Over the past several decades physiotherapy and its ability to help patients improves a lot. Of course, still its main aim is to improve or maintain their good physical and also mental condition. However, more often people with very diverse complaints, that usually have origins in different body systems come into physiotherapy offices. An attempt to answer for this variety is a wide spectrum of emerging therapeutic methods, which provide bigger probability to treat patients. One of those methods is pinotherapy.

Szanowni Państwo, z wielką przyjemnością publikujemy artykuł studentki 2. roku studiów magisterskich na UJK w Kielcach, pani Żanety Wypych. Dziękujemy Autorce za odzew i chęć współpracy a jednocześnie gratulujemy odwagi i zaangażowania. Czekamy na kolejne prace ze środowiska studenckiego. Cieszymy się, że  nasza akcja zaczyna się z dobrym skutkiem rozwijać i zataczać coraz większe kręgi. Zapraszamy do LAS-u! dr n. med. Marek Wiecheć  redaktor prowadzący

Do podstawowych obowiązków podmiotów wykonujących działalność leczniczą, w tym także zakładów i gabinetów rehabilitacji leczniczej (praktyk zawodowych), należy prowadzenie dokumentacji medycznej. Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej należy także do ustawowych standardów wykonywania zawodów medycznych, również zawodu fizjoterapeuty. Artykuł 9 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 952) wyraźnie stanowi, że fizjoterapeuta ma obowiązek prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej. 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2020 r., poz. 666). Celem artykułu jest przedstawienie podstawowych regulacji prawnych zawartych w tym rozporządzeniu o istotnym znaczeniu dla fizjoterapeutów.

Ćwiczenia oddechowe, szczególnie te znane także jako oddychanie przeponowe i oddychanie głębokie, to skuteczne ćwiczenia wpływające na ciało i umysł. Zalecane są w prewencji wielu chorób, szczególnie tych powiązanych z układem oddechowym i naczyniowym. Mogą być też wykorzystywane w walce ze stresem oraz psychosomatycznymi i fizjologicznymi stanami chorobowymi.

Okres ciąży to wspaniały czas dla wielu kobiet, przygotowujący je do nowej roli w życiu, jaką jest bycie mamą. Nie dla wszystkich ciężarnych ten czas jest łatwy, z powodu licznych dolegliwości bólowych wynikających szczególnie ze zmian postawy, masy ciała i zmian hormonalnych powstałych na skutek rozwoju ciąży. Dzięki rosnącej świadomości kobiet fizjoterapeuci i osteopaci coraz wcześniej cieszą się zainteresowaniem i chęcią współpracy ze strony kobiet spodziewających się dziecka. W niniejszym materiale zostanie poruszony temat terapii okołoporodowej, przygotowującej młodą mamę do porodu naturalnego, w celu stworzenia w jej ciele jak najlepszych warunków do przyjęcia na świat potomka.

Rwa kulszowa to termin powszechnie używany do opisania bólu kończyny dolnej, najczęściej spowodowanego uciskiem bądź podrażnieniem korzenia nerwowego. Większość przypadków w fazie ostrej może być leczona nieinwazyjnie. Dużą rolę odgrywa tu rehabilitacja. W okresie ostrych objawów fizykoterapia oraz kinezyterapia mogą skutecznie wpływać na zmniejszenie bólu. Natomiast dla osiągnięcia długotrwałego efektu należy stosować głównie kinezyterapię.

Układ nerwowy jest jednym z najważniejszych układów ludzkiego organizmu. Pełni szereg bardzo ważnych funkcji, zapewniających właściwe funkcjonowanie. Aktywność dnia codziennego może przyczynić się do powstania wielu nieprzewidzianych schorzeń. Jednym z nich jest z pewnością uszkodzenie nerwu strzałkowego.

Choroba zwyrodnieniowa to schorzenie, o którym napisano wiele publikacji. Czym jest osteoarthritis? Zaliczane jest do chorób reumatologicznych, których przyczyną jest trudny do zdefiniowania proces zapalny aktywujący szereg procesów biochemicznych prowadzących do kaskady procesów degeneracyjnych w chrząstce stawowej.

Z głębokim smutkiem i żalem przyjęliśmy wiadomość o śmierci Pani Aleksandry Bauer –  zasłużonej wykładowczyni Wyższej Szkoły Fizjoterapii we Wrocławiu, osoby o nieprzeciętnych zdolnościach pedagogicznych, jednego z największych autorytetów w Polsce zajmujących się fizykoterapią, aktywnej fizjoterapeutki, wieloletniej współpracowniczki Szpitala Rehabilitacyjnego przy ul. Chopina we Wrocławiu.  Współautorki trzech opublikowanych, i czwartego w przygotowaniu, wydań „Przewodnika metodycznego po wybranych zabiegach fizykalnych”, trzech rozdziałów w publikacji „Wielka Fizjoterapia” oraz wielu artykułów i publikacji na temat fizykoterapii. Autorki i współautorki publikacji w periodyku „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja”.  Z wyrazami współczucia dla Rodziny i Najbliższych – redaktor prowadzący wraz z pracownikami redakcji „Praktycznej Fizjoterapii i Rehabilitacji”.

W obecnej sytuacji epidemicznej coraz więcej placówek rehabilitacyjnych oferuje różnego rodzaju formy rehabilitacji na odległość. Można zaryzykować tezę, że dzisiejsza sytuacja jest sytuacją wymuszoną: zamknięcie gabinetów spowodowało bowiem, że kontakt zdalny jest często jedyną formą kontaktu pacjenta z fizjoterapeutą. Pomoc wyłącznie przez telefon czy mail w obszarze rehabilitacji może nie być skuteczna, ale mamy przecież możliwość transmisji obrazu wideo. Czy w takim razie o wideokonsultacji nie powinniśmy zacząć myśleć nie tyle w kategoriach konieczności, ale realnej rehabilitacyjnej alternatywy?

