarzalność może zostać zwiększona poprzez rygorystyczne przestrzeganie standardu metodycznego, obejmującego m.in. właściwe przygotowanie pacjenta do badania [przygotowanie skóry, właściwa lokalizacja elektrod, odpowiednie przeprowadzenie badania maksymalnego dowolnego skurczu (maximal voluntary contraction – MVC) itp.], aparatury pomiarowej oraz zapewnienie powtarzalnych warunków w pomieszczeniu, w którym przeprowadza się badanie (temperatura i wilgotność powietrza, zapewnienie odpowiedniej, niekrępującej i nierozpraszającej badanego atmosfery podczas badania) [7, 11]. Warto podkreślić, że od 2000 r. EMG powierzchniowa została uznana przez Amerykańską Akademię Neurologiczną za metodę badawczą w zakresie kinezjologii, analizy zaburzeń w układzie ruchu, funkcjonalnej oceny postawy ciała, różnicowaniu podwyższonego lub obniżonego napięcia mięśniowego, a także reakcji tkanki mięśniowej na zmiany psychofizyczne [31]. Rekomendacja, które techniki, narzędzia lub metody wykorzystywane przez fizjoterapeutów do oceny czynności układu ruchu są wiarygodne, ma zasadnicze znaczenie, ponieważ – jak twierdzi Basmajian [2] – połowa zabiegów wykonywanych przez terapeutów jest bezużyteczna lub wręcz szkodliwa dla pacjenta z powodu braku obiektywnie przeprowadzonej weryfikacji skuteczności stosowanej metody fizjoterapeutycznej. W tabeli 1 przedstawiono przegląd wybranych metod i technik diagnostycznych wykorzystywanych w praktyce fizjoterapeutycznej, z uwzględnieniem podziału na te, które uznawane są za wiarygodne, oraz takie, w których przypadku nie potwierdzono odpowiedniej powtarzalności. Należy jednak podkreślić, że ze względu na pojawiające się nowe doniesienia należy traktować poniższe informacje nie jako wytyczne, ale raczej jako punkty odniesienia do własnej analizy powtarzalności prowadzonych badań. Tab. 1. Zestawienie wybranych metod i technik pomiarowych o zweryfikowanej i niepotwierdzonej powtarzalności Metody i techniki uważane za powtarzalne Brak dowodów na powtarzalność testy oceniające czynność stawów krzyżowo- -biodrowych (test dystrakcji, pchnięcia uda, Gaenslena, kompresji, pchnięcia kości krzyżowej) [24] test kompresji stawów i otworów międzykręgowych [5] ocena stawów krzyżowo-biodrowych oparta na badaniu wzrokowym, palpacji i inklinometrii [16] pomiary goniometryczne ruchów kończyn przy dokładności 5° [28] pomiary goniometryczne ruchów tułowia [28] ocena krzywizn przednio-tylnych kręgosłupa wykonywana przez jednego badacza [8] ocena krzywizn przednio-tylnych kręgosłupa wykonywana przez więcej niż jednego badacza [8] palpacyjna ocena ruchomości kręgosłupa lędźwiowego przeprowadzona przez jednego badacza [29] palpacyjna ocena ruchomości kręgosłupa lędźwiowego przeprowadzona przez więcej niż jednego badacza [29] palpacyjna ocena położenia kolców biodrowych tylnych górnych oraz wyrostków kolczystych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa [21] fotograficzna ocena wybranych parametrów postawy ciała [6, 12, 30]* fotograficzna ocena wybranych parametrów postawy ciała [6, 12, 30]* obiektywna analiza chodu: parametry czasowo-przestrzenne [3, 16, 34] obiektywna analiza chodu: parametry kinematyczne stawu biodrowego i stawu kolanowego w płaszczyźnie poprzecznej [19, 25, 32, 34] obiektywna analiza chodu: parametry kinematyczne miednicy i stawów kończyny dolnej – pomiary wykonane przez jednego badacza w ciągu jednego dnia [13, 25, 32, 34] obiektywna analiza chodu: parametry kinematyczne miednicy i stawów kończyny dolnej – pomiary wykonane przez jednego badacza w ciągu kilku dni [34] obiektywna analiza chodu: parametry kinematyczne miednicy i stawów kończyny dolnej – pomiary wykonane w jednym laboratorium [3, 32] obiektywna analiza chodu: parametry kinematyczne miednicy i stawów kończyny dolnej – pomiary wykonane pomiędzy laboratoriami [3] obiektywna analiza chodu: pomiar sił reakcji podłoża [13, 19, 34] ocena elastyczności grupy tylnej mięśni ud prowadzonej w oparciu o SLR, test „usiąść i dosięgnąć” (sit-and-reach test) oraz kąt podkolanowy [1, 26] EMG powierzchniowa i igłowa [7, 11, 17] ocena kąta rotacji tułowia prowadzona skoliometrem Bunnella [22] ocena asymetrii tułowia na podstawie współczynników ATSI i POTSI [36, 37] ocena równowagi testem stania na jednej kończynie dolnej [10] izometryczny pomiar siły mięśniowej (skala 0–5) [20]   WNIOSKI 1. Kluczowe dla podejmowania właściwych decyzji klinicznych jest prowadzenie obiektywnych i rzetelnych badań w oparciu o wiarygodne narzędzia i metody badawcze. 2. Przed przystąpieniem do badania czynności układu ruchu należy określić rzetelność i powtarzalność stosowanej metody diagnostycznej.   BIBLIOGRAFIA: Atamaz F., Ozcaldiran B., Ozdedeli S., et al. Interobserver and intraobserver reliability in lower-limb flexibility measurements. J Sports Med Phys Fitness 2001; 51, s. 689–94. Basmajian J.V. Research foundations of EMG biofeedback in rehabilitation. Biofeedback Self Regul 1988; 13, s. 375–83. Bevins J., Churchill S., Corbett M., et al. Intra- and inter-laboratory repeatability of gait analysis data in normal adults. Gait & Posture 2009; 30 S, s. S1–153. Chanthapetch P., Kanlayanaphotporn R., Gaogasigam C., Chiradejnant A. Abdominal muscle activity during abdominal hollowing in four starting positions. Man Ther 2009; 14, s. 642–6. Cibulka M.T., Aslin K. How to use Evidence-Based practice to distinguish between three different patients with low back pain. JOSPT 2001; 31, s. 678–95. Cobb S.C., James C.R., Hjertstedt M. Kruk J. A digital photographic measueremnt method for quantifying foot posture: validity, reliability, and descriptive data. J Athl Train 2011; 46, s. 20–30. Czaprowski D., Afeltowicz-Mich A., Kolwicz A. Rzetelność, powtarzalność izgodność pomiaru współczynnika wyprostno-zgięciowego zwykorzystaniem powierzchniowego EMG – doniesienie wstępne. Ortop Traumatol Rehabil 2010; 12 Suppl. 1, s. 26–7. Czaprowski D., Pawłowska P., Gębicka A. i wsp. Powtarzalność, zgodność i rzetelność pomiaru krzywizn przednio-tylnych kręgosłupa zwykorzystaniem inklinometru cyfrowego Saundersa. Ortop Traumatol Rehabil 2012; 2, s. 145–53. Donatelli R. Rehabilitacja wsporcie. Elsevier, Wrocław 2011. Ekdahl C., Jarnlo G.B., Andersson S.I. Standing balance in health subjects. Scand J Rehab Med 1989; 21, s. 187–95. Faye C.T. EMG Secrets. Questions and Answers Reveal the Art. & Science of Electromyography. Hanley & Belfus, Elsevier, Philadelphia 2004. Fortin C., Ehrmann D., Cheriet F., Labelle H. Clinical methods for quantifying body segment posture: a literature review. Disability and Rehabilitation 2011; 33, s. 367–83. Fortin C., Nadeau S., Labelle H. Inter-trial and test-retest reliability of kinematic and kinetic gait parameters among subjects with adolescent idiopathic scoliosis. Eur Spine J 2008; 17, s. 204–16. Guyatt G. Praktyczne aspekty EBM. „Medycyna Praktyczna” 2003; 3, s. 37–8. Herbert R., Jamtvedt G., Mead J., Hagen K.B. Practical Evidence-Based Physiotherapy. Elsevier Butterworth Heinemann, Edinburgh 2005. Hicks G.E., Fritz J.M., Delitto A., et al. Interrater reliability of clinical examination measures for identyfication of lumbar segmental instability. Arch Phys Med Rehab 2003; 84, s. 1858–64. Hodges P.W., Pengel L.H.M., Herbert R.D., et al. Measurement of muscle contraction with ultrasound imaging. Muscle Nerve 2003; 27, s. 682–92. Jędrychowski W. Zasady planowania i prowadzenia badań naukowych w medycynie. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2004. Kadaba M.P., Ramakrishnan H.K., Wootten M.E., et al. Repeatability of kinematic, kinetic, and electromyographic data in normal adult gait. J Orthop Res 1989; 7, s. 849–60. Kendall F.P., McCreary E.K., Provance P.G., et al. Muscles Testing and Function With Posture and Pain. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2005. Kilby J., Heneghan N.R., Maybury M. Manual palpation of lumbo-pelvic landmarks: A validity study. Man Ther 2012; 17, s. 259–62 Kotwicki T., Frydryk K., Lorkowska M i wsp. Powtarzalność izgodność pomiaru rotacji tułowia skoliometrem Bunnella u dzieci ze skoliozą idiopatyczną. Fizjot Pol 2006; 6, s. 111–6. McGinley J.L., Baker R., Wolfe R., Morris M.E. The reliability of threedimensional kinematic gait measurements: A systematic review. Gait & Posture 2009; 29, s. 360–9. Laslett M., Young S.B., Aprill C.N. Diagnosing painful sacroiliac joints: a validity study of McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother 2003; 49, s. 89–97. Manca M., Leardini A., Cavazza S., et al. Repeatability of a new protocol for gait analysis in adult subjects. Gait & Posture 2010; 32, s. 282–4. Mier C.M. Accuracy and feasibility of video analysis for assessing hamstring flexibility and validity of the sit-and-reach test. Res Q Exerc Sport 2001; 82, s. 617–23. Muscolino J.E. Badanie palpacyjne układów mięśniowego i kostnego z uwzględnieniem punktów spustowych, stref odruchowych istretchingu. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011. Norkin C.C., White D.J. Measurement of joint motion: a guide to goniometry. 2nd ed. FA Davis, Philadelphia 1985. Panzer D.M. The reliability of lumbar motion palpation. J Manipulative Physiol Ther 1992; 15, s. 518–24. Pausic J., Pedisic Z., Dizdar D. Reliability of a photographic method for assessing standing posture of elementary school students. J Manipulative Physiol Ther 2010; 33, s. 425–31. Pullman S.L., Goodin D.S., Marquinez A.I., et al. Clinical utility of surface EMG Report of the Therapeutics and Technology Assessment, Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55, s. 171–7. Schwartz M.H., Trost J.P., Wervey R.A. Measurement and management of errors in quantitative gait data. Gait & Posture 2004; 20, s. 196–203. Snider K.T., Snider E.J., Degenhardt B.F., et al. Palpatory accuracy of lumbar spinous processes using multiple bony landmarks. J Manipulative Physiol Ther 2011; 34, s. 306–13. Steinwender G., Saraph V., Scheiber S., et al. Intrasubject repeatability of gait analysis data in normal and spastic children. Clin Biomech 2000; 15, s. 134–9. Stevens V.K., Coorevits P.L., Bouche K.G., et al. The influence of specific training on trunk muscle recruitment patterns in healthy subjects during stabilization exercises. Man Ther 2007; 12, s. 271–9. Stolinski L., Kotwicki T., Czaprowski D., et al. Analysis of the Anterior Trunk Symmetry Index (ATSI). Preliminary report. Research into Spinal Deformities (in press). Suzuki N., Inami K., Ono T., et al. Analysis of Posterior Trunk Symmetry Index (POTSI) in Scoliosis. Part I. Research into Spinal Deformieties. I.A.F Stokes (ed.). IOP Press, 1999, s. 81–8. Watała C. Biostatystyka – wykorzystanie metod statystycznych wpracy badawczej i naukach biomedycznych. Wydawnictwo α-medica press, Bielsko-Biała 2002.  

