Obrzęki kończyn dolnych są dolegliwością niezwykle powszechną na całym świecie. Stanowią poważne schorzenie, które w przeciwieństwie do doskonale poznanych i sukcesywnie leczonych obrzęków kończyn górnych są często bagatelizowane. 

Nabierz powietrza. Ile i w jakim miejscu poruszyła się twoja klatka piersiowa? Weź kolejny wdech – tym razem bez znacznego poruszania klatką piersiową. Czy spowodowało to nieprzyjemne wrażenie utrudnionego oddechu? Tak właśnie czuje się ograniczenia ruchomości żeber, niezależnie od tego, czy są one spowodowane ściśnięciem w obrębie tkanki łącznej, bólem, postawą czy nawykiem. 

W ciągu ostatniego dziesięciolecia zanotowano wzrost zainteresowania zastosowaniem środków treningowych wspieranych wibracjami, zarówno w zakresie sportów wyczynowych, jak i szeroko rozumianej profilaktyki i rehabilitacji.

Obręcz barkowa składa się z szeregu stawów, które mogą być źródłem bólu. Za pomocą badania manualnego można przeanalizować udział poszczególnych stawów w danej dysfunkcji ruchowej. Analiza ta tworzy podstawę wyboru biernej techniki leczenia i dalszego postępowania. 

Schorzenia kolana są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do ortopedów oraz fizjoterapeutów. Około 30% zespołów przeciążeniowych dotyczy stawu kolanowego, z czego 35% jest związanych z dysfunkcją aparatu wyprostnego kolana [10, 12, 13].

W ostatnich latach pojawiło się wiele niejasności i wątpliwości dotyczących kompleksu lędźwiowo-miedniczo-biodrowego (Lumbo-Pelvic-Hip Complex – LPHC). Na przełomie XX i XXI w. zadawano pytanie, czy skuteczniejsza do uzyskania optymalnej stabilizacji jest izolowana aktywacja mięśni głębokich (lokalnych), czy połączenie skurczu mięśni powierzchownych (globalnych) z głębokimi. Dziś uważa się, że zarówno jedna, jak i druga grupa mięśni odgrywa istotną rolę w mechanizmie stabilizacji [1]. 