Do podstawowych ustawowych obowiązków zakładów i gabinetów rehabilitacji leczniczej należy realizacja praw pacjenta. Ponadto do fundamentalnych standardów prawnych wykonywania zawodu fizjoterapeuty należy przestrzeganie praw pacjenta. Podstawowym aktem prawnym regulującym prawa polskiego pacjenta jest ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r., poz. 1127). Celem artykułu jest przedstawienie podstawowych praw osoby ubezwłasnowolnionej jako pacjenta w zakładzie i gabinecie rehabilitacji leczniczej oraz sposobów ich realizacji przez fizjoterapeutę. Ponadto dla celów edukacyjnych przedstawiono w nim podstawowe zagadnienia dotyczące ubezwłasnowolnienia.

Czym jest Integracja Strukturalna to system manipulacji tkanek miękkich oraz edukacji ruchowej stworzony po to, by: uwolnić ciało od akumulacji niekorzystnych strukturalnych wzorców posturalnych w kierunku lepszego ułożenia struktury w relacji do linii grawitacji, uwolnić powięziowe adhezje oraz przywrócić normalny ślizg pomiędzy warstwami tkanki łącznej po to, by promować wolny od nadmiernych naprężeń tonus i właściwy ruch, przywrócić pełną kinestetyczną świadomość ciała, tak by całe ciało miało właściwe przestrzenne odwzorowanie oraz odporny system autonomicznej regulacji. Techniki i strategia terapii, jakie oferuje Integracja Strukturalna, są realizowane w bezpośredniej pracy z klientem w klinice. Mają zastosowanie w rehabilitacji, leczeniu niespecyficznych bólów mięśniowo-szkieletowych, prewencji urazów, somato-emocjonalnym uwalnianiu oraz rozwiązywaniu traum, redukcji stresu układu autonomicznego oraz służą jako pomoc w podnoszeniu wydajności (fizycznej czy artystycznej), a także jako tonik przeciwko starzeniu. W swej istocie jednak Integracja Strukturalna jest procesem edukacyjnym – intensywnym przewodnikiem po strukturze ciała i jego odczuciach. Częstą reakcją na terapię Integracji Strukturalnej jest poprawa płynności ruchu, lepsze ułożenie, zniesienie odczuć bólowych, wzrost energii, bardziej ekspresywna komunikacja oraz poczucie, że jest się we własnym ciele jak  w domu. Integracja Strukturalna stworzona przez Idę Rolf oraz jej pierwszych nauczycieli była wielosesyjnym protokołem bezpośrednich i specyficznych – czasami bolesnych – manipulacji tkanki po to, by uwolnić, jak nazwała to Ida Rolf, ciernie ciała, co oznaczało okolice układu mięśniowo-powięziowego, które uległy skróceniu lub których ruch został ograniczony, co uniemożliwiło swobodną pracę ciała, do której zostało ono stworzone.  Doktor Ida P. Rolf była biochemiczką, która w latach 1920–1930 pod wpływem własnych problemów z kręgosłupem stworzyła i rozwinęła ów koncept. Początkowo zajmowała się jogą, później jednak była pod silnym wpływem osteopatii oraz techniki Aleksandra. Po wojnie sformalizowała swoją pracę jako recepturę serii 10 sesji terapii manualnych, w których krok po kroku opracowywana jest tkanka miękka całego ciała. Nauczanie oraz stosowanie różnych wariantów tej serii trwa po dziś dzień. W pracy Idy Rolf sednem była idea, że ciało ludzkie przyjmuje pewnego rodzaju wzorzec posturalny – czy to wskutek wypadku, urazu, powtórzeń, czy warunków życia – wzorzec zapisany w jaźni, mięśniach oraz głęboko w biologicznej tkance powięzi. Powięź jest wyjątkowym materiałem budowlanym ciała – tkanka łączna tworzy stawy, zęby, zastawki serca, rogówkę oka, skleja i otacza wszystkie 70 000 000 000 000 komórek ciała. W tych wczesnych latach mnóstwo ról, jakie odgrywa ta tkanka w ciele ludzkim, było przeoczonych i niewiele było solidnych informacji na temat mechaniki transmisji naprężeń w tkankach mięśniowo-powięziowych. Obecnie powięź zajmuje należne jej miejsce, zarówno jako tkanka, jak i jako układ ciała, ale w latach 70. jedynie kilkoro z nas przejęło od Rolf i „niosło sztandar” powięzi. Od jej śmierci w 1979 r. dosłownie zalały nas wyniki badań nad macierzą pozakomórkową, edukacją motoryczną oraz układem sensorycznym, co sukcesywnie pogłębiało naszą wiedzę oraz poszerzyło bibliotekę technik manualnych. Właściwości układu nerwowego czy naczyniowego były badane od dawna, teraz nadszedł czas na takie same badania nad układem powięziowym. W 2007 r. miał miejsce pierwszy Fascia Research Congress, który znacznie przyczynił się do rozpowszechnienia informacji na temat powięzi oraz połączył wysiłki z różnych dziedzin badawczych – nad wydajnością fizyczną, rehabilitacją oraz podstawowymi właściwościami oraz reakcjami tkanki powięzi w doświadczeniach laboratoryjnych. Fascia Research Society zaproponował dwie robocze definicje powięzi oraz układu powięziowego:  Powięź – warstwa lub innego rodzaju możliwa sekcyjnie do wyodrębnienia tkanka łączna, która tworzy się pod skórą, przyczepia, otacza oraz rozdziela mięśnie oraz inne organy wewnętrzne.  