Pozaustrojowa fala uderzeniowa (extracorporeal shock wave therapy – ESWT) staje się coraz bardziej popularną częścią fizykoterapii. Jest jedną z nowoczesnych metod, stosowanych w ortopedii, rehabilitacji oraz dermatologii.

Udary, uszkodzenia rdzenia kręgowego oraz inne schorzenia mogą prowadzić do utraty lub zaburzenia funkcji lokomocyjnej kończyn dolnych. Ze względu na częstość występowania oraz dotkliwość deficytów w tym zakresie, ponowna nauka (reedukacja) chodu doczekała się wachlarza metod (tab. 1), wykorzystywanych urządzeń rehabilitacyjnych oraz zaopatrzenia rehabilitacyjnego.

Ruch zgięcia kręgosłupa jest jednym z najczęściej wykonywanych ruchów w życiu codziennym. Wykorzystywany jest podczas podstawowych czynności dnia codziennego, nawet takich jak przejście z pozycji siedzącej do stania i odwrotnie. Ocena ruchu pochylenia tułowia do przodu bardzo często bywa weryfikowana, między innymi przy wykorzystaniu testu „palce – podłoga”.

Torbiel (cysta) jest to zamknięta struktura wypełniona galaretowatą, płynną lub półpłynną substancją, która normalnie nie występuje w organizmie. Występowanie torbieli jest jednak zjawiskiem dość powszechnym, może ona powstać u osób w różnym wieku, w różnych częściach ciała. Torbiele mogą mieć różne rozmiary – od niewielkich, kilkumilimetrowych, do dużych, mogących powodować ucisk na struktury wewnętrzne, łącznie z przesunięciem poszczególnych narządów.

Zespół cieśni podbarkowej (ZCP) uważany jest za jedną z najczęstszych przyczyn występowania dolegliwości bólowych w okolicach barku. Szacuje się, że stanowi on 40–60% wszystkich bólów barku. Dolegliwości te dotyczą zazwyczaj osób po 40. roku życia, choć mogą występować także wśród młodych aktywnych osób.

Chcesz wiedzieć więcej? Artykuł "Ból w kolanach przy zginaniu – przyczyny i leczenie" zawiera wartościowe informacje. Fałd przyśrodkowy (plica mediopatellaris) nie jest strukturą występującą w każdym stawie kolanowym (stanowi pozostałość przegrody wewnątrz stawu z okresu życia płodowego), a jego występowanie samo w sobie nie jest oznaką patologii. Zaczyna się na przyśrodkowej ścianie stawu kolanowego i biegnie ku dołowi w stronę ciała tłuszczowego Hoffy. Struktura ta ma kilka różnych odmian, dlatego jej położenie ani wielkość nie są stałe. Fałd może stać się przyczyną objawów, jeśli tkanka go tworząca ulegnie pogrubieniu lub zwłóknieniu. Pierwotna przyczyna tych zmian może być różna: uraz, przeciążenie oraz wszelkie procesy prowadzące do stanu zapalnego stawu. Pogrubienie i zmiana elastyczności fałdu powodują utrudniony ślizg wobec otaczających tkanek, co może prowadzić do zjawiska uwięźnięcia (impingement) lub nadmiernego tarcia w okolicy kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Przy obrzęku stawu może działać jak „cięciwa”, zaburzając dodatkowo mechanikę stawu. Mimo że samo występowanie fałdu nie stanowi patologii, istnieje duża korelacja pomiędzy jego obecnością a zmianami degeneracyjnymi chrząstki stawowej. Fałd może stać się przyczyną objawów, jeśli tkanka go tworząca ulegnie pogrubieniu lub zwłóknieniu. Rozpoznanie patologicznie zmienionego fałdu nastręcza wiele