Oddawanie moczu należy do czynności odruchowej, którą zawiaduje ośrodek rdzeniowy znajdujący się na poziomie S2–S4 (rys. 1). Rys. 1. Sterowanie czynnością pęcherza z poziomu rdzeniowego   Ośrodek rdzeniowy jest kontrolowany przez struktury korowe mózgu (podwzgórze, jądra podkorowe, układ limbiczny, płacik przyśrodkowy) odpowiadające za świadome oddawanie moczu oraz ośrodek w moście mózgu odpowiedzialny za odruch bezwarunkowej mikcji (rys. 2). Mięśnie pęcherza moczowego składają się z trzech warstw, tj. mięśnia wypieracza (gładki), zwieracza wewnętrznego i zwieracza zewnętrznego, ściśle ze sobą powiązanych i stanowiących funkcjonalną całość [1, 2]. Rys. 2. Struktury ośrodkowego układu nerwowego odpowiedzialne za kontrolę mikcji   Pęcherz moczowy, który jest całkowicie lub częściowo pozbawiony połączeń nerwowych z ośrodkami w mózgu lub w rdzeniu kręgowym oraz związane z tym zaburzenia czynności tego narządu, nazywa się pęcherzem neurogennym. Zaburzenia neurogenne są spowodowane odchylonymi od normy reakcjami unerwienia współczulnego w procesie gromadzenia i wydalania moczu (rys. 3). Rys. 3. Prawidłowy mechanizm reakcji zachodzących w procesie gromadzenia i wydalania moczu   Dotyczy to głównie chorych po urazach rdzenia kręgowego, z porażeniami połowiczymi, z zaawansowanym zespołem miażdżycowym, otępieniem, z przepukliną oponowo-rdzeniową, chorych na stwardnienie rozsiane, cukrzycę, osób po operacjach urologicznych i ginekologicznych, uszkodzeniach jatrogennych oraz chorobach nowotworowych [3, 4]. U wszystkich tych osób nietrzymanie moczu jest przykrą dolegliwością, przed którą muszą się zabezpieczać, którą starają się maskować, ponieważ uważają ją za wstydliwą. Ograniczanie kontaktów społecznych w obawie wystąpienia niekontrolowanej mikcji, przykra woń parującego moczu, brak w pobliżu toalety – wszystko to prowadzi do znacznego pogorszenia jakości życia, jest przyczyną izolacji z życia społecznego i samotności [5, 6]. Usprawnianie pęcherza neurogennego Wybór sposobu leczenia uzależniony jest od przyczyny pęcherza neurogennego, od czasu jego trwania oraz typu dysfunkcji. Oprócz leczenia farmakologicznego, interwencji zabiegowej urologa, utrzymania higieny i aseptyki, ważne miejsce powinien zajmować program usprawniania pęcherza neurogennego. Na podstawie przeprowadzonych badań (cystometrii, sfinkterometrii, uroflowmetrii, profilometrii, elektromiografii mięśni dna miednicy) można określić typ pęcherza neurogennego jako [7, 8]: spastyczny – z uszkodzenia górnego neuronu (powyżej ośrodka rdzeniowego), wiotki – w następstwie uszkodzeń dolnego neuronu (piersiowo-lędźwiowy ośrodek mikcji), mieszany – w przypadku niecałkowitego urazu rdzenia, stożka lub ogona końskiego, ucisku na nerwy w wyniku dyskopatii, kręgozmyku, procesu nowotworowego, odhamowany – przy uszkodzeniach ośrodka mikcji w jądrze mostowym mózgu, jak to ma miejsce u chorych po udarach mózgu, w zespołach miażdżycowych, chorobach psychicznych, „ogolony” – powstaje na skutek zabiegów operacyjnych miednicy małej w wyniku uszkodzenia nerwów miedniczych.   Tab. 1. Program usprawniania pęcherza neurogennego Typ pęcherza Terapia fizykalna i farmakologiczna autonomiczny „dolny neuron” usuwanie tłocznią brzuszną lub metodą Credégo, leki parasympatykomimetyczne, elektrostymulacja, ćwiczenia mięśni brzucha automatyczny (reflektoryczny) „górny neuron” stymulacja manualna, leki parasympatykolityczne, mitonolityczne  blokady nerwów sromowych, elektroresekcja zwieraczy przezcewkowa mieszany korygowanie siły zwieraczy i funkcji wypieracza odhamowany leki parasympatykolityczne wszystkie typy wymagają częstych zmian pozycji, pionizacji i ćwiczeń mięśni tłoczni brzusznej i miednicy małej, samokontroli z higieną osobistą   Jeżeli wystąpił uraz neuronu ruchowego, trwałe odnerwienie ważnych struktur, to szanse uzyskania poprawy są minimalne. W innych przypadkach wprowadzenie celowego leczenia skierowanego na poprawę funkcji nerwów może znacznie poprawić jakość życia pacjentów lub przywrócić kontynencję (trzymanie moczu) [8]. Do najczęstszych zaburzeń neurogennych należy zaliczyć niestabilność mięśnia wypieracza moczu, która