Układ powięziowy – składa się z trójwymiarowej ciągłości miękkich tkanek zawierających kolagen oraz gęstych włókien tkanki łącznej przenikających całe ciało. Układ powięziowy składa się więc z takich tkanek jak tkanka tłuszczowa, wypustki oraz pochewki nerwów, rozcięgna, powięź głęboka oraz powierzchowna, nanerwie, membrany, błony oraz torebki stawowe, więzadła, opony, okostne, troczki, przegrody międzymięśniowe, powięzi trzewne i wszystkie tkanki łączne znajdujące się wewnątrz i na zewnątrz mięśni (namięsna, omięsna i śródmięsna). Układ ten przenika oraz otacza wszystkie organy, mięśnie, kości oraz nerwy, nadając ciału strukturę funkcjonalną oraz tworząc środowisko, które pozwala wszystkim układom ciała na spójną pracę. Układ powięziowy jest tak wszechobecny, że trudno w trakcie wykonywania różnych terapii go przeoczyć. Każda interwencja terapeutyczna na pewno oddziałuje w jakiś sposób na neurony, mięśnie, nabłonki, tkanki łączne oraz macierz pozakomórkową, dlatego wiele metod pracy nad ciałem i dyscyplin sportowych, od jeździectwa po podnoszenie ciężarów, zaczyna dostrzegać, że uwaga poświęcona tkance powięzi poprawia ich efekty.  Co powoduje, że Integracja Strukturalna jest tak wyjątkowa? Integracja Strukturalna jest głęboko zakorzeniona w historii. Główna inspiracja pochodzi z jogi, osteopatii oraz techniki Aleksandra, zawiera aspekty wyżej wymienionych i wiele więcej. Wśród nich można wspomnieć np. koncept Else Gindler – podstawy rdzenia ciała wyrażone w jej programie zwanym Gymnastik. Ideę wydłużenia ciała wzdłuż jego długiej osi możemy odnaleźć w jodze, jest ona też centralna dla techniki Aleksandra. Rozciąganie i uwalnianie tkanek również pochodzą z jogi. Idea wykonywania tego manualnie dłońmi pochodzi od Wilhelma Reicha, a techniki manualne – bezpośrednio z wachlarza technik osteopatycznych, podobnie jak oryginalne metody Idy Rolf. Rola oddechu w Integracji Strukturalnej ma początki w jodze oraz pracy Gurdjieffa, metody skupiające się na sposobie „używania siebie” – w technice Aleksandra i późniejszych rezultatach pracy płodnego umysłu Judith Aston. Dzięki swojej wiedzy naukowej i znajomości anatomii Ida Rolf sprawiła, że Integracja Strukturalna była wczesnym sposobem zrozumienia powięzi. Dlatego też jest łączona z ruchami Century Somatics oraz Human Potential z Esalen. Połączenie Integracji Strukturalnej z tkanką powięzi nadało jej pewne charakterystyczne cechy. Integracja Strukturalna kieruje się centralną regułą bazowania na wielosesyjnym protokole (lub jak nazywała to Ida Rolf – recepturze), co oznacza, że Integracja Strukturalna jest projektem, który ma swój początek, środek i koniec. Początkowe sesje skupiają się na powierzchownych tkankach mięśniowo-powięziowych, sesje środkowe – na tkankach rdzenia ciała, a sesje końcowe integrują warstwy powierzchowne i głębokie w ruchu. Odróżnia to znacznie Integrację Strukturalną od masażu, fizjoterapii, chiropraktyki czy innych form rehabilitacji fizjoterapeutycznej, które mogą się odbywać ciągle, bez widocznego końca. Klienci mają tendencję powracania do momentu, aż skończą im się albo pieniądze, albo zainteresowanie.  Integracja Strukturalna oferuje intensywny program edukacyjny. Terapeuci Integracji Strukturalnej zwykle nie pracują z jednym klientem dłużej niż kilka miesięcy. Oczywiście klienci powracają na kolejne sesje, ale dopiero po pół roku lub dłużej, aż wykonana głęboka praca przekuje się w nowy wzorzec – miejmy nadzieję, że lepszy niż ten, z którym na początku przyszli. Z założenia lepsze są krótkie okresy intensywnej pracy z długimi okresami na absorpcję. Integracja Strukturalna bazuje również na ocenie wizualnej, by zindywidualizować strategie serii sesji. Oczywiście cenne jest zebranie wywiadu oraz ocena palpacyjna, IS używa jednak również wizualnej oceny ogólnego wzorca posturalnego struktury ciała oraz przyzwyczajeń ruchowych, by określić strategie w całym protokole „receptury”. Dolegliwości i odczucia bólowe klienta są cenną informacją, dla terapeuty nie jest to jednak informacja, na której można polegać. Ból barku może być wynikiem „bezbolesnego” biodra, lędźwi czy karku, dlatego musimy zobaczyć, jak wygląda wzorzec posturalny klienta, i według niego pracować. Szczególnie w przewlekłych przypadkach, w których dysfunkcja trwa od jakiegoś czasu, ocena wizualna jest kluczowa dla określenia, gdzie w ciele tkanka powięzi nie funkcjonuje właściwie, bez względu na to, gdzie objawia się ból. „Tam, gdzie myślisz, że to jest, to właśnie tam tego nie ma” – było często powtarzanym powiedzeniem Idy Rolf. Określenie w ocenie czegoś jako „zespołu zamrożonego barku” nie jest trudne. Trudniejsze i bardziej w temacie jest określenie, na czym się ten wzorzec opiera i co go w ciele trzyma, co zapobiega normalnej funkcji. Uwolnij tkanki tam – w okolicy karku, na tułowiu, gdzie żebra spotykają kręgosłup – i nagle zamrożenie barku bezpowrotnie ustępuje. Przykładem może być przewlekły stan zapalny powięzi podeszwowej, który rzadko udaje się zniwelować, pracując na samej stopie. Dużo częściej efekt przynosi praca na goleni, pomiędzy mięśniem płaszczkowatym a głębokim przedziałem tylnym goleni lub w miejscu przyczepu mięśni kulszowo-goleniowych do miednicy czy nawet na karku. Wszystko jest połączone – jedynie poprzez patrzenie można określić szczególny charakter połączeń danego klienta. Mimo że joga potrafi tak „dobrze boleć”, a techniki osteopatii czaszkowej potrafią sięgnąć bardzo głęboko w system, Integracja Strukturalna również sięga w głąb ciała, aby uwolnić trzymane tam wzorce posturalne. Oryginalna praca Idy Rolf to były tkanki głębokie i często działanie na mięśniach blisko kości i stawów. Wydobywanie na powierzchnię świadomości tych rejonów ciała może dostarczać