problemów, ponieważ rzadko występuje on jako osobna dysfunkcja. Najczęściej stwierdza się u pacjentów osłabiony mięsień czworogłowy, obrzęk, tkliwość w okolicach kłykcia przyśrodkowego kości udowej, utrudnione klękanie i kucanie. Testy łąkotkowe oraz testy dla stawu rzepkowo-udowego bywają pozytywne, ale nie wykluczają innych patologii, więc ich przydatność jest mała. W literaturze został opisany test MPP (medial patella plica test). Wykonuje się go, przykładając ręcznie nacisk na dolno-przyśrodkową część stawu rzepkowo-udowego, a następnie kolano jest zginane w zakresie od 0º do 90º. Test uważa się za pozytywny, jeśli wystąpi ból znikający następnie w okolicy 90º zgięcia. Nawet jeśli fałd nie jest zmieniony chorobowo, chirurdzy często decydują się na jego usunięcie w celu uniknięcia ewentualnych powikłań ze strony tej struktury w okresie gojenia po zabiegu. OPIS PRZYPADKU Pod koniec czerwca br. do przychodni trafił 28-letni pacjent po zabiegu artroskopii (od zabiegu minęły 2 tygodnie). Przed operacją borykał się z dolegliwościami stawu kolanowego od 8 miesięcy. Ból pojawiał się po przyśrodkowej stronie kolana i był szczególnie uciążliwy podczas dłuższego chodzenia. Wszelkie czynności wymagające mocnego zaangażowania mięśnia czworogłowego nastręczały trudności (informacje te uzyskano podczas wywiadu – pacjent nie był leczony w przychodni przed zabiegiem operacyjnym). Badanie rezonansem magnetycznym wykazało uszkodzenie Iº więzadła krzyżowego, ognisko chondromacji IIº kłykcia przyśrodkowego kości udowej oraz reaktywny przerost błony maziowej. Leczenie operacyjne obejmowało usunięcie fałdu przyśrodkowego, termoablację zerwania więzadła krzyżowego przedniego (anterior cruciate ligemant – ACL) oraz częściową synowektomię. Pierwsza terapia odbyła się tuż po zdjęciu szwów. Pacjent poruszał się za pomocą kul łokciowych z obciążeniem nieprzekraczającym 20% masy ciała (wg zaleceń lekarza operującego). Zakres ruchomości stawu kolanowego wynosił 0–90º (zakres bierny) z bólem pojawiającym się w ostatnich 5º wyprostu z siłą docisku IV– (skala wg Maitlanda) i 90º zgięcia z siłą docisku IV. Wyczuwalny był niewielki obrzęk. Podczas pierwszej terapii zajęto się mobilizacją tkanek wokół blizny, nauką napięcia mięśnia czworogłowego oraz wykonano mobilizację do wyprostu z siłą docisku IV. Między pierwszą a drugą wizytą niezbędne było usunięcie zbierającego się w stawie płynu. Obecność płynu wpływa nie tylko na struktury stawu, ale również – jak sugerują badania – na prawidłowe funkcjonowanie mięśni. Już 20 ml roztworu soli fizjologicznej wstrzykniętego w zdrowy staw powoduje hamowanie napięcia głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, a 50 ml zaburza również działanie mięśnia prostego uda. Kolejna terapia obejmowała techniki z terapii poprzedniej oraz mobilizację do zgięcia w stopniu IV+. Wszystkie mobilizacje prowadzone były do progu bólu. Podczas trzeciej terapii zdecydowano się na wprowadzenie ćwiczeń. System Gravity umożliwił ćwiczenia w zakresie 20–40% masy ciała pacjenta (odsetek ten był następnie zwiększany). Pierwszy trening obejmował zaledwie dwa ćwiczenia – przysiady obunóż z obciążeniem 40% masy ciała pacjenta i wzmacnianie grupy kulszowo-goleniowej (20% masy ciała pacjenta) – 3 serie po 12 powtórzeń. Stopniowo zwiększane obciążenie, a także ćwiczenia stabilizujące i wzmacniające tułów pozwoliły pacjentowi odstawić kule po 5 tygodniach od operacji. W tym czasie zmniejszono liczbę wizyt w gabinecie do jednej tygodniowo na rzecz regularnych treningów. Bierny zakres zgięcia zwiększył się do 130º, a wyprost stał się bezbólowy. Obecnie pacjent wykonuje ćwiczenia w pełnym zakresie z pełnym obciążeniem. Wprowadzane są również elementy dynamiczne (np. wyskoki) mające na celu przygotowanie pacjenta do uprawiania sportu. TRENING Przed zabiegiem operacyjnym pacjent przez 8 miesięcy poruszał się z dolegliwościami bólowymi, dlatego niezwykle ważne było zbudowanie treningu tak, aby przywrócić równowagę mięśniową i właściwe nawyki ruchowe. Trening funkcjonalny został wprowadzony do terapii już w 3. tygodniu po zabiegu. Ważnymi elementami, których należało nauczyć pacjenta, były: równomierne obciążenie nóg podczas przysiadów, prawidłowe rozłożenie nacisku na stopie oraz ustawienie miednicy. Szczególną uwagę zwrócono na pracę mięśnia podkolanowego, który m.in. kontroluje rotację zewnętrzną piszczeli (ćwiczenie nr 4). Celem tego ćwiczenia było nauczenie pacjenta świadomie utrzymywać pozycję kolana podczas rotacji miednicy i kości udowej. Trening został uzupełniony ćwiczeniami równoważnymi i stabilizującymi tułów. Ćwiczenie 1. Przysiad jednonóż z tułowiem na ruchomej ławeczce. Istotą ćwiczenia jest kontrola ustawienia miednicy oraz osi kończyny przy zwiększających się obciążeniach, tj. kontrola zakresu przywiedzenia w stawie biodrowym. Końcową wersją jest dynamiczny wyskok z naciskiem na kontrolę fazy lądowania.   Ćwiczenie 2. Przysiad w leżeniu bokiem. Kontrola zakresu przywiedzenia stawu biodrowego oraz ustawienia miednicy względem kręgosłupa. Końcową wersją tego ćwiczenia, wykonywaną obecnie przez naszego pacjenta, jest dynamiczny wyskok z naciskiem na kontrolę fazy lądowania.   Ćwiczenie 3. Kontrola długości mięśni. Rozciąganie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej – pozycja wyjściowa.   Ćwiczenie 3a. Kontrola długości mięśni. Rozciąganie mięśnia naprężacza powięzi szerokiej – pozycja końcowa. Dzięki zastosowaniu biofeedbacku pacjent może kontrolować ustawienie odcinka lędźwiowego. Zasadą jest kontrola ustawienia przez mięśnie stabilizujące (napięcie toniczne) z jednoczesnym wydłużaniem mięśni skróconych (mobilizatorów)   Ćwiczenie 4. Wykrok z elementem rotacji miednicy i kości udowej z kontrolą ustawienia kolana i stopy. Wprowadzenie elementu rotacji miało na celu aktywację mięśnia podkolanowego, który jest jednym z kilku podstawowych mięśni stabilizujących staw kolanowy.   mgr ANNA KUCZKOWSKA Przychodnia Rehabilitacyjna Fizjokoncept BIBLIOGRAFIA: Kent M., Khanduja V. Synovial plicae around the knee. The Knee 2010; 17, s. 97–102. Shaw-Ruey L. Relationship of medial plica and medial femoral condyle during flexion. Clinical Biomechanics 2007; 22, s. 1013–6. Fanelli G.C. The multiple ligemant injured knee, Springer 2004.