objawia się niekontrolowanym nagłym skurczem lub serią skurczów połączonych z bólem podbrzusza pojawiających się pod wpływem bodźca zewnętrznego. Główną rolę odgrywa tu nadmierna aktywność nerwu miedniczego, unerwiającego mięsień wypieracz moczu, który może pozostawać w długotrwałym skurczu w wyniku jego niedokrwienia, co może prowokować ból [8]. Oprócz środków farmakologicznych zmniejszających napięcie mięśni gładkich (powodujących nieprzyjemne dla chorego objawy) pęcherza, stosuje się potwierdzoną klinicznie metodę, jaką jest stymulacja elektryczna krzyżowego ośrodka mikcji [9]. Elektrody układa się w odstępie 3 cm od osi kręgosłupa w odcinku S2–S4. Częstotliwość stymulacji powinna zawierać się w przedziale 5–10 Hz, przy szerokości impulsu 250–500 μs przy ponadprogowym natężeniu i czasie trwania zabiegu 30–60 min. Stymulacja przezskórna powinna trwać przez 8–12 tygodni i ma na celu reedukowanie aktywności nerwu miedniczego. Niestabilne impulsy skurczowe mięśnia wypieracza moczu, przesyłane nerwem miedniczym do kręgosłupa, napotykają na impuls ze stymulatora i w ograniczony działaniem stymulacji sposób docierają do wyższych pięter układu nerwowego. Podczas reedukacji pęcherza tą metodą powoli zwiększa się okresy pomiędzy oddawaniem moczu a dążeniem do stopniowego wzrostu ilości moczu gromadzonego w pęcherzu. Pacjent powinien prowadzić zapis bilansu wodnego, tzn. ilości przyjmowanych płynów oraz ilości i częstotliwości wydalanego moczu. Prowadzenie szczegółowych zapisów w dzienniczku mikcji wraz z oceną dolegliwości pozwala na efektywność zastosowanej metody terapii [8]. Dodatkowo w celu zmniejszenia spastyczności zwieraczy pęcherza i mięśni dna miednicy stosuje się manualną prowokację odruchów mikcji poprzez opukiwanie brzucha nad spojeniem łonowym [10, 11]. Poprawia to poczucie komfortu, chroniąc pacjenta przed mimowolnym zmoczeniem, niejako uprzedzając spontaniczną mikcję, niemożliwą do zahamowania. Gdy leki parasympatykolityczne nie przynoszą efektów w przypadku pęcherza reflektorycznego, stosuje się blokadę alkoholową nerwów sromowych [7, 10, 11]. Inne jest postępowanie fizjoterapeutycznej reedukacji pęcherza neurogennego w przypadku atonii mięśnia wypieracza moczu. Patomechanizm zaburzeń związany jest z ostrym poprzecznym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, porażeniem wszystkich mięśni pęcherza i – co się z tym wiąże – zatrzymaniem moczu. Pęcherz jest rozciągnięty, o niskiej aktywności skurczowej. Podczas mikcji pacjent wspomaga tłocznię brzuszną naciskiem dłoni nadłonowo [7, 10, 11]. W tych przypadkach stosuje się stymulację bezpośrednią mechanoreceptorów w ścianie pęcherza za pomocą wprowadzonej przez cewnik elektrody i impulsu elektrycznego ze stymulatora. Dochodzi do generowania przez te receptory impulsów przekazywanych drogami wstępującymi do rdzenia kręgowego, a następnie do centralnego ośrodka mikcji w jądrze mostowym mózgu [8]. Jest to próba odtworzenia łuku odruchowego lub jego wzmocnienia. Elektrodę czynną wprowadza się poprzez cewnik do pęcherza, który w 1/3 objętości napełnia się roztworem soli fizjologicznej. Elektrodę dopęcherzową łączy się z biegunem czynnym, a elektrodę zamykającą obwód układa się na podbrzuszu. Stymuluje się asymetrycznym prądem TENS o częstotliwości 20–35 Hz przy czasie impulsu 6–8 s i przerwie 12–20 s. Czas jednego seansu to 15–20 min w cyklu 12–15 zabiegów [8]. Oprócz elektrostymulacji mikcję wspomagają i zapewniają jej skuteczność ćwiczenia mięśni tłoczni brzucha oraz mięśni dna miednicy małej, tzw. ćwiczenia Kegla, które powinny być włączone do pełnego programu kinezyterapii [6, 12–14]. Mięśnie dna miednicy wspomagają działanie odbytu, pochwy i cewki moczowej (rys. 4). Rys. 4. Obszar miednicy małej mający wpływ na funkcję kontrolno-wydalniczą   Gdy mięśnie są osłabione, ich działanie staje się mniej efektywne. Wynikiem tego może być mimowolne wyciekanie moczu z pęcherza w czasie wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej podczas wysiłku, ćwiczeń, a nawet śmiechu czy kaszlu [4, 8, 13]. Ćwiczenie mięśni dna miednicy, tzw. przepony miednicy, z wykorzystaniem techniki biofeedbacku (rys. 5) polega na kontrolowaniu nasilenia i czasu trwania skurczu, rozluźniania pęcherza moczowego przez pacjenta i terapeutę za pomocą specjalnej aparatury rejestrującej (elektromiografii) i umożliwiającej odbiór wzrokowy lub akustyczny obserwowanych zmian oraz uruchamianiu właściwej grupy mięśni [4, 5, 12, 14]. Konkluzja Inkontynencja, tj. nietrzymanie moczu, oraz nieprawidłowa mikcja, jest dolegliwością dotykającą szerokie rzesze populacji – od dzieci począwszy, poprzez osoby dorosłe, a na ludziach w podeszłym wieku kończąc. U tych ostatnich nietrzymanie moczu należy do tzw. zespołu geriatrycznego, pogłębia niepełnosprawność związaną z wiekiem, pogarsza jakość życia. W krajach wysoko rozwiniętych problem dotyczy ok. 10% populacji, wśród kobiet po 65. roku życia aż 45% cierpi z tego powodu, a samo nietrzymanie moczu jest obecnie najczęstszą przyczyną przyjęć do ośrodków opieki długoterminowej [5]. Pozostaje też aspekt ekonomiczny: w Polsce w 2011 r. szacunkowe koszty ponoszone z tytułu zachorowalności na nietrzymanie moczu wynosiły ponad 2 mld zł, z czego jedynie 10% tej sumy stanowią wydatki NFZ związane z refundacją diagnostyki, leczenia i zaopatrzenia w środki absorpcyjne. Dla porównania, w USA koszty leczenia, rehabilitacji i absencji zawodowej z tego samego powodu wyniosły ponad 14 mld dolarów [5, 15]. Przy wyborze metod leczenia nie może zabraknąć rehabilitacji, a co za tym idzie – nowoczesnych technik i metod reedukacji pęcherza moczowego. Zatem usprawnianie pęcherza neurogennego zależne jest od jego typu oraz terapii behawioralnej (wytworzenia świadomej kontroli i umiejętności modyfikacji mechanizmów kontrolujących mikcję poprzez trening pęcherza i biofeedback), fizykoterapii w skojarzeniu z farmakoterapią. Pozostaje też problem pielęgnacyjny – u osób, u których pełne wyleczenie jest niemożliwe lub akceptujących zaistniałą uciążliwość. Chemiczne działanie moczu, stałe zawilgocenie środowiska, przewlekłe drażnienie mechaniczne przez źle dopasowane środki pomocnicze prowadzą do uszkodzenia bariery immunologicznej skóry, co skutkuje wtórnymi nadkażeniami bakteryjnymi i grzybiczymi.  Indywidualne środki wchłaniające (pampersy, pieluchomajtki, podkłady) mają utrzymać suchość skóry, izolować od przykrego zapachu, umożliwiać higienę okolic intymnych i socjalną integrację [5, 15]. STANISŁAW KIJOWSKI Instytut Fizjoterapii Politechniki Opolskiej w Opolu BIBLIOGRAFIA: Chusid J. Struktura i funkcja w neurologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1973. Prusiński A. Podstawy neurologii klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1983. Zajda J. Pacjent z neurogenną dysfunkcją pęcherza. Przegląd Urologiczny 2012; 13 (1), s. 71. Matuszewski M. Nowoczesne metody leczenia nietrzymania moczu u mężczyzn. Przegląd Urologiczny 2013; 14 (1), s. 77. Ząbkowski T., Syryło T., Zieliński H. Nietrzymanie moczu. W: Niepełnosprawność i Zdrowie 2002; 1: 72–6. Augustyn G. Rola fizjoterapeuty w terapii nietrzymania moczu u kobiet. W: Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2013; 2, s. 52–6. Zieliński J. Neurogenne Blasnentleerungsstorungen. Zeitschrift für Urologie 1973; 66, s. 383. Namysł J. Pęcherz pełen kłopotów. J M Stefko, Poznań 2002. Mika T. Zasady elektrostymulacji mięśni gładkich. W: Fizykoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993; s. 144. Zieliński J. Pęcherz moczowy w uszkodzeniu poprzecznym rdzenia kręgowego. Skrypt Śląskiej Akademii Medycznej, Katowice 1972. Klecz K. Pęcherz neurogenny – podstawy postępowania rehabilitacyjnego. Annales Academiae Medicae Silesiensis, Katowice 1982; s. 21–7. Namysł J. Rehabilitacja mięśni i nerwów dna miednicy w praktyce. Przegląd Urologiczny 2003; 2, s. 103–6. Kwolek A., Rzuciło S., Zwolińska J. Leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2003; 3, s. 227–33. Strupińska E. Fizjoterapia w nietrzymaniu moczu – techniki i metodyka ćwiczeń. Przegląd Urologiczny 2007; 8, s. 46. Radziszewski P., Sarbak A., Szałkiewicz E. Wypływ NTM na koszty społeczno-ekonomiczne w Polsce. Raport przygotowany na zlecenie Word Federation of Incotinent Patients (WFIP) z czerwca 2012 roku.  