klientom wielu odczuć (nazywając to wprost – bólu). W Integracji Strukturalnej reintegruje się jednak to odczucie, które często było odrzucone ze świadomości. Metaforycznie mówiąc: Integracja Strukturalna raczej pomaga w tym, by ból opuścił ciało, niż dodaje więcej bólu. Klient czuje, że potrzebuje takiego powolnego dotyku wyczuloną dłonią, która pracuje z jasną intencją otwarcia tkanek oraz wytworzenia przestrzeni. Tak więc: głębokość właściwej manipulacji, protokół „receptury” określający „łuk procesu” Integracji Strukturalnej od początku do końca, skupienie na wewnętrznych relacjach tkanek mięśniowo-powięziowych w ciele w odniesieniu do grawitacji spowodowały, że Integracja Strukturalna w oryginalnej formie 1.0 była czymś wyjątkowym. Co może dodać Integracja Strukturalna 2.0? Nie jest to skończony i pełny system uzdrawiania. Oczywiście żadna metoda terapeutyczna nie jest pełna i skończona, Integracja Strukturalna z pewnością nie pretenduje do tego, by zajmować się wszystkimi przypadłościami. Nie zawsze też odnosi sukcesy czy jest właściwa dla urazów w stanach ostrych. Jednak z perspektywy układu powięziowego, sięgającego do każdego zakątka ciała, powięź nie tylko przenika każdą tkankę, ale również niesie ze sobą (lub blokuje) wiele różnych czynników wzrostu, enzymów, cytokin i neuropeptydów. Dlatego praca na tkance powięzi w bezpośredni sposób może wpłynąć na zmianę miejscowej chemii, a czasami sięgnąć głębiej, aż do kontrolujących chemię ciała hormonów. „Powięź nie tylko łączy wszystkie części ciała, łączy również dziedziny medycyny” – jak twierdzi osteopata Snyder w jednym z wczesnych spostrzeżeń. Ponieważ powięź jest ściśle związana z każdym układem ciała, rutynowo szukamy zmian w przyzwyczajeniach, neurologii lub chemii, których nie spodziewalibyśmy się po zabiegu z perspektywy mięśniowo-szkieletowej. Kto by pomyślał, że manualna praca z ciałem może pomóc w regulacji cyklu menstruacyjnego kobiety? Tak się jednak często dzieje.  Nauka Integracji Strukturalnej (szerzej nazywając, Medycyna Przestrzeni) nie tylko zajmuje się anatomią i fizjologią tkanki łącznej, mięśni oraz stawów, lecz także wymaga znajomości embriologii, antropologii, psychologii, kinetyki oraz nawet tych nikłych poszlak, jakie mamy na temat kontroli ruchu przez mózg. Oryginalnie IS skupiała się na tkankach mięśniowo-powięziowych i biologicznych błonach i włóknach układu mięśniowo-szkieletowego. Integracja Strukturalna 2.0 zajmuje się całą macierzą pozakomórkową, czyli siecią kolagenową, jaką znajdujemy w wielu miejscach w ciele (również w twardych tkankach chrząstek czy kości), w odmianach zależnych od terytorium i funkcji (tabela 1).  Pełne spojrzenie na macierz pozakomórkową/układ powięziowy zawiera wszystkie te warianty.  Zdobycie tych wszystkich umiejętności jest aspiracją większości terapeutów Integracji Strukturalnej. Jest to wyzwanie na wiele lat, terapeuci IS posiadają jednak część z tych umiejętności oraz wiedzą, kiedy skierować klienta na najlepszą dla niego ścieżkę do rozwiązania jego problemów. Układ powięziowy jest jednym z trzech układów komunikacyjnych organizmu i z tego powodu jest częścią każdej funkcji człowieka. Zrozumienie kondycji, wzorców posturalnych oraz częstych dysfunkcji tego układu otwiera drzwi dostępu do całego ciała, całej osoby oraz procesu rozwoju, odnowy i kinestetycznego uczenia się.  Jest nieodzowne, by Integracja Strukturalna jako profesja zaczęła nadrabiać zaległości w wiedzy i była na bieżąco z aktualnymi odkryciami naukowymi. Jesteśmy na początku drogi poznania, w jaki sposób tkanka powięzi reaguje na różnego rodzaju bodźce, jaka jest jej rola w morfogenezie, morfostazie oraz jak maksymalizować zdrowie w przypadku różnych typów genetycznych i różnych potrzeb terapeutycznych. Powinniśmy przyznać się do braków w naszej wiedzy w tej materii i zacząć je nadrabiać. Przypadki korzyści z poddawania się terapii Integracji Strukturalnej były znane do tej pory z przekazów ustnych. Jest pilna potrzeba stworzenia lepszego systemu dokumentacji i opisywania przypadków klinicznych, jak również wyczerpujących badań nad efektywnością i trwałością efektów Integracji Strukturalnej. Widzimy zmiany na lepsze, muszą one jednak być katalogowane we właściwy i spójny sposób, tak by inni również mogli je dostrzec.  Problemem z dokumentowaniem tego typu wyników pracy jest wszechobecność tkanki powięzi; podobne działanie zaaplikowane w podobnym schorzeniu może w wyniku terapii przynieść różne efekty. Ściśnij balon w jednym miejscu, a wybrzuszy się on w każdym innym ze wszystkich możliwych, w zależności od indywidualnej konfiguracji. Sieć powięzi ma budowę fraktalną, która demonstruje zależność od stanu wyjściowego, a my, którzy pracujemy na tym terytorium, cały czas uczymy się jej dziwnych zachowań i nieprzewidywalnych właściwości.  Integracja Strukturalna 2.0 wykorzystuje nowo odkryte właściwości tkanki łącznej W ciągu dekad Integracja Strukturalna absorbowała wszelkie nowinki badawcze na temat właściwości powięzi oraz sposobu, w jaki sieć nerwowo-mięśniowo-powięziowa idealnie nadaje stabilność strukturze z zachowaniem lokalnej ruchomości. Poszerzyło to ramy Integracji Strukturalnej oraz pomogło w spojrzeniu na tradycyjny biomechaniczny model ruchu z właściwej perspektywy.  Doktor Rolf była jedną z pierwszych osób, które dostrzegły, jak ważną rolę odgrywa powięź jako układ ciała (dr Andrew Taylor Still, Emanuel Swedenborg i inni anatomowie, tacy jak Scarpa czy Ruffini, to były pierwsze samotne głosy w głuszy). Obecny wysyp badań naukowych oraz projektów dotyczących tkanki powięzi pokazał nam nową strukturę, właściwości, reakcje oraz połączenia od skali makro do mikro. Nowe odkrycia w dużej mierze potwierdziły oryginalne założenia, nowy obraz tej tkanki wymaga jednak pewnych zmian punktu widzenia i podejścia do niej. Przez długi czas uważana za pasywny wypełniacz ciała sieć powięzi okazała się bardzo reaktywna. Fibroblasty i ich kuzyni tworzą, podtrzymują oraz recyklują macierz pozakomórkową, która jak większość tkanek ciała składa się z wody. Woda ta jest związana dzięki systemowi wielu hydrofilicznych, podobnych do gąbki mukopolisacharydów (śluz podobny do żelu), osadzonych w zajmującej całe ciało sieci hydrofobicznych włókien białek, takich jak kolagen, elastyna i retikulina. Procesy komórkowe oraz te regulowane neuropeptydami mogą zmienić ilość wody, naturę żelu oraz orientację i rozłożenie cienkich włókien. Poprzez modyfikację tych trzech elementów komórki (głównie fibroblasty i ich kuzyni) tworzą i utrzymują wszystkie typy tkanki łącznej – od twardych kości po lepką krew, wliczając tu np. rogówkę, zęby i zastawki serca, nie wspominając o wszelkich tkankach stawów. Lepkość Ida Rolf podkreślała rolę plastyczności powięzi, jej zdolności do deformacji, gdy poddana jest działaniu odpowiednich bodźców, oraz zdolności do powrotu do stanu początkowego, gdy bodziec przestaje działać. Obecnie wiemy, że lepkość układu powięziowego (właściwość nienewtonowskiego żelu podobnego do płynu zrobionego z krochmalu kukurydzianego) odgrywa kluczową rolę w ochronie tkanek ciała oraz kości przed efektami codziennych uderzeń.  Czego jeszcze nie wiemy? Jakie formy terapii, treningu czy diety mogą zmienić lepkość w pozytywnym kierunku, w zależności od tego, czego dana osoba potrzebuje.  Co wiemy? Klaśnij mocno dłońmi, a twoje kości się nie złamią. Jest to wynik plastyczności, żelowej natury macierzy pozakomórkowej, która wytłumia te siły podobnie jak amortyzator oraz rozprasza je w dalsze od kości miejsca, tak by minimalizować możliwość urazów stawów. Siły te są przenoszone przez układ powięziowy z prędkością dźwięku, ok. trzech razy szybciej, niż podróżują impulsy nerwowe przez układ nerwowy, i dlatego nie jest możliwe zaobserwowanie ich bez pomocy spowolnionych nagrań filmowych.  Elastyczność Mechanizm w dalszym ciągu jest badany, obecnie wiemy jednak, iż tkanki powięzi przechowują i oddają energię elastyczną w krótkim cyklu, który wzbudza sprężynowanie. Jego wpływ na sposób wykonywania ćwiczeń (od dyscyplin, w których wymagany jest jeden impuls siły, aż po wydajne biegi długodystansowe) jest obecnie mocno dyskutowany i próbowany. Już wiemy, że właściwy trening może w dramatyczny sposób poprawić możliwości przechowywania i oddawania energii oraz sprężynowania. Cechy te zwykle kojarzymy z młodością. Jeśli mały Jaś upadnie ze schodów, zwykle usłyszymy płacz, ale jego kości nie ulegną złamaniu. Jeśli babcia Jasia upadnie ze schodów, może to mieć poważne konsekwencje. Integracja Strukturalna 2.0 dodaje cykliczne, powtarzające się ruchy, by ćwiczyć powięź i wzmagać jej elastyczność. Plastyczność (lepkosprężystość)  Można zaobserwować, że tkanka powięzi dzięki połączeniu lepkości i elastyczności może ulegać deformacjom, czyli jest plastyczna. Właśnie to wniosła Ida Rolf. Mechanizm tego, jak dokładnie plastyczność powięzi zachowuje się pod wpływem różnych sił mechanicznych, różnych ich prędkości itp., jest nadal dyskutowany, samego fenomenu nikt jednak nie kwestionuje.  Wygląda na to, że włókna kolagenowe nie są w stanie się wydłużać, ale można uwolnić sklejenie je łączące i tym sposobem przywrócić im prawidłowy ślizg względem siebie oraz pracować nad ich rozpiętością. Może być też tak, że wszyscy się mylimy i to, co wygląda na wydłużenie, jest czymś w naszym umyśle – wzrostem tolerancji na rozciąganie pod wpływem jogi czy sportu. Tak więc wydłużenie i ruch ciała nie mają nic wspólnego z powięzią jako strukturą pasywną, lecz są bardziej efektem umysłu.  Z doświadczenia autora wydaje się, że plastyczność umożliwia czucie układu powięziowego, gdy manipulacja jest spójna z tkanką. Dzieje się tak: w przypadku manualnej terapii zwierząt, które nie ulegają sugestii czy placebo, w przypadku ludzi w okolicach, gdzie brak jest tkanki mięśniowej. Można prawie z pewnością stwierdzić, że tolerancja na rozciąganie nie oddaje pełnego obrazu plastyczności powięzi. Przemodelowanie Znamy coraz więcej szczegółów mechanizmu przemodelowania powięzi. Znamy funkcje w procesie zrastania złamanych kości lub naturalne procesy ziarninowania w procesie gojenia ran, obecnie jednak zdaliśmy sobie sprawę, że:  układ stale ulega przemianom w indywidualnym dla każdego tempie oraz  przemodelowanie wzmaga się po zastosowaniu zdrowego obciążenia, czyli ćwiczeń, silnej reakcji na rozciąganie czy głęboką pracę manualną.  