W wyniku uszkodzeń w obrębie tylnej części wzgórza, wyspy, torebki wewnętrznej oraz zakrętu zaśrodkowego może dojść do zaburzeń prawidłowego poczucia pionowej pozycji ciała w stosunku do pionu określonego przez siłę grawitacji. Jednym z możliwych następstw jest tzw. zespół odpychania.

Codzienna praktyka zawodowa fizjoterapeuty często rodzi pytanie, czy jego postępowanie nie zaszkodzi pacjentowi. Nierzadko zdarza się, że pozornie błahe objawy, na skutek błędnej interpretacji, mogą prowadzić do stanów zagrażających życiu.

Trening medyczny jest zestawem ćwiczeń stworzonych na podstawie dokładnych badań funkcjonalnych i manualnych. Podczas wywiadu i testów (wybieranych na podstawie hipotezy po zebraniu wywiadu) zbierane są ogromne ilości informacji, co powoduje, iż uwadze terapeuty mogą umknąć dość istotne szczegóły. 

W warstwie filozoficznej i metodologicznej osteopatia jest jedną z gałęzi medycyny naturalnej [1]. Odwołuje się do holistycznej, psychosomatycznej koncepcji ciała z jego własnościami autoregulacyjnymi, których deficyt jest w tej koncepcji podstawowym źródłem powstawania choroby. Fundator osteopatii, A.T. Still, zakładał u jej zarania, że osteopatia będzie odgrywała rolę trzeciej – alternatywnej – drogi w opiece zdrowotnej, poza farmakologią i chirurgią [2]. 

Obszar kręgosłupa lędźwiowego, miednicy i biodra trzeba traktować jako funkcjonalną całość. Badanie i terapia tego regionu mogą być wyzwaniem terapeutycznym. Fizjoterapeuta powinien odpowiedzieć sobie na kilka pytań, np.: Które struktury wywołują objawy? Jakie wzorce kliniczne mogą wskazywać na problem stawu biodrowego? Czy zauważa w wywiadzie czynniki mogące sprzyjać wystąpieniu patologii tego stawu?