Przemodelowanie tkanki jest kluczowym procesem, który musimy zrozumieć, by efektywnie móc prowadzić treningi siłowe, rzeźbienie ciała czy wspierać umiejętności atletyczne. Różne tendencje genetyczne układu powięziowego (ciało wikinga vs ciało tancerki) dają różne jego reakcje i dlatego wymagają różnego sposobu trenowania. Integracja Strukturalna 2.0 opiera się na wszystkich tych właściwościach/procesach po to, by dać lepsze i bardziej efektywne podejście do uwalniania ciała od bólu oraz poprawę funkcji ciała. Budowa tensegracyjna oraz tonus mięśniowy Za czasów Idy Rolf tensegracja nie była znana. Obecnie jest wiele dostępnych materiałów na ten temat, więc nie ma potrzeby omawiać tego ponownie. Wystarczy powiedzieć, że w standardowej anatomii szkielet człowieka dawał ramę, na której znalazło się 600 mięśni pracujących od swoich przyczepów początkowych do końcowych, by poruszać tą ramą w przestrzeni. Obecnie rozumiemy to inaczej. Ciało jest strukturą zależną od naprężeń. Ułożenie kości zależy od równowagi tkanek miękkich (mięśni i powięzi). W ten sposób kości pływają w tkance miękkiej. Tensegracja zmieniła sposób, w jaki postrzegamy ciało oraz jak oceniamy ruch. Całkowicie nowa ścieżka badań, której pionierem był i nadal jest dr Donald Ingber, eksploruje właściwości tensegracji na poziomie komórkowym, gdzie jest absolutnie oczywiste, że każda komórka jest wklejona w sieć tkanki powięzi. Białka mające zdolność przenikania błony komórkowej przyczepiają komórkę jak rzepy do macierzy powięzi. Mogą one również przesyłać informacje, od których zależy przeznaczenie i funkcja komórki. Tak umiejscowiona w sieci powięzi komórka reaguje nie tylko na własne środowisko, ale również szerzej na otoczenie i jego mechaniczne naprężenia. Integracja Strukturalna 2.0 zakłada, że ogólna poprawa zdrowia, jaką widzimy po odbytej sesji Integracji Strukturalnej, jest wynikiem tego, że komórki odnajdują się w środowisku o zrównoważonym napięciu naprężeń mechanicznych i zaczynają właściwie funkcjonować. Tensegracja powięzi jest fascynującym tematem i ciekawym materiałem do badań. Mięśnie są osadzone w sieci powięzi i ich funkcją jest dostrajanie i dostosowywanie naprężeń w całej sieci powięziowej. Dlatego Integracja Strukturalna 2.0 zwraca szczególną uwagę na równoważenie napięcia mięśniowego – wzmaganie bądź niwelowanie go lokalnie, by promować równomierny tonus całego ciała. Inaczej mówiąc, pasywna interwencja terapeutyczna na kozetce, na co duży nacisk kładzie oryginalna Integracja Strukturalna, nie jest wystarczająca nawet przy czynnym udziale klienta, jeśli klient po zejściu z kozetki nie koryguje swojego wzorca ruchowego. Ida Rolf dostrzegła to i zatrudniła Judith Aston, by stworzyła część ruchową, która dopełniałaby stworzoną przez Idę część manualną. W wyniku tego praca Judith oraz kolejne jej warianty w środowisku terapeutów Integracji Strukturalnej podkreśliły rolę właściwego biomechanicznie ruchu i wyrażania siebie. Są to w oczywisty sposób cele warte naszej uwagi w czasach kryzysu braku aktywności. Czasami jest potrzebne najprostsze podniesienie napięcia mięśni – prościej mówiąc, ćwiczenia wzmacniające oraz koordynacyjne. Integracja Strukturalna 2.0 bierze pod uwagę wartości z innych dziedzin, jak trening atletyczny, joga, pilates czy sztuki walki oraz trening fizjoterapeutyczny. W kolejnych, następujących po sobie badaniach widzimy, jak ważną rolę odgrywa dobry ruch dla naszego zdrowia, od głębokich zmian epigenetycznych po lepszą komunikację międzyludzką. Żaden terapeuta nie może posiąść wszystkich wymienionych wyżej zdolności we wszystkich metodach budowania napięcia mięśniowego, jednak znajomość mechanizmów ich działania, kiedy można ich użyć oraz jakiego specjalistę polecić klientowi – to wszystko jest w programie nauczania Integracji Strukturalnej 2.0. Nie wystarcza manipulować tkanką w nadziei, że normalne ruchy dnia codziennego wystarczą, by dopełnić korekty. Całemu ciału – mózgowi, mięśniom, tkance łącznej – łatwiej jest powrócić do starego, znanego wzorca, jeśli klient nie pracuje nad równoważeniem napięć mięśniowych, skróceniami czy osłabieniem tkanek swojego ciała, które były obecne od wielu lat. Powięź jest narządem czucia – interocepcja Kolejna ścieżka badań, jaka pojawiła się od czasów Idy Rolf, to interocepcja. Dziś już wiemy, że tkanka powięzi jest bogato unerwionym narządem. Ma więcej zakończeń nerwowych, niż istnieje np. w siatkówce oka. Mózg jest bardzo zainteresowany wydarzeniami w układzie powięziowym i otrzymuje regularne (zwykle nieświadome) sygnały na temat naprężeń i nacisków oddziałujących na ten układ. Raporty te informują mózg, jak powięź jest rozciągnięta, ściśnięta, skręcona, czy wibruje, czy ślizga się w relacji do sąsiadującej struktury, oraz oczywiście wtedy, kiedy ból jest doświadczany przez te nerwy czuciowe. Źródło oraz przesyłanie sygnałów bólowych to kolejna ciekawa dziedzina badań, w których model biopsychologiczny oraz inne wskazują na większą rolę ośrodkowego układu nerwowego w przetwarzaniu sygnałów bólowych. Z wyników części tych badań wiemy, że receptory te łączą nie tylko do ośrodków ruchowych w mózgu, ale również do ośrodków emocjonalnych. Wcześniej sądzono, że są to receptory organów wewnętrznych, wiele z nich biegnie jednak z największego organu, jakim jest skóra, nie do płata ciemieniowego, ale do ciała migdałowatego oraz układu limbicznego przetwarzania emocji. Implikacje dla terapii manualnych są oczywiste (matczyny dotyk), dokładne ramifikacje wymagają jednak dalszych eksploracji. Większość zakończeń nerwów czuciowych (biegnących do mózgu) układu mięśniowo-szkieletowo-powięziowego jest zlokalizowana w tkance powięzi, natomiast nerwy motoryczne (te wychodzące z mózgu i rdzenia kręgowego) nie biegną do powięzi, a jedynie do mięśni. Daje to nam pewien cykl: mózg słucha ulokowanych w powięzi proprio- oraz interoreceptorów, ocenia te dane, biorąc pod uwagę wcześniejsze doświadczenia, za pomocą telereceptorów (oczy i uszy) miesza to z obserwowanym na bieżąco światem i poprzez wysyłany do mięśni impuls daje najlepszą dla tych danych odpowiedź ruchową. Powoduje to napięcie mięśni lub ich rozluźnienie w danym ruchu lub w przypadku bardziej długotrwałych czynności – uaktywnianie całych zespołów mięśniowych, co na co dzień obserwujemy jako posturę ciała. Zespół aktywnych mięśni posturalnych działa na znajdujący się w grawitacji szkielet, a pasywny układ powięziowy stara się najlepiej radzić sobie z siłami wywołanymi naszymi czynnościami w grawitacji (oczywiście w granicach wytrzymałości i możliwości materiału, jakim jest tkanka powięzi). Mimo że wykonują świetną robotę, radząc sobie ze wszystkim, co robimy z naszymi ciałami, komórki powięziowe, włókna kolagenu oraz żele mają swoje ograniczenia. Napnijmy je trochę na długi czas, a zerwą się lub dojdzie do histerezy tkanki – jej długotrwałego rozciągnięcia. Nastolatek ze stałym przeprostem kolan z racji histerezy tkanki w wyniku długiego i nieprzerwanego napięcia prawdopodobnie będzie miał wydłużone (i dlatego niebezpiecznie luźne) więzadło krzyżowe. Integracja Strukturalna przerywa ten cykl  poprzez:  obudzenie poczucia własnego ciała wymagające, by pozbawione czucia miejsca ponownie znalazły swoje miejsce w biomechanicznej autoregulacyjnej komunikacji, jaka ma miejsce w ciele,  nawodnienie oraz przywrócenie ślizgu w miejscach, gdzie tkanka uległa stłoczeniu i sklejeniu,  nadanie właściwego napięcia tkankom mięśniowo-powięziowym poprzez ćwiczenia i rehabilitację. Połączenia pomiędzy poczuciem własnego ciała i układem limbicznym mózgu wskazują na połączenie pomiędzy czuciem stanu tkanki a somato-emocjonalnym poczuciem bezpieczeństwa i oswojenia świata. Terapeuci Integracji Strukturalnej często widzą, jak słabo uregulowane układy autonomiczne, które utknęły w odruchu ucieczki lub walki, stają się bardziej wyśrodkowane, bardziej uregulowane, ze zdrowymi reakcjami emocjonalnymi i kontrolą. Jak te połączenia funkcjonują terapeutycznie, jest to kwestia doświadczenia – sztuki, nie nauki. Kiedy jednak będzie to bardziej znane, nauka powinna połączyć Integrację Strukturalną z psychologią, psychofizjologią oraz psycho- neuroimmunologią.  Integracja Strukturalna 2.0 – sztuka integracji ruchów powierzchownych z głębokimi Jest to osobisty cel autora, często sugerowany również przez innych Integratorów Strukturalnych, wydaje się jednak sednem dla nowoczesnego postrzegania ruchu.  Nasz biomechaniczny model mięśniowo-szkieletowy – mięśnie przyczepiają się na końcach kości i działając, pociągają za dwa końce, czym zmieniają ich pozycję w stawie, który jest ograniczany przed nadmiernym ruchem przez kształt kości oraz więzadła – opisuje ruch, nie tłumaczy jednak, jak do niego doszło.  Przedstawiliśmy już koncept tensegracji jako alternatywnego sposobu postrzegania relacji mięśnie–kości, trzeba jednak zrozumieć, w jaki sposób ruchy tkanek zewnętrznych (codzienne ruchy, w których pracują mięśnie prążkowane) powstają z ruchów tkanek wewnętrznych (ruchów fizjologicznych komórek oraz mięśni gładkich). Na początku organizm wykonuje jedynie ruchy głębokie (podział komórek oraz ich migracja), drgania świadomych mięśni pojawią się dużo później. Głęboki ruch fizjologiczny odbywa się również wtedy, kiedy nasze świadome ruchy przejmują kontrolę. Ciało w swojej wewnętrznej mądrości kontynuuje dostosowywanie oskrzeli, naczyń krwionośnych, kontroluje trawienie, podtrzymuje puls czaszkowo-krzyżowy, ruchliwość organów, różnice w rytmie bicia serca oraz setki innych rytmów, których nie jesteśmy świadomi.  Wierzę, że te fizjologiczne, wewnętrzne, głębokie ruchy warunkują nasz zewnętrzny ruch. Automatyczne odruchy są pewnego rodzaju mostem między głębokimi/organicznymi a powierzchownymi/świadomymi ruchami. Odruch zaskoczenia, odruchy miotatyczne, odruch Babińskiego oraz ssania są przykładami ruchów łączących ruchy głębokie z powierzchownymi. Ta ścieżka poszukiwań połączy Integrację Strukturalną z osteopatią, jak również z naukami rozwojowymi takimi jak Bobath oraz innymi próbami zrozumienia języka odruchów. Praca medytacyjna, taka jak Continuum Movement, często jest użytecznym pomostem dla eksploracji płynnych zwierzęcych ruchów (przez twórczynię metody Emilie Conrad zwanych biomorficznymi).  Integracja Strukturalna 2.0 i biomechaniczna autoregulacja Podsumowując wszystkie te punkty, terapeuta Integracji Strukturalnej XXI w. jest bardziej świadomy obszerności zagadnienia nowoczesnego postrzegania biomechaniki. Jak zobaczyliśmy, wychodzi to ponad anatomię powięzi. Ida Rolf chciała dodać powięź do istniejącego wówczas modelu biomechanicznego, jej poszukiwania doprowadziły jednak do stworzenia nowego paradygmatu biomechaniki. Obecnie rozumiemy, że mięśnie mają swoje ważne przyczepy szerzej niż tylko punkty przyczepu początkowego i końcowego. Rozumiemy, że więzadła łączą się z mięśniami szeregowo, a nie równolegle, jak również że każda komórka jest częścią układu mechanicznego (BARS – biomechanical auto regulatory system), który przenika przez komórki, wpływając przez mechaniczne obciążenia na ich epigenetyczne reakcje.  Jest cudem mechaniki, że bezbronna komórka może się podzielić, wzrastać i rozwijać w łonie matki w trakcie rozwoju embrionalnego, w pierwszym roku poradzić sobie ze światem grawitacji i dalej pokonywać czekające wyzwania dojrzewania emocjonalnego, seksualnego i umysłowego. Wszystkie układy – powięź, mięśnie, nerwy oraz nabłonki, nie wspominając o układzie przedsionkowym, aż do mechanicznych połączeń wpływających na epigenetyczną ekspresję genów – są częścią BARS. Od małego przełomu w tradycyjnym modelu, którego dokonała Integracja Strukturalna, do tego, co widzimy obecnie w przypadku Integracji Strukturalnej 2.0, będącej w centrum rewolucji, która wnosi do analizy ruchu relatywność Einsteina oraz nienewtonowskie właściwości materiałów. Mamy nadzieję być świadkami dalszego postępu w tych dziedzinach przed upływem kolejnej dekady XXI w.   PIŚMIENNICTWO Rolfing Arts Press, 1977. Maupin E., A dynamic relation to gravity, vol. 1–2, Dawn Eve Press, San Diego 2005. https://www.anatomytrains.com/product-category/videos. Rolf I., Rolfing & physical reality, Rolf Institute, Boulder 1979. https://fasciaresearchsociety.org/papers. Dr Rolf nazwała swoją pracę Integracją Strukturalną, jednak w latach 70. przyjęła się nazwa „rolfing”. Obecnie nazwa „Rolfing®” jest zastrzeżona dla DIRI. Myers T., Anatomy trains, 3rd ed., Elsevier 2014.  http://www.theiasi.net/iasi-recognized-si-training-programs. Schleip R., Findley T., Chaitow L., Fascia, the tensional network of the human body, Churchill Livingstone, Edinburgh 2012. www.fasciaresearchsociety.org. Wanless M., The New Anatomy of Rider Connection, North Pomfret VT, Trafalgar Square 2017. https://en.wikipedia.org/wiki/Elsa_Gindler. Alexander F.M., The use of the self, Orion Press, Phoenix 2001.  Aston J., Aston postural assessment workbook, Psychological Corp, San Antonio 1999. Body Reading: www.anatomytrains.com/product/bodyreading-visual-assessment-of- the-anatomy-trains-webinar-series-bodyreading-dvd. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3091471.  http://www.doctorschierling.com/.blog/fascia-acts-as-second-nervous-system.  http://axissyllabus.org/assets/pdf/Schleip_Fascia_as_a_sensory_organ.pdf. Snyder G., Fasciae: applied anatomy and physiology, Kirksville College of Osteopathy, Kirksville MO 1975. Myers T., Notes on structural integration, self-published.  https://link.springer.com/article/10.1007/s000180050498. Pivar S., On the origin of form, North Atlantic Books, Berkeley. Guimberteau J., Strolling under the skin, Elsevier, Paris 2004.  Still A.T., Fasciae, Journal Printing, Kirksville MO 1910.  Ingber D., The architecture of life, Scientific American Jan 1998. Pollack G., Cells, gels, & the engines of life, Ebner & Sons, Seattle 2001. www.youtube.com/watch?v=HspzxKXhpzk. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16 469 817. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1600-0838.1997.tb00139.x. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20 308 995. For a review of recovery studies: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4720789. Scarr G., Biotensegrity, Handspring 2015. Ingber D., Mechanical control of tissue morphogenesis during embryological development, Int J of Dev Biol 2006; 50: 255–266.  Ingber D., Mechanobiology and the diseases of mechanotransduction, Annals of Medicine 2003. Smith J., Structural bodywork, Churchill Livingstone, Edinburgh 2005. Bowman K., Move your DNA propriometrics, Press 2014.  Ingber D., Cellular tensegrity revisited I. Cell structure and hierarchical systems biology, J Cell Science 2003; 116: 1157–1173. Mahler K., Interoception. The 8th sense, AAPC Publishing 2015. Craig A., How do you feel?, Princeton Univ. Press, Princeton NJ 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14 759 750. van der Kolk B., The body keeps the score, Penguin Books 2015.  Levine P.A., Waking the tiger: healing trauma, North Atlantic Books 1997. Porges S., The polyvagal theory: neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, and self-regulation, W.W. Norton & Company, New York NY 2011. Milne H., The heart of listening, North Atlantic Books, Berkeley. Barrall J.P., Visceral manipulation, Eastland Press, Seattle 1985.  ouraring.com/blog/heart-rate-variability-basics. Cohen B., Sensing feeling & action, Contact Quarterly, Northampton MA 1979. www.anatomytrains.com/courses-trainings/fascial-dissection. van der Wal J., The architecture of connective tissue as parameter for proprioception, J Body Movement Ther 2009.  Huijing P.A., Intra-, extra-, and intercellular myofascial force transmission of synergists and antagonists: effects of muscle length as well as relative position, Int J of Mech and Med & Biol 2002; 2: 1–15. www.anatomytrains.com/product/physiologyemotional